Kommuner bør ha tverrfaglige team med kompetanse om demens som del av sitt tilbud til personer med demens og deres pårørende
Sterk anbefaling vil gjelde for de aller fleste pasienter i de aller fleste situasjoner. Uttrykk som brukes er "bør" og "anbefaler". Hvis anbefalingen er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å følge den, brukes uttrykkene "skal" og "må".
Kommuner bør ha egne eller interkommunale tverrfaglige team som del av sitt tilbud til personer med demens og deres pårørende. Teamene omtales ofte som hukommelsesteam/ demensteam. I noen kommuner er det ikke etablert fullstendige team, men én ressursperson med kompetanse om demens ivaretar de samme oppgavene.
Teamets funksjon bør være å bistå lege under demensutredning, å sikre at personer med demens og deres pårørende gis oppfølging etter diagnose, og å sikre ett fast kontaktpunkt i kommunen videre i sykdomsforløpet. Det er en fordel om teamet minst består av sykepleier og ergoterapeut med bred kompetanse om demens, og helst også lege.
For å sikre lovkravet om helhetlige og koordinerte tjenester og behovene til personer med demens og deres pårørende i kommuner som ikke har etablert tverrfaglige team eller lignende, etableres andre samarbeidsformer.
Det er hensiktsmessig at kommunen etablerer rutiner for samarbeid mellom teamet og fastleger, samt eventuelt med spesialisthelsetjenesten. En fast kontaktperson med kompetanse om demens har vist seg å være en nøkkelfaktor for å sikre god oppfølging for personer med demens og deres pårørende. Det er derfor hensiktsmessig at alle personer med demens får tilbud om en fast kontaktperson, som tilbyr oppfølging helt fra utredning/diagnostiseringstidspunkt og videre gjennom sykdomsforløpet til eventuell heldøgns omsorgstjeneste gis, eller til personen får oppnevnt en koordinator, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 7-2. Tips og råd om oppfølging i ulike faser av demensforløpet finnes også på veiviserdemens.no. Målsetningen er å legge til rette for selvstendig fungering og mestring slik at personer med demens kan bo i egen bolig så lenge det er hensiktsmessig.
Eksempler på oppgaver til hukommelses/demensteam
Ved utredning
Å bistå fastlegen, eventuelt spesialisthelsetjenesten, ved utredning ved mistanke om demenssykdom, primært ved å kartlegge funksjonsnivå (global, kognitiv, ADL og/eller atferdsmessige og psykologiske symptomer ved demens).
Å kartlegge behov for aktivitet og bistand
Å tilby råd og veiledning til personer som har mistanke om at de selv har demens
Å tilby råd og veiledning til pårørende som er bekymret for om en i familien kan ha demens
Ved oppfølging
Å bistå fastlegen i evaluering av sykdomsprogresjon
Å tilby tilpasset informasjon om demenssykdommen til personer med demens og deres pårørende
Å gi råd og veiledning slik at den som er syk kan mestre hverdagen bedre
Å tilby regelmessige hjemmebesøk i tillegg til kontakt ved behov
Å tilby informasjon om juridiske og økonomiske rettigheter
Å vurdere behov for hjelpemidler og gi råd om brannforebyggende tiltak, velferdsteknologi og praktisk tilrettelegging av bolig
Å tilby informasjon om aktuelle offentlige og frivillige tjenester og tilbud
Å tilby individuelle samtaler om demenssykdommen, aktuell behandling av demens og mestring av hverdagen
Å motivere personen med demens, og eventuelt deres pårørende, til å benytte de tilbud og tjenestene som tilbys
Å legge til rette for et formalisert samarbeid mellom team/ressursperson, leger og hjemmetjenesten
Det er en fordel om teamet har et hovedansvar for at personer med demens og deres pårørende får oppfølging i hjemmet etter diagnose, uavhengig om pasienten mottar hjemmetjenester eller ei.
I praksis er det de ansatte i hjemmetjenesten som møter hjemmeboende personer med demens i den daglige oppfølgingen/behandlingen. Derfor er det naturlig at teamet, i samarbeid med de hjemmebaserte tjenestene, tilstreber at personer med demens møter fast personale for å sikre stabilitet og kontinuitet. Gjennom samarbeidet legges det til rette for at tjenestene er forutsigbare.
Der personer med demens mottar tjenester fra flere enheter innen virksomheten, er det særlig viktig å ha et etablert samarbeid mellom disse. Det er hensiktsmessig med en navngitt kontaktperson, men det kan også etableres andre ordninger som gjør det enkelt for personer med demens/pårørende å oppnå kontakt med teamet.
Helsedirektoratet (2017). Kommuner bør ha tverrfaglige team med kompetanse om demens som del av sitt tilbud til personer med demens og deres pårørende [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (siste faglige endring 05. februar 2024, lest 20. desember 2024). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/demens/koordinator-og-tverrfaglige-team/kommuner-bor-ha-tverrfaglige-team-med-kompetanse-om-demens-som-del-av-sitt-tilbud-til-personer-med-demens-og-deres-parorende