10.2. Oppfølging av ikke-muskelinfiltrerende blærekreft

Målsettingen med kontroll av ikke-muskelinfiltrerende blærekreft er å oppdage rekurrens av ny ikke-muskelinfiltrerende svulst eller oppdage progresjon til muskelinfiltrerende svulst. Tilbakefall som lavgradig Ta-svulst setter ikke pasienten i noen umiddelbar fare, mens forsin­ket påvisning og behandling av et tilbakefall med progresjon kan redusere leveutsiktene. Tilbakefall som T1HG bør i praksis vurderes som potensielt livstruende sykdom på linje med muskelinfiltrerende svulst. Med støtte fra EORTC-tabellene vil man kunne risikoklassifisere sykdommen for å se om den enkelte pasienten hovedsakelig er risikoutsatt for residiv eller for progresjon.

Cystoskopi

Cystoskopi er gullstandard i oppfølging etter TURB. Ufullstendig reseksjon, implantasjon av kreftceller i forløpet av TURB eller en svulstbiologi som gir raskt residiv av svulsten, er bakgrun­nen for residiv av Ta/T1 blærekreft 3 måneder etter TURB. Resultatet av cystoskopi på dette tidspunkt er en viktig prognostisk faktor for senere residiv og for progresjon (Holmang et al., 2002; Mariappan et al., 2005; Solsona et al., 2000; Sylvester et al., 2006) (evidensgrad B). Derfor anbefales cystoskopikontroll 3 måneder etter TURB for alle pasienter med ikke-muskelinfiltrerende blærekreft.

Det mangler randomiserte studier som indikerer trygge intervaller mellom påfølgende cystos­kopikontroller. Anbefalinger (tabell 7) er derfor basert på retrospektiv erfaring (evidensgrad D). I alle studier er antallet tilbakefall størst i de første 2 år av oppfølgingen. Deretter blir antall cystoskopier med positive funn stadig færre.

Ved lav-risiko svulster uten tilbakefall etter 3 måneder kan neste cystoskopi vente i 9 måneder og deretter utføres årlig i til sammen 5–10 år pga. den svært lave risiko for tilbakefall for disse svulstene. Ved residiv vil >95 % av svulstene ha samme histologi som primærtumor og forsin­ket oppdagelse av et slikt residiv vil normalt ikke være noen risiko for pasienten (Borhan et al., 2003; Fujii et al., 2003; Gofrit et al., 2006; Holmang et al., 2001; Leblanc et al., 1999; Oge et al., 2000; Soloway et al., 2003; Zieger et al., 2000) (evidensgrad B).

I høy-risikogruppen, som utgjør ca. 15 % av pasientene, er cystoskopi hver 3. måned de første 2 år et anbefalt opplegg. Deretter gjøres cystoskopi hver 4. måned i det 3. året, hver 6. måned de neste to årene (til 5 år) og deretter årlig. (Cancer i urinblåsa, njurbäcken, urin-ledare och urinrör: nationellt vårdprogram, 2015)

Oppfølgingen av svulster med intermediær risiko ligger noe imellom de to øvrige risikogrupper.

Ved påvist tilbakefall vil de aller fleste pasientene gjennomgå ny TURB. Ved små og få residivsvulster hos pasienter med tidligere bare lavgradige svulster kan poliklinisk koagulering (laser eller elektro) vurderes. Fortrinnsvis bør svulstene samtidig biopseres (Se kap 7.1 TURB - Poliklinisk behandling). For å redusere antall TURB/tumorkoaguleringer  hos den samme pasientgruppen er det i utvalgte tilfelle funnet forsvarlig å utsette bestemmelse av tumordestruksjon til neste cystoskopikontroll (surveillance) (Pruthi et al., 2008).

Ved usikre funn kan mellomliggende kontroller utføres.

Ved residiv begynner oppfølgingen med cystoskopi etter 3 mnd. og deretter som intermediær- eller høy-risiko.

Ved høy-risiko svulster bør cystoskopi suppleres med cytologi

Kommersielt tilgjengelige urintester har ikke vist seg å kunne erstatte cystoskopi

Varighet av oppfølging NMIBC

Ved intermediær- eller høy-risiko svulst opptrer tilbakefall selv etter 10–12 års oppfølging. Pasienter med residiv i løpet av de 4 første årene etter TURB, vil kunne residivere livet ut.

De fleste eksperter mener det er rimelig å avslutte kontroll av lav-risiko svulster, som ikke har residivert i løpet av 5 år (Borhan et al., 2003; Fujii et al., 2003; Gofrit et al., 2006; Holmang et al., 2001; Leblanc et al., 1999; Oge et al., 2000; Soloway et al., 2003; Zieger et al., 2000) (evidensgrad B), evt. kan pasienten følges av fastlegen med cytologi og kontroll av hematuri. Ved alle de andre svulster anbefales oppfølging livet ut. Forhold som høy alder, dårlig allmenntilstand, komorbiditet og psykososiale forhold kan i praksis gjøre det nødvendig med et mer individuelt tilpasset oppfølgingsopplegg etter at de første kontrollene har indikert svulstens biologi.

Oppfølging av de øvre urinveier

Utvikling av urotelial svulst i de øvre urinveier under oppfølging av pasienter med ikke-muskelinvasiv blærekreft er generelt svært sjelden (2–4 %), og billeddiagnostikk skal derfor ikke rutinemessig utføres (Herr et al., 1996). Høyest frekvens (ca. 10 % etter 7 år) kan forventes ved høyrisiko­svulster (T1HG og CIS), og kontrastforsterket CT hvert annet år anbefales hos disse pasientene (Choe et al., 2017; Hurle et al., 1999). Indikasjon for billeddiagnostikk av de øvre urinveier under oppfølgingen vil derfor være risikobasert, og følgende praktiske retningslinjer for indikasjon kan anbefales:

• Primær CIS
• Svulst i ureterostium
• Høyrisikosvulster (høygradig maligne), som residiverer hyppig
• Positiv cytologi – negativ cystoskopi
• Makroskopisk hematuri med negativ cystoskopi
• I forløpet av BCG-behandling, første gang ca. 1 år etter behandlingsstart, spesielt for å se etter utvikling av distal ureterstriktur

Anbefalinger for oppfølging av Ta-T1 blærekreft:

• Første cystoskopikontroll skal gjøres 3 måneder etter TUR hos alle, uavhengig av risikogruppe.
• Ved negativ 3 måneders kontroll cystoskoperes pasienter med lav risiko for residiv og progresjon ved måned 12 etter TURB og kontrolleres deretter årlig med cystoskopi i min. 5 år.
• Pasienter med intermediær risiko cystoskoperes etter den initiale 3 måneders kontroll hver 6. måned i 2 år og deretter årlig i minst 10 år.
• Ved høy risiko for residiv og progresjon, men uten svulst ved 3 måneders kontrollen, cystoskoperes med følgende intervaller: hver 3. måned i 2 år, hver 6. måned til 5 år og deretter årlig livet ut.
• Billeddiagnostikk av øvre urinveier med kontrastforsterket CT hos pasienter med høyrisiko bør vurderes utført hvert 2. år.