https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=3162<h2 class="ms-rteElement-H2B">Tilstander hvor man bør være tilbakeholden med avrusning fra opioider.</h2><div class="textContainer"><ol><li>Hos pasienter med følgende kjennetegn/tilstander, bør man være tilbakeholden med avrusning fra opioider uten at videre behandling/oppfølging er planlagt direkte etter avrusningen: <strong>C</strong><ul><li>Pasienter som har en akutt somatisk eller psykisk tilstand som trenger umiddelbar behandling</li><li>Personer i varetekt og/eller under soning av korte fengselsstraffer</li><li>Pasienter som oppsøker legevakt</li><li>Gravide pasienter</li><li>Pasienter som har langvarige psykiske eller somatiske lidelser</li><li>Pasienter med omfattende blandingsbruk av rusmidler</li></ul></li><li>Pasienten bør informeres om tap av toleranse etter avrusning fra opioider. Overdoseforebyggende tiltak etter avrusning bør gjennomføres som beskrevet i «Pasientsikkerhetsprogrammet» og «Nasjonal overdosestrategi». <strong>C</strong></li><li> Pasienter som har fått forskrevet LAR-legemidler over tid og ønsker å avslutte, bør få tilbud om nedtrapping og tett oppfølging over lang tid (måneder til år). <strong>B</strong></li></ol></div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"><li><a href="#vitenskap-13164">Forskningsgrunnlag</a></li><li><a href="#rasjonale-13164" class="rationallink">Begrunnelse</a></li> </ul><div class="resp-tabs-container"><div id="vitenskap-13164"><section class="pico"><ul class="linklist"><li><a href="#picoSummary-13164-1511" class="picosummarylink open-popup-link">Sammendrag av studie</a></li></ul><section id="picoSummary-13164-1511" class="white-popup picomodal picosummary mfp-hide"><header class="picomodalheader"><h1>Sammendrag</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="picosummarycontent"><p>Etter noen dager til ukers avhold fra opioider mister den opioidavhengige gradvis toleransen for opioider. Inntak av det som tidligere var en «vanlig» dose opioid, kan medføre overdosering og eventuell død. Det utvikles i mindre grad toleranse overfor opioidenes virkning på pupillestørrelse og kvalme. Den farmakologiske toleransen for opioider er ikke klart definert i litteraturen, men innebærer sannsynligvis forandringer i antall opioidreseptorer som er tilgjengelig. <br></p><p>Økt sjanse for overdoserelatert død etter løslatelse fra fengsel er dokumentert i mange studier (Binswanger 2013, Leach 2011, Møller 2010). De fire første ukene etter utskriving fra behandlingsinstitusjon er risikoen for å dø av overdose 16 ganger større enn ellers (Ravndal 2010). Det er også økt sjanse for overdoserelatert død etter en opioidfri periode som har vart mer enn en uke. I en rapport fra Oslo kommune fra 1998 opplyses det at en opioidavhengig som har vært en uke uten opioider, har igjen 25–50 prosent av sin opprinnelige toleranse (Welle-Strand 1998).</p><p> Har personen vært uten opioider i ca. 3 uker, har vedkommende bare igjen 5 prosent av sin toleranse. Tallene er basert på dyreeksperimentelle modeller, men stemte godt overens med oppsummert klinisk erfaring med pasienter som døde etter utskriving fra Akuttinstitusjonen: Risikoen for å dø etter et avrusningsopphold på inntil en uke var atskillig mindre enn risikoen for å dø etter et utredningsopphold på tre til fire uker.