Bakgrunn
Legemiddelassistert rehabilitering (LAR) er et landsdekkende tilbud til personer med opioidavhengighet. Helsedirektoratet er kjent med at det er ulikt hvordan gjeldende anbefalinger praktiseres, samt at det er misnøye hos en del pasienter i LAR om behandlingen de tilbys.
Siden nasjonale faglige retningslinje for legemiddelassistert rehabilitering ved opioidavhengighet ble publisert i 2010 er det tilkommet betydelig mer brukererfaring, klinisk erfaring og forskning. Det er behov for å oppdatere nasjonale faglige anbefalinger slik at substitusjonsbehandling i LAR gis i samsvar med oppdatert kunnskapsgrunnlag.
LAR har en sentral plass i nasjonale strategier som nasjonal overdosestrategi 2019-2022 og nasjonal strategi mot virushepatitter (2018-2023) og er omtalt i gjeldende regjeringsplattform. Pasienter i LAR er i målgruppen for satsningen på utviklingen av helsefellesskap.
Mandat
Mandatet var å utarbeide og revidere nasjonal faglig retningslinje om behandling ved opioidavhengighet, inkludert anbefalinger om substitusjonsbehandling i legemiddelassistert rehabilitering (LAR), tverrfaglig spesialisert behandling uten bruk av substitusjonslegemidler og bruk av opioidantagonister (naltreksone).
Naltrekson depotinjeksjon er ikke godkjent av systemet for Nye metoder for behandling ved opioidavhengighet i Norge. Legemiddelet er derfor ikke omtalt i retningslinjen.
Målgruppe
Tjenesteytere og ledere innenfor spesialisthelsetjenesten og kommunenes helse- og omsorgstjenester som har ansvar for behandling og oppfølging av pasienter med opioidavhengighet.
Pasientmålgruppen er primært pasienter som er blitt opioidavhengige etter bruk av opioider som rusmiddel. Anbefalingene kan også være nyttige for personer som har utviklet opioidavhengighet gjennom smertebehandling.
Hva betyr sterke og svake anbefalinger?
Retningslinjen består av anbefalinger som er merket om de er sterke eller svake, i tillegg til at man kan lese styrken på anbefalingene ut fra ordlyden i anbefalingsteksten.
Sterk anbefaling: I en sterk anbefaling veier fordelene ved å etterleve anbefalingen klart opp for ulempene. Pasienter og helse- og omsorgspersonell vil, i de fleste situasjoner, mene at det er riktig å etterleve anbefalingen. Ved sterke anbefalinger for et tiltak brukes begrepene «… bør» og «det anbefales».
Svak anbefaling: I en svak anbefaling er det mer uklart om fordelene veier opp for ulempene. Ulike valg kan være riktig for ulike pasienter, og helse- og omsorgspersonell må hjelpe til med å vurdere hva som er riktig i den enkelte situasjon. Ved svake anbefalinger for en intervensjon brukes begrepene «… kan» og «det foreslås».
Normering
Helsedirektoratet skal utvikle, formidle og vedlikeholde nasjonale faglige retningslinjer og veiledere som understøtter de mål som er satt for helse- og omsorgstjenesten.
Retningslinjer og veiledere skal baseres på kunnskap om god praksis og skal bidra til kontinuerlig forbedring av virksomhet og tjenester jf. spesialisthelsetjenesteloven § 7-3 og helse- og omsorgstjenesteloven § 12-5.
Nasjonale faglige retningslinjer, anerkjent fagkunnskap og allmenngyldige samfunnsetiske normer inngår som aksepterte grunnlag for vurdering av hva som er faglig forsvarlig.
Anbefalinger gitt i nasjonale faglige retningslinjer er ikke rettslig bindende, men er faglig normerende for valg man anser fremmer kvalitet, god praksis og likhet i tjenestene på utgivelsestidspunktet. I situasjoner der helsepersonell velger løsninger som i vesentlig grad avviker fra gitte anbefalinger skal dette dokumenteres (jf. journalforskriften § 6, bokstav g. (lovdata.no)). En bør være forberedt på å begrunne sine valg i eventuelle klagesaker eller ved tilsyn.
