11.4. Kontrollhyppighet og innhold

Veiledende opplegg for etterkontroller

Mammografi skal gjennomføres årlig med første kontroll innen 1 år fra diagnosetidspunkt og videre til totalt 10 års oppfølgingingstid. Mammografi rekvireres fra behandlende sykehus. Men konferer "Kvinner operert for brystkreft/DCIS" eller under for ytterligere spesifikasjon. Ved infiltrerende brystkreft anbefales kontroll på sykehus 1, 2 og 5 år etter diagnosetidspunkt (med individuell vurdering ved lavt stadium, snill biologi og høy alder). Det kan være grunnlag for å individualisere kontrollhyppigheten hos noen pasienter (f.eks. hos pasienter med betydelige bivirkninger av endokrin terapi, samt andre årsaker nevnt under). Årlig klinisk undersøkelse inngår som del av etterkontrollene ved infiltrerende brystkreft.

 Årlig livslang kontroll av thyreoideafunksjon anbefales hos pasienter som har gjennomført lokoregional strålebehandling (se nedenfor).

Begrunnelse for kontroller år 1, 2 og 5 på sykehuset:

1. Etter det første året (kirurgisk resultat, bivirkninger, compliance ved endokrin behandling)
2. Etter 2 år (oppfølging og eventuell justering av endokrin behandling, oppfølging av bivirkninger etter kjemoterapi, annet)
3. Etter fem år (seponering eller videreføring av endokrin behandling).

Noen pasienter vil ha plager/problemstillinger som kan trenge spesiell oppmerksomhet etter avsluttet behandling (fatigue, konsentrasjons-/hukommelsesproblemer, østrogenmangelsymptomer, seksuelle problemer, psykiske ettervirkninger, lymfødem, lokoregionale plager). Behandlende sykehus har et ansvar for å kvalitetssikre oppfølgningen av slike forhold. Det er viktig å sikre at oppfølgning av pasientene ved årskontrollene og ved recidiv/metastaser dokumenteres i Norsk Bryst Cancer Register (NBCR).

Individualisert kontrollopplegg

Generelt

Klinisk oppfølgning bør videre individualiseres på bakgrunn av diagnose, stadium, aktuell behandling, risiko for recidiv, alder og komorbiditet. Det er viktig å vurdere om det er økt kontrollbehov for pasienter som benytter endokrin behandling, avhengig av bivirkningsnivå, behandlingsplan og complianceutfordringer. Dersom det gis utvidet endokrin behandling (ut over 5 år), er det også grunnlag for kontroll ved sykehuset i forbindelse med avslutningen av denne behandling inkludert registrering i NBCR.

1. Alder

Ved høy alder og kort forventet levetid kan årlige mammografikontroller og kliniske kontroller utgå.

2. Pasienter under 40 år som har fått adjuvant systembehandling og pasienter med brystkreft i relasjon til svangerskap og amming kan ha behov for tettere oppfølgning

Det anbefales årlig kontroll hos sykehuslege minimum de 5 første årene, deretter individuelt tilpasset kontroll videre, men med sykehuslegekontroll i hvert fall ved år 10. Årlige kontroller som ikke gjennomføres hos sykehuslege, kan utføres hos fastlege.

Yngre pasienter har større sannsynlighet for å stoppe adjuvant anti-hormonell behandling underveis i anbefalt behandlingsperiode (Partridge, Wang, Winer, & Avorn, 2003). Pasienter yngre enn 40 år har 40% større sannsynlighet for å ikke ta anbefalt adjuvant anti-hormonell behandling sammenlignet med middelaldrende pasienter (Hershman et al., 2010). Lav utdanning, lite sosial støtte og manglende trygghet i beslutning om adjuvant anti-hormonell behandling er assosiert med lav compliance (Wassermann et al., 2019). Kommunikasjon med lege og samvalg har også betydning for om pasienter stopper adjuvant anti-hormonell behandling i løpet av behandlingsperioden (Cluze et al., 2012; Liu, Malin, Diamant, Thind, & Maly, 2013). Samlet understreker dette behovet for å identifisere slike hindre tidlig i behandlingen slik at det kan sørges for at pasienter får tilstrekkelig trygghet for beslutning om og oppfølging av adjuvant anti-hormonell behandling (Wassermann et al., 2019).

Se under vedrørende mammografikontroller.

3. DCIS

Det anbefales kontroll hos kirurg etter 1 og eventuelt 2 år for oppfølgning av det kirurgiske resultatet og eventuelt strålerelaterte problem.  Risiko for død av brystkreft øker 3 ganger etter en DCIS diagnose (Giannakeas, Sopik, & Narod, 2020).

Se under vedrørende mammografikontroller.

4. Lokalavanserte pasienter

Følges av onkologer og behandles på regionsykehus, individualisert opplegg.

5. Menn

Dersom mannen har genetisk disposisjon for brystkreft eller det er utført brystbevarende operasjon, anbefales mammografikontroller årlig i 10 år avhengig av almentilstand og alder. For mastektomerte menn uten genetisk disposisjon holder det med årlige kliniske kontroller, gjerne hos fastlege. Risiko for kontralateral brystkreft er liten. Det er få menn som får brystkreft og det er få studier som foreligger (Hassett et al., 2020; Yadav et al., 2022).

Utdypende opplysninger om kontrollinnhold

Mammografikontroll (etter gjennomført primærbehandling for Stadium I–III sykdom). De fleste residiv oppdages ved mammografi og ikke ved klinisk undersøkelse (Ashkanani et al., 2001).