</p></div></section></section></div><div id="rasjonale-13164" class="rasjonale"><p>Pasienter med opioidavhengighet har ofte et blandingsbruk bestående av flere rusmidler. Alvorlighetsgraden av en rusavhengighet bestemmes ut fra inntaksmåte, antallet rusmidler som brukes, og sameksisterende somatiske og psykiske lidelser. Problemer med psykososiale forhold sier også noe om alvorlighetsgrad. Jo mer alvorlig rusmiddelbruken er, desto mer tilbakeholden bør man være med avrusning fra opioider. <br></p><p>Behandling av opioidavhengighet med avrusning alene medfører stor sjanse for tilbakefall til opioidbruk og avhengighet og i ytterste konsekvens overdosedødsfall. Det vises til tiltaksplanen i <a href="https://helsedirektoratet.no/publikasjoner/nasjonal-overdosestrategi-20142017">«Nasjonal overdosestrategi»</a> og tiltakene i kapittel 7.11 i «Pasientsikkerhetskampanjen» (Skjellanger 2014).</p><p> Nedtrapping fra LAR-legemiddel er en behandling som krever spesiell oppfølging og varsomhet. Beskrivelsen av dette ligger utenfor denne retningslinjen sitt mandat, se for øvrig kap.13 i <a href="https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/nasjonal-retningslinje-for-legemiddelassistert-rehabilitering-ved-opioidavhengighet">LAR-retningslinjen</a> og kapittel 6.5.3 i retningslinjen for <a href="https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/nasjonal-retningslinje-for-gravide-i-legemiddelassistert-rehabilitering-lar-og-oppfolging-av-familiene-frem-til-barnet-nar-skolealder">LAR-gravide</a>.<br></p></div></div></div>
https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=3163<h2 class="ms-rteElement-H2B">Poliklinisk avrusning fra opioider</h2><div class="textContainer"><p>Opioidavhengige personer som vurderer avrusning på egen hånd, bør oppfordres til å be om oppfølging av helsepersonell. Eventuelle vanedannende legemidler bør utdeles daglig under tilsyn av helsepersonell. <strong>C</strong></p></div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"><li><a href="#vitenskap-13167">Forskningsgrunnlag</a></li><li><a href="#rasjonale-13167" class="rationallink">Begrunnelse</a></li> </ul><div class="resp-tabs-container"><div id="vitenskap-13167"><section class="pico"><ul class="linklist"><li><a href="#picoSummary-13167-1513" class="picosummarylink open-popup-link">Sammendrag av studie</a></li></ul><section id="picoSummary-13167-1513" class="white-popup picomodal picosummary mfp-hide"><header class="picomodalheader"><h1>Sammendrag</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="picosummarycontent"><p>I NICE sin omfattende retningslinje for opioidavrusning er poliklinisk avrusning fra opioider hovedanbefalingen (<a href="https://www.nice.org.uk/guidance/cg52/evidence/drug-misuse-opioid-detoxification-full-guideline-196515037">NICE 2008</a>). I en engelsk studie sammenliknes poliklinisk avrusning med institusjonsavrusning. I denne studien gjennomfører 81 prosent institusjonsavrusning, mens kun 17 prosent gjennomfører den polikliniske, men det påpekes metodologiske problemer med denne studien (Gossop 1986). En australsk studie fra 2003 sammenlikner poliklinisk opioidavrusning med buprenorfin i en spesialistpraksis og hos allmennpraktiker (Gibson 2003). Begge grupper klarte seg tilsvarende bra, rundt 70 prosent gjennomførte den fem dager lange avrusningen. <br></p><p>I en undersøkelse fra 2011 ble poliklinisk avrusning fra opioider sammenliknet med institusjonsbasert avrusning med lofexidin. Man fant ikke signifikante forskjeller i gjennomføringsrate, men det ble gitt legemidler over lengre tid poliklinisk. En måned etter avrusningen var bare 16 prosent opioidfrie, og det var ikke forskjell på de to gruppene (Day 2011). En oversiktsstudie fra 2008 tok for seg fem studier av avrusning i hjemmet med buprenorfin. Gjennomføringsraten var fra 55 til 100 prosent, men svært få personer forble opioidfrie (Horspool 2008). En studie fra Australia sammenliknet poliklinisk avrusning fra opioider i spesialhelsetjenesten med avrusning hos allmennlege (Doran 2004). Man fant at begge settingene hadde like gode resultater.