Tilgrensende publikasjoner
Nasjonal faglig retningslinje for behandling ved opioidavhengighet besvarer utvalgte problemstillinger og er ikke uttømmende for fagområdet. Andre relevante publikasjoner er blant annet:
- Nasjonal faglig retningslinje for behandling og rehabilitering ved rusmiddelproblemer og avhengighet
- Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse - ROP-lidelser
- Nasjonal faglig retningslinje for gravide i LAR og oppfølging av familiene frem til barnet når skolealder
- Nasjonal faglig retningslinje for avrusning fra rusmidler og vanedannende legemidler
- Nasjonal veileder. Sammen om mestring - lokalt psykisk helsearbeid og rusarbeid for voksne
- Nasjonal veileder for rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator
- Rusbehandling (TSB) - Helsedirektoratet
Utfordringer i utarbeidelse av retningslinjen
Det finnes lite forskning på:
- behandling uten bruk av substitusjonslegemidler ved opioidavhengighet
- langtidsvirkende morfin og levometadon som substitusjonslegemidler, sammenliknet med forskning på metadon og buprenorfin
- bruk av spyttprøver, sammenliknet med bruk av urinprøver
Kunnskapsbasert tilnærming
En nasjonal faglig retningslinje skal ha en kunnskapsbasert tilnærming. Det innebærer at forskning, klinisk erfaring og brukererfaring vurderes samlet opp mot ønskede og uønskede konsekvenser av foreslåtte tiltak. På områder der det er funnet mindre forskningsbasert kunnskap og/eller overføringsverdien fra internasjonal til norsk helsetjeneste er lav, blir klinisk kunnskap og brukerkunnskap tillagt større vekt.
Det er bestilt følgende kunnskapsoppsummeringer fra Folkehelseinstituttet (FHI):
- Hov L, Mosdøl A, Ding Y, Strømme H, Vist GE. Bruk av biologiske tester i oppfølgingen av personer som mottar legemiddelassistert rehabilitering for opioidavhengighet: en systematisk oversikt, Folkehelseinstituttet. Forskningsoversikt September 2016. ISBN (elektronisk): 978-82-8082-767-8.https://www.fhi.no/publ/2016/bruk-av-biologiske-tester-i-oppfolgingen-av-personer-som-mottar-legemiddela/
- Hov L, Mosdøl A, Strømme H, Vist G. Ikke-overvåket inntak av legemidler for personer i legemiddelassistert rehabilitering, Folkehelseinstituttet. Forskningsoversikt September 2016. ISBN (elektronisk): 978-82-8082-763-0. https://www.fhi.no/publ/2016/ikke-overvaket-inntak-av-legemidler-for-personer-i-legemiddelassistert-reha/
- Mosdøl A, Ding KY, Hov L. Alternative opioidagonister i behandling av opioidavhengighet: en systematisk oversikt, Folkehelseinstituttet. Forskningsoversikt 03.2017. ISBN (elektronisk): 978-82-8082-812-5. https://www.fhi.no/publ/2017/alternative-opioidagonister-i-behandling-av-opioidavhengighet-en-systematis/
- Ding K.Y, Mosdøl A, Hov L, Straumann G.H, Vist G.E. Effekten av samtidig forskrivning av benzodiazepiner for personer i legemiddelassistert rehabilitering, Folkehelseinstituttet. Forskningsoversikt Desember 2016. ISBN (elektronisk): 978-82-8082-798-2. https://www.fhi.no/publ/2016/effekten-av-samtidig-forskrivning-av-benzodiazepiner-for-personer-i-legemid/
- Dalsbø TK, Steiro A, Strømme H, Reinar LM. Effekt av nedtrapping av metadon eller buprenorfin for personer med opioidavhengighet i legemiddelassistert rehabilitering: systematisk oversikt, Folkehelseinstituttet. Forskningsoversikt 2017. ISBN (elektronisk): 978-82-8082-810-1. https://www.fhi.no/publ/2017/effekt-av-nedtrapping-av-metadon-eller-buprenorfin-for-personer-med-opioida/
- Steiro A, Hestevik CH, Shrestha M, Muller AE. Erfaringer blant pasienter og helsepersonell med legemiddelassistert rehabilitering (LAR) (fhi.no): En systematisk oversikt over kvalita[1]tive studier. Folkehelseinstituttet, 2020.
