10.4. Kontroll etter radikal kirurgi

Kontroll etter cystektomi er rettet både mot oppfølging av kreftsykdommen og mot sikring av en velfungerende urinavledning over tid. Pasienter som lever lenger enn 36 måneder uten residiv etter cystektomi, har forholdsvis lav risiko for senere tilbakefall av kreftsykdommen. Den potensielle nytten av regelmessig oppfølging med tanke på kreftsykdommen er størst i de første 24 måneder etter cystektomi. Til tross for systematisk oppfølging vil >50 % av tilbake­fallene oppdages på bakgrunn av symptomer og ikke av selve oppfølgingen.

På lang sikt er det kontroll av urinsystemet som blir det viktigste. Viktige forhold relatert til urinsystemet vil være:

• Hydronefrose (ureterstriktur/sykdomsresidiv i ureter eller retroperitonealt)
• Steindannelse i øvre urinveier
• Steindannelse i kutant kontinent reservoar
• Funksjonelle problemer (eks: stomiproblemer, inkontinens, retensjon)
• Metabolske forstyrrelser.
• Nyrefunksjon

Oppfølgingsprotokoll

Intervaller:

• 6 uker postoperativt med fokus på urinveissystemet og evt. kliniske problemer hos pasienten.
• Hovedregel: Hver 6. måned etter operasjonen i 5 år.
• 3 mnd. postoperativt vurderes hos pasienter med særlige ugunstige faktorer mhp sykdomstilbakefall (eks. ≥pT3b, ufrie marginer, pN+) og hos pas. med hydronefrose ved 6‑ukers kontroll.
• Etter 5 år kan oppfølging foretas av fastlege i samsvar med veiledning av et poliklinisk avslutningsnotat med konkrete råd til fastlegen om oppfølgingen. Pasienter med de mer avanserte urinavledninger vil likevel ofte fortsette oppfølging hos spesialist også etter 5 år.

Spesifikke undersøkelser

Blodprøver:

• Hgb, Na, K, Kreatinin, GFR, ALP, venøs syre-base-bestemmelse (base excess), Vit. B12 (etter 2 år og deretter en gang årlig) og PSA hos pasienter med samtidig prostatakreft.

Urinprøver:

• Bakteriologisk undersøkelse ved blæresubstitutt.
• Urincytologi fra pasienter med særlig risiko for senere svulster i øvre urinveier (for eksempel ved utbredt CIS, positivt frysesnitt fra ureteres).

Radiologiske undersøkelser:

• Isotoprenografi etter 6 uker som utgangspunkt for senere vurdering av øvre urinveiers funksjon og arkitektur. Hydronefroseutvikling overvåkes senere med CT/ultralyd.
• CT thorax lavdose og kontrastforsterket CT urografi/ gjøres som hovedregel halvårlig i 2 år, deretter årlig frem til 5 år.
• Symptomer som hematuri, klinisk UVI, flankesmerter vil uansett indisere CT, evt mellom de planlagte intervallene.

Skopi av gjenværende urethra og av blæresubstitutt, evt. supplert med «vaskecytologi» gjøres på klinisk indikasjon (hematuri, blod fra urethra, blæretømningsproblemer og slimretensjon) og hos pasienter med utbredt CIS, som har størst risiko for å få senere urethratumor. Skopi bør hos slike risikopasienter som et minimum utføres årlig de første 3 årene. Ved ortotopt blæresubstitutt måles resturin, og urinen sjekkes for infeksjon.

Veiledende standardoppfølging er vist i tabell 8.

Kontroll etter 3 måneder:

• (x): Hos risikopasienter (se tekst)
• x: Hos sykepleier/uroterapeut

Kontrollopplegget hos fastlegen (etter 5 år):

• Fem år etter radikalkirurgi vil de fleste pasientene, som har gjennomgått radikalkirurgi kunne fortsette kontrollene hos fastlegen. De fleste vil da ha en uretero-entero-kutan stomi. Etter dette tidspunktet er risiko for tilbakefall av selve blærekreftsykdommen betydelig redusert, men risiko for svulster i gjenværende øvre urinveier består i noen grad. Det viktigste i denne perioden blir likevel å fange opp problemer knyttet til urinavledningen.

Punktvis oppsummering relatert til fastlegens oppgaver:

• Kontroll 1-2 ganger årlig
• Årlig fornyelse av resept på stomiutstyr
• Henvisning til stomisykepleier ved praktiske problemer med stomien/stomiutstyret
• Urincytologi
• Minimum følgende blodpøver: kreatinin, venøs syre-basestatus, vit B12 og PSA hos pasienter med påvist cancer prostata i operasjonspreparatet.
• CT gjøres på indikasjon (generell mistanke om tilbakefall av sykdom, flankesmerter, stigende kreatinin, blodig urin, febril urinveisinfeksjon)

Hvis noen av de ovennevnte problemer mistenkes/påvises, skal pasienten henvises urologisk avdeling. Ved andre mer spesifikke problemer, som kan være knyttet til mer avanserte urinavledninger, skal pasienten også henvises urologisk avdeling.

Det skal også understrekes at pasienter med uretero-entero-kutan stomi ofte har bakteriuri. Dette skal ikke behandles med mindre pasienten har symptomer (feber, generell sykdomsfølelse, svært illeluktende urin).

Anbefalinger:

• Kontroll etter cystektomi er rettet både mot oppfølging av kreftsykdommen og mot sikring av en velfungerende urinavledning.
• Isotoprenografi anbefales som kontroll av avløpsforhold etter 6–12 uker. (Evidensgrad D)
• Bruk av CT thorax (lavdose) og kontrastforsterket CT urinveier må inngå i kontrollopplegget for å avdekke avløpsforhold, metakron tumor og metastaser de første 5 år.
• Pasienter som tilbakeføres for oppfølging hos fastlege skal medfølge en beskrivelse av undersøkelser og områder som skal observeres.
• Pasienter som utvikler nyresvikt, makroskopisk hematuri, residiverende urinveisinfeksjoner eller symptomer suspekt på tilbakefall av sykdom bør vurderes for henvisning til urolog.