<br></p><p>En oppsummering av 28 studier med buprenorfinavrusning poliklinisk vurderte om lengden på nedtrappingen påvirket resultatene (Dunn 2011). Mange pasienter fikk tilbakefall til heroinbruk etter behandling; bare 30 prosent var opioidfrie da nedtrappingen ble avsluttet. Man fant at flere var opioidfrie etter lengre enn kortere nedtrapping med buprenorfin.<br></p><p>Mange opioidavhengige prøver avrusning på egenhånd, det vil si avrusning uten bruk av helsetjeneste eller andre profesjonelle hjelpere. En stor andel av intervjuede opioidavhengige hadde i en studie forsøkt dette, ofte gjentatte ganger. De brukte ofte alkohol, benzodiazepiner eller cannabis under avrusningen. De fleste begynte å bruke opioider etter en stund (Gossop 1991, Noble 2002).<br></p></div></section></section></div><div id="rasjonale-13167" class="rasjonale"><p>Den forskningsmessige dokumentasjonen av sammenlikning mellom poliklinisk avrusning fra opioider og avrusning på institusjon er mangelfull. Det er relativt få undersøkelser som sammenlikner behandlingsformene, og flere av studiene er gamle. Den nyeste og metodologisk beste studien viser at mindre enn 15 prosent av pasientene er opioidfrie åtte måneder etter avrusningen. <br></p><p>Basert på forskningen fra utlandet og norske kliniske erfaringer, bør poliklinisk avrusning fra opioider kun foretas hvis forutsetningene under <a href="https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/avrusning-fra-rusmidler-og-vanedannende-legemidler/seksjon?Tittel=poliklinisk-avrusning-10209#Poliklinisk%20avrusning">kapittel om poliklinisk avrusning</a> er til stede og personen ikke har kjennetegn som beskrevet under <a href="https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/avrusning-fra-rusmidler-og-vanedannende-legemidler/seksjon?Tittel=avrusning-fra-opioider-10222#Tilstander%20hvor%20man%20b%c3%b8r%20v%c3%a6re%20tilbakeholden%20med%20avrusning%20fra%20opioider.">anbefaling 1 i kapittel om risiko ved avrusning</a>. En opioidavhengig person med sprøytebruk og tegn på manglende kontroll, for eksempel ved gjentatte overdoseringer med opioider, bør frarådes poliklinisk avrusning.<br></p></div></div></div>
https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=3164<h2 class="ms-rteElement-H2B">Avrusning av opioidavhengige pasienter på institusjon</h2><div class="textContainer"><p>Personer som ønsker avrusning fra opioider, bør innlegges. Under avrusningen bør aktuelle tilbud (LAR, institusjon) ved eventuelt tilbakefall drøftes med pasienten. <strong>C</strong></p></div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"><li><a href="#vitenskap-13168">Forskningsgrunnlag</a></li><li><a href="#rasjonale-13168" class="rationallink">Begrunnelse</a></li> </ul><div class="resp-tabs-container"><div id="vitenskap-13168"><section class="pico"><ul class="linklist"><li><a href="#picoSummary-13168-1514" class="picosummarylink open-popup-link">Sammendrag av studie</a></li></ul><section id="picoSummary-13168-1514" class="white-popup picomodal picosummary mfp-hide"><header class="picomodalheader"><h1>Sammendrag</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="picosummarycontent"><p>En Cochrane-oppsummering fra 2010 som sammenliknet institusjonsavrusning for opioider med andre settinger, fant kun én studie som tilfredsstilte inklusjonskriteriene (Day 2010). Denne studien viste at 70 prosent av pasientene som gjennomførte institusjonsoppholdet, var opioidfrie ved avslutningen, mens det tilsvarende tallet var 37 prosent for pasientene som valgte poliklinisk avrusning. <br></p><p>Strang sammenliknet i en RCT (randomisert kontrollert forsøk) avrusning på en rusinstitusjon med avrusning på en psykiatrisk avdeling. Flere pasienter gjennomførte avrusningen på rusinstitusjonen, og en høyere andel av pasientene var rusfrie etter syv måneder. Studien har imidlertid en del metodiske svakheter som gjør det vanskelig å trekke konklusjoner (Strang 1997).