• Det anbefales årlig mammografi i 10 år både etter brystbevarende kirurgi (BCT) og etter mastectomi (ablatio).
  • Kvinner som er i målgruppen for Mammografiprogrammet (50-69 år) kan møte på screeninginvitasjoner annet hvert år og bli henvist til klinisk mammografi årene i mellom.
• Etter 10 år uten påvisning av residiv skal alle over 50 år tilbys deltagelse i Mammografiprogrammet med mammografi hvert annet år, på lik linje med kvinner som ikke har hatt brystkreft. Merk at noen kvinner kan være 51- 53 år før de får sin første invitasjon til Mammografiprogrammet.
• For pasienter som 10 år etter brystkreftoperasjon ikke har nådd screeningalder, anbefales det at fastlege henviser til årlig mammografi inntil pasienten får sin første invitasjon til Mammografiprogrammet. Merk at noen kvinner kan være 51- 53 år før de får sin første invitasjon til Mammografiprogrammet.
• Ved høy alder ved diagnose gjøres det individuell vurdering om det er indisert med årlige mammografikontroller i 10 år, med spesielt fokus på komorbiditet, biologisk alder/forventet levetid.
• Pasienter operert med rekonstruksjon med eget vev eller protese etter mastektomi har ikke behov for radiologiske kontroller av det nye brystet.
• Det er ikke behov for radiologisk kontroll av brystvegg etter mastectomi.
• Ved kontroller av gravide/ammende bør det gjøres ultralyd i tillegg til mammografi

Gynekologisk undersøkelse i forbindelse med bruk av tamoxifen

Det er ikke er påvist økt risiko for endometrie­cancer ved bruk av tamoxifen hos premenopausale, kun hos postmenopausale. Endometrieovervåking har ikke vist nytteeffekt med tanke på å øke sjansen for tidlig påvisning av endometriecancer hos kvinner som tar tamoxifen (Tamoxifen and Uterine Cancer, 2014). Klinikere bør informere kvinner som tar tamoxifen om risikoen for endometrieproliferasjon, endometriehyperplasi og livmorkreft ved postmenopausal status. Rutinemessig gyneko­logisk undersøkelse med ultralyd er ikke nødvendig hos kvinner uten gynekologiske symptomer. Ved unormal vaginal blødning, blodig utflod (og lignende) bør pasienten henvises til gynekolog.

Laboratorie-/billeddiagnostiske undersøkelser

Det er ikke vist effekt av å ta blodprøver hos pasienter med upåfallende anamnese og normal klinisk undersøkelse. Rtg. thorax eller andre billeddiagnostiske tiltak er ikke rutine ved etterkontroll (Goldhirsch et al., 2005; Khatcheressian et al., 2006).

En god anamnese og en nøyaktig klinisk undersøkelse av de lokoregionale forhold betyr mest for påvisning av residiv/metastase ved etterkontrollene.

Ved mistanke om residiv/metastaser, vil supplerende undersøkelser være aktuelt. Det kliniske bildet vil avgjøre hvilke undersøkelser som gjennomføres.

Aktuelle undersøkelser er:

• Utvidet blodprøveprofil
  • Hematologiske prøver, kreatinin, s-Ca, albumin, leverprøver
  • Evt. tumormarkører (for eksempel MUC1 (CA 15-3), CEA).
• Skjelettundersøkelser
  • MR columna/bekken som et minimum (evt. også thoraxskjelett) For å lete etter multiplisitet ved for eksempel mistanke om skjelettmetastaser er MR av et begrenset skjelettområde av mindre verdi.
  • Skjelettscintigrafi
• Leverundersøkelser
  • Ultralyd lever eller
  • CT lever
• CT thorax
• CT thorax/abdomen/bekken
• PET/CT
• MR/CT caput/cerebri

Overvåking av thyreoideafunksjon

Pasienter som har fått kurativ strålebehandling mot nedre del av hals som ledd i behandling av Hodgkin’s lymfom og øre-nese-hals kreft, har økt risiko for senere å utvikle stoffskifteforstyr­relser (Alterio et al., 2007; Bookman & Longo, 1986; Hancock, Cox, & McDougall, 1991; Jereczek-Fossa et al., 2004). Hypothyreose er den vanligste thyreoideadysfunksjonen hos disse pasien­tene, og rammer 20–30 % av dem som har fått slik behandling (Jereczek-Fossa et al., 2004). Også kvinner som er behandlet for brystkreft, har høyere risiko for hypothyreose sammenliknet med den generelle befolkning (Falstie-Jensen et al., 2020; Joensuu & Viikari, 1986; Reinertsen et al., 2009). Strålebehandling mot supra- og infraclavikulære lymfeknuter kan være en medvirkende årsak til dette (Falstie-Jensen et al., 2020; Joensuu & Viikari, 1986; Reinertsen et al., 2009). Vi anbefaler derfor at alle kvinner som kommer til kurativ strålebehandling for brystkreft, tar fT4, TSH og anti-TPO før de starter strålebehand­lingen. (Personer med TPO antistoffer, har økt risiko for utvikling av autoimmun thyreoidea­sykdom – og da særlig hypothyreose. De bør derfor følges mht utvikling av dysfunksjon.)

Anbefalinger:
Som kontroll etter avsluttet lokoregional stråle-behandling anbefaler vi at fT4 og TSH tas årlig livet ut (evt. hyppigere ved avvik). I oppfølging av kvinner behandlet for bryst­kreft bør TSH og fT4 måles ved mistanke om hypothyreose – selv ved beskjeden symptomatologi.

Andre forhold

Noen kvinner vil bli inkludert i prospektive kliniske studier med ulike former for adjuvant behandling. Detaljer i etterkontrollopplegget for pasienter i slike studier vil eventuelt kunne være noe forskjellig fra det som er skissert ovenfor. Disse pasientene vil også vanligvis bli kontrollert ved de respektive kirurgiske (eller onkologiske) poliklinikker som har inkludert pasientene i studiene.