Ved TURB-prosedyren skal følgende momenter vektlegges
Ved bimanuell palpasjon undersøkes det om en blæretumor er palpabel og om denne i så fall er bevegelig eller fiksert i forhold til bekkenveggen og videre om det er infiltrasjon i vagina, prostata eller rektum (Fossa et al., 1991; Wijkstrom et al., 1998). Bimanuell palpasjon kan gjøres både før og etter TURB. Palpabel svulst etter reseksjon øker sannsynligheten for at muskelinfiltrerende svulst foreligger (≥T2). Palpasjon gjøres ved mistanke om MIBC, men ved opplagt NMIBC er det ikke nødvendig. Palpasjon kan erstattes med MR av blæren. Reseksjonen skal utføres slik at svulstvevet bevares best mulig for histologisk undersøkelse og slik at svulstens horisontale utbredelse og dybdevekst i relasjon til blærens vegglag kan bedømmes. Varmeskade av representative svulstområder bør unngås ved å ta store nok biter. Bipolar strøm og minimalisert strømstyrke (unngå bruk av ”blandingsstrøm”) gir sannsynligvis mindre varmeskade på resektat (Hurle et al., 2016; Kramer et al., 2017; Teoh et al., 2017; Venkatramani et al., 2014). Overfladiske svulster (>2-3cm) kan reseseres i ett stykke med noe underliggende blærevegg - «En Bloc» (Yanagisawa et al., 2022). Ved større overfladiske og ved klinisk infiltrerende svulst reseseres den eksofytiske svulsten og den underliggende blæreveggen hver for seg. Disse sendes som separate prøver til histologisk undersøkelse. Ved slike svulster bør også vevet rundt kanten av reseksjonstomten reseseres og sendes som eget preparat. Har pasienten større mengder papillomatøst tumorvev, kan man vurdere å operere pasienten i to omganger, gitt at det ikke er indikasjon for radikal operasjon. Ved reseksjon på sidevegg og lateralt for ureterostiene er det risiko for stimulering av nervus obturatorius. Mht risiko for blæreperforasjon er forskjellen på mono- og bipolar strøm mer kontroversielt (Sugihara et al., 2014; Venkatramani et al., 2014). Også bipolart reseksjonsutstyr kan utløse obtoratorius spasme med risiko for blæreperforasjon.
Svulstene skal beskrives med antall, størrelse og lokalisasjon samt om de er solide eller papillomatøse, bredbasede eller stilkete, samt om de er ulcererende eller nekrotisk. Størrelse kan måles med bredden av reseksjonsslyngen. Den øvrige slimhinnen i blæren og urethra bør også beskrives. Man bør være særlig oppmerksom på svulster og annen slimhinnepatologi på blærens framveg innenfor blærehalsnivå. Disse kan være vanskelige å visualisere, spesielt hvis pasienten har en stor intravesikalt voksende prostata. En begrenset reseksjon av prostata i området kan da være nødvendig, selv om en fullstendig reseksjon av prostata (TURP) generelt frarådes samtidig med TURB. Det foreligger begrensede data mht samtidig TURB av svulster som påvises tilfeldig ved TURP. Disse sparsomme data viser ikke økt forekomst av rekurrens i blærehals eller prostatakavitet. Det synes derfor rimelig å fjerne små papillære svulster uten uttalt multiplisitet samtidig med TURP (Picozzi et al., 2012; Tsivian et al., 2003).
Biopsier i tillegg til svulstreseksjonen skal tas av visuelt suspekte slimhinneområder. Biopsi av pars prostatica urethrae helt ned til på hver side av colliculus (kl. 5 og 7), fortrinnsvis tatt med reseksjonsslynge, er indisert ved mistanke om CIS og ved klinisk infiltrerende svulst i blærehalsnivå (Matzkin et al., 1991; Mungan et al., 2005) (evidensgrad C). Slik biopsi ned til colliculusnivå skal prinsipielt også tas hvis cystektomi med ortotopt blæresubstitutt kan tenkes å bli den videre behandling, uansett hvor selve svulsten i blæren er beliggende. Tilfeldige blærebiopsier hos pasienter med solitære papillomatøse svulster er kontraindisert fordi det ikke gir noen tilleggsinformasjon, men også fordi biopsilesjoner av mucosa kan være lokalisasjon for implantasjon av celler fra selve svulsten.
For post-TURB intravesikal kjemoterapi, se kap. 7.2.
Preanalytisk håndtering av blærebiopsier og TURB-preparat
Preparatene bør legges i fikseringsvæske så raskt som mulig for å unngå tørkeartefakter. Dette er spesielt viktig for små eller tynne vevsbiter (Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av kreft i tykktarm og endetarm, 2017). Mengde vev/fikseringsvæske bør være minst 1:10. Preparater til frysesnittundersøkelse skal ikke legges i fikseringsvæske. Man bør tilstrebe så lav grad av traumatisering av preparatene som mulig, f.eks. med tanke på varmeskade ved bruk av strøm ved TURB. Prøveglass og remisse må merkes med fullstendig pasient-ID og gode kliniske opplysninger.
Poliklinisk behandling
Hos pasienter med tidligere små lavgradige Ta-svulster er det forsvarlig å foreta poliklinisk elektro- eller laserkoagulasjon av små rekurrente svulster fremfor innleggelse med TURB (Herr et al., 2007). Det bør tas en enkel biopsi før koagulasjon for å dokumentere tilbakefallet da dette har konsekvens for videre oppfølging.
Anbefalinger:
- TURB er primærprosedyre ved alle blæresvulster. Samtidig bimanuell palpasjon bør gjennomføres ved mistenkt muskelinfiltrerende svulst (kan erstattes med MR).
- Små svulster reseseres i ett stykke med noe underliggende blæreveggsmuskulatur.
- Store overfladiske og alle åpenbart muskelinfiltrerende svulster reseseres fraksjonert (inkludert blærevegg) og med tilsvarende fraksjonert biopsiforsendelse.
- Biopsi gjøres av unormalt utseende blæreslimhinne, og av posteriore urethra ved svulst eller mistanke om CIS i blærehals.
- Ved usikre cystoskopifunn bør poliklinisk biopsering vurderes.
- Poliklinisk koagulering av små lavgradige residiver kan redusere antall TURB.