<br></p><p>Flere andre studier har sett på mulige forhold ved pasientene og behandlingsinstitusjonene som kan forutsi hvordan avrusningen vil forløpe. Franken fant at mer omfattende rusbruk og alvorlige fysiske helseproblemer medførte færre gjennomførte avrusningsopphold. Pasienter uten sosial stabilitet og enslige pasienter gjennomførte også i mindre grad avrusninger (Franken 1999). <br></p><p>Når det gjelder psykopatologi, fant Araujo ingen sammenheng mellom angst og depresjon og grad av gjennomføring av avrusningsopphold (Araujo 1996). Backmund fant en positiv sammenheng mellom graden av psykososial og psykoterapeutisk støtte og gjennomføring av avrusningsopphold (Backmund 2001). Specka undersøkte over tusen opioidavhengige pasienter under avrusning og fant flere faktorer som talte for at et opphold ville bli gjennomført etter planen: Planlagt oppfølging etter avrusning, tidligere gjennomførte avrusnings- eller behandlingsopphold, høy alder og langvarig opioidbruk (Specka 2011). <br></p></div></section></section></div><div id="rasjonale-13168" class="rasjonale"><p>Det er grunn til å tro at de fleste opioidavrusninger bør foregå på institusjon, da mange av pasientene ikke fyller kriteriene for poliklinisk avrusning. For å lykkes bedre med institusjonsavrusning bør både abstinenslindringen med legemidler og psykososial oppfølging under og etter avrusningen intensiveres.</p></div></div></div>
https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=3165<h2 class="ms-rteElement-H2B">Legemiddelvalg ved avrusning fra opioider</h2><div class="textContainer"><ol><li>For pasienter som avruses fra opioider, bør buprenorfin (primært med nalokson) være førstevalg, med klonidin eller lofexidin som andrevalg. <strong>B</strong></li><li>Ved polikliniske avrusninger bør ikke metadon benyttes. <strong>C</strong></li><li>Avrusning i narkose frarådes, og avrusning under tung sedasjon anbefales ikke. <strong>B</strong></li></ol></div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"><li><a href="#vitenskap-13169">Forskningsgrunnlag</a></li><li><a href="#rasjonale-13169" class="rationallink">Begrunnelse</a></li> </ul><div class="resp-tabs-container"><div id="vitenskap-13169"><section class="pico"><ul class="linklist"><li><a href="#picoSummary-13169-1515" class="picosummarylink open-popup-link">Sammendrag av studie</a></li></ul><section id="picoSummary-13169-1515" class="white-popup picomodal picosummary mfp-hide"><header class="picomodalheader"><h1>Sammendrag</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="picosummarycontent"><p>Opioidagonister (metadon) eller partielle agonister (buprenorfin) er den mest logiske farmakologiske tilnærmingen ved avrusning fra opioider. Legemidlene vil da erstatte for eksempel heroin, og doseringen reduseres gradvis til null over en kortere eller lengre periode.<br></p><p>Opioidantagonister har i noen sammenhenger vært benyttet for å fremskynde avrusningsprosessen: Hensikten er å tilføre så mye antagonister i hjernen at agonistene «vaskes vekk» fra reseptorene. Dette vil kunne føre til en plutselig innsettende abstinens hos pasienten, og derfor har teknikker som sedasjon (søvn) eller anestesi vært benyttet sammen med en rekke andre legemidler. <br></p><p>Ikke-opioidholdige legemidler kan benyttes for å lindre abstinenssymptomene ved avