Risikoreduserende mastektomi (RRM) er primært et tilbud til kvinner med påvist høypenetrant genfeil. Med dagens kunnskap gjelder dette BRCA1, BRCA2, PALB2, TP53, PTEN, STK11 og CDH1 (tabell 17.1). Pasientene bør være godt informert om ulike alternativer for risikoreduserende kirurgi, nytteverdien av det enkelte tiltak og eventuelle komplikasjoner. I mange tilfeller vil det være behov for flere samtaler. Basert på type genfeil, alder, komorbiditet og evt. index cancer med prognostiske faktorer vil behandlingsanbefalingene variere. Det er derfor viktig at pasientene får informasjon av et team som har tilstrekkelig kompetanse. Endelig beslutning om kirurgisk intervensjon bør tas i et multidisiplinært samarbeid der pasient, genetiker, onkolog, brystkirurg og plastikk kirurg i varierende grad vil være involvert, basert på problemstillingen i det enkelte tilfellet. Brystkirurg med bred kjennskap til pasientgruppen bør utføre mastektomien. Nytteverdi av kirurgisk intervensjon, mulige komplikasjoner og potensielle psykiske og fysiske senfølger må diskuteres grundig med pasienten før operasjonen.
Kompliserende faktorer som pasienten selv kan ha en innflytelse på (f.eks. røyking) bør om mulig være optimalisert for å redusere risiko for komplikasjoner. Relative kontraindikasjoner og mulige kompliserende faktorer må tas med som en del av den individuelle vurderingen. Erkjent noe høyere risiko, som f.eks. BMI > 30, er ikke en absolutt kontraindikasjon mot rekonstruksjon, men pasienten skal være grundig informert på forhånd. Videre vil disse faktorene kunne medføre at pasienten ikke er aktuell for alle typer inngrep grunnet økt risiko for komplikasjoner. Medikamentell risikoreduserende behandling kan i noen tilfeller diskuteres der kirurgi ikke er aktuelt (se kapittel Onkologisk behandling av arvelig brystkreft).
Rekonstruksjonsmulighetene inkluderer rekonstruksjon med implantat og mer omfattende autologe rekonstruksjoner. Valg av operasjonsmetode må ta hensyn til pasientens eget ønske, kroppsbygning, komorbiditet og evt. risikofaktorer for komplikasjoner. Det er ikke mulig å oppnå 100 % risikoreduksjon. Hudbesparende mastektomi med eller uten bevaring av nippelareolakomplekset etterlater mer kjertelvev enn total mastektomi, men gir et bedre kosmetisk resultat og anses å gi tilstrekkelig risikoreduksjon selv om langtidsresultater ikke foreligger (Peled et al., 2014; Yao et al., 2015).
Risikoreduserende mastektomi hos genfeilbærere uten brystkreft i sykehistorien
For friske kvinner med påvist BRCA genfeil reduseres risikoen for brystkreft ved RRM betydelig (Carbine et al. 2018; Xiao et al 2016; (Domchek et al., 2010; Hartmann et al., 2001). I en stor, prospektiv, internasjonal multisenterstudie som inkluderte over 2400 pasienter med kjent BRCA genfeil utviklet ingen pasienter brystkreft etter mastektomi (0 av 247) mens 98 av 1372 i gruppen som ikke hadde utført inngrepet fikk brystkreft (Ludwig et al., 2016). For pasienter med andre høypenetrante genfeil (tabell 17.1) savnes datagrunnlag, men det er sannsynlig at de også vil ha en risikoreduksjon og bør vurderes mtp RRM.
Tidspunkt for RRM bør diskuteres grundig med den enkelte kvinne.
Flere studier har kartlagt effekten av RRM hos bærere av BRCA-genfeil. Det er viktig å skille mellom redusert risiko for utvikling av brystkreft og en eventuell overlevelsesgevinst. Svært få får brystkreft før 30 års alder, og nytten av RRM er sannsynligvis høyest når det gjøres i alderen 30 – 55 år (Giannakeas et al., 2018; Kurian et al., 2010; Sessa et al., 2023). Med økende alder er indikasjonen for RRM mer relativ fordi nytten er mer usikker.
Unntaksvis kan det også være aktuelt med RRM hos kvinner med svært høy familiær belasting uten kjent genfeil, men det finnes ikke datagrunnlag for at dette gir noen overlevelsesgevinst.
Det er ingen holdepunkt for at sentinel node diagnostikk er nødvendig (Nagaraja et al., 2016).
Det er ikke indikasjon for radiologiske eller kliniske kontroller av friske pasienter operert med RRM.
Risikoreduserende mastektomi hos BRCA genfeilbærere med brystkreft i sykehistorien
Anbefaling om kirurgi hos BRCA1/2 pasienter med brystkreft er kompleks og kirurgisk strategi bør ta hensyn til behandling av aktuell kreftsykdom, prognose, alder og eventuell komorbiditet.
BRCA genfeilbærere har økt risiko for så vel ipsilateral som kontralateral brystkreft (Trainer et al., 2010).
Pasienter som har fått eller er under behandling for ovarialkreft kan i noen tilfeller være aktuell for RRM. Dette må vurderes individuelt basert på alder, sykdomsstadium og prognose (Oliveira et al., 2023).
Primær kirurgisk behandling
Prospektive, randomiserte studier som sammenligner brystbevarende kirurgi (BCT) med mastektomi hos kvinner med BRCA-genfeil vil mest sannsynlig aldri gjennomføres. En metaanalyse som inkluderer data fra 23 observasjonsstudier, inkluderer 3807 pasienter fra BRCA-positive familier, viser i overkant fire ganger forhøyet risiko for lokoregionale tilbakefall etter brystbevarende kirurgi når en sammenligner med mastektomi (HR = 4.54; 95 % CI = 2,77–7,42). Det er ingen signifikant forskjell i brystkreftspesifikk eller total dødelighet mellom de to gruppene (Davey et al 2021). På generelt grunnlag anbefales ikke BCT hos kvinner med BRCA-genfeil. BCT kan likevel vurderes der økt risiko for ipsilateralt residiv eller kontralateral cancer ikke vil ha prognostisk betydning eller kvinnen selv ønsker det etter grundig informasjon om den økte risikoen. Ved ukjent mutasjonsstatus vil BCT kunne være et godt alternativ i påvente av resultatet av gentest. Senere komplementerende kirurgi kan da gjøres tilpasset den adjuvante behandlingen.
Kontralateral profylaktisk mastektomi (CPM)
Hos pasienter uten påvist genfeil er den kumulative risikoen for kontralateral brystkreft omkring 0,5–0,7 % per år % med en livstidsrisiko på omkring 14 % (Kuchenbaecker et al., 2017; Nichols et al., 2011; Rubino et al., 2010). Kvinner med BRCA-genfeil har økt risiko for kontralateral brystkreft (Metcalfe et al., 2014; Metcalfe et al., 2004; Molina-Montes et al., 2014; Morra et al., 2023; Yadav et al., 2023). I en prospektiv studie ble den kumulative insidensen 20 år etter index cancer funnet å være 41 % hos kvinner med BRCA1-genfeil og 26 % hos kvinner med BRCA2- genfeil (Kuchenbaecker et al., 2017. Risiko for kontralateral brystkreft avtar med økende alder. Gevinsten av CPM er mest sannsynlig høyere jo yngre pasientene er, men det er usikkert om inngrepet gir en gevinst på overlevelse (Carbine et al 2018). Den økte risikoen for ny sykdom kan være argument for CPM. Bilateral mastektomi bør tilbys ved påvist høypenetrant genfeil, men alder og prognostiske faktorer ved index cancer bør være med i behandlingsanbefalingen.
Risikoreduserende bilateral salpingo-ooforektomi
Kvinner med genfeil i BRCA1 eller BRCA2 har økt risiko for epitelial eggstokkreft, oftest av høygradig serøs type (Kuchenbaecker et al., 2017). Friske kvinner med påvist genfeil i BRCA1 eller BRCA2 anbefales risikoreduserende salpingo-ooforektomi, se Nasjonalt handlingsprogram for gynekologisk kreft (Sessa et al., 2023). Hormonsubstitusjon etter inngrepet skal gis til alle kvinner som ikke har hatt brystkreft, fram til alder for naturlig menopause (Nasjonalt handlingsprogram for gynekologisk kreft) (Sessa et al., 2023). Risikoreduserende salpingo-ooforektomi har også vist effekt på overlevelse hos kvinner med gjennomgått brystkreft (Finch et al., 2014; Metcalfe et al., 2015), men i slike tilfeller bør det som vanlig tas hensyn til behandling av aktuell kreftsykdom, prognose, alder og eventuell komorbiditet.
Genfeil i RAD51C eller RAD51D er forbundet med moderat økt risiko for brystkreft og eggstokkreft (Yang et al., 2020b). Kvinner med genfeil i disse genene bør få tilbud om risikoreduserende bilateral salpingooforektomi ved 45-50 års alder (Sessa et al., 2023).