- Zinöcker S, Shrestha M, Næss GE, Kornør H. Effekter av legemiddelassistert rehabilitering sammenliknet med ikke-medikamentell behandling av opioidavhengighet: En systematisk oversikt. Effekter av legemiddelassistert rehabilitering sammenliknet med ikke-medikamentell behandling av opioidavhengighet (fhi.no) 2020.
Arbeidsform
Arbeidet med revisjon av retningslinjen startet i 2015.
Det ble nedsatt arbeidsgruppe bestående av:
Helsedirektoratet
- Brittelise Bakstad, seniorrådgiver, Helsedirektoratet (prosjektleder 2015 – 2018)
- Gabrielle Welle-Strand, seniorrådgiver, Helsedirektoratet (prosjektleder 2015 – 2018)
- Christian Ohldieck, spesialist i rus- og avhengighetsmedisin (faglig leder 2015 – 2018), seniorrådgiver Helsedirektoratet (prosjektleder 2019 –)
- Caroline Hodt-Billington, seniorrådgiver, Helsedirektoratet (2019 -)
- Kathrine Egeland, seniorrådgiver, Helsedirektoratet (2015 -)
Arbeidsgruppe
- Bente Sikveland, sosionom, leder LAR Helse Stavanger HF (2015 -)
- Eva Asperheim, sosionom og fagleder rus og psykisk helsetjeneste Andøy kommune (2015- )
- Eva Pay, Rusmisbrukernes interesseorganisasjon (RIO) (2015 – 2018)
- Harald Sundby, fastlege, Kalvskinnet legesenter Trondheim (2015 -)
- Ivar Skeie, spesialist i rus- og avhengighetsmedisin, LAR sykehuset Innlandet HF (2015 -), faglig leder (2018 -)
- Jan Erik Skjølås, sykepleier, helse- og overdoseteamet Trondheim kommune (2015 -)
- Kristine Fiksdal Abel, PhD, psykologspesialist i LAR, Oslo universitetssykehus (2015 -)
- Lise Aasmundstad, uavhengig brukerrepresentant (2015 -)
- Minna K. Hansen, spesialist i rus- og avhengighetsmedisin, Universitetssykehuset i Nord-Norge (2019 -)
- Ole Jørgen Lygren, ProLAR (2015 -)
- Tanya Granberg, sykepleier, Velferdsetaten Oslo kommune (2015 -)
- Vidar Hårvik, Marborg (2015 -)
Arbeidsgruppen har hatt en rådgivende funksjon for Helsedirektoratet i utarbeidelsen av retningslinjen. Takk til arbeidsgruppen for faglige vurderinger og drøftinger.
Takk også til Fatemeh Chalabianloo, spesialist i rus- og avhengighetsmedisin og i klinisk farmakologi, overlege LAR Helse Bergen HF, for innspill i revisjonsarbeidet
Det er avholdt ett brukerrådslag.
Habilitet
Ingen interesser med konsekvenser for deltakelse i arbeidet er identifisert.
Høring
Utkast til revidert retningslinje ble sendt på høring 02.06.2021, med høringsfrist 05.09.2021. Det ble mottatt totalt 64 høringsinnspill, som alle ble lest og vurdert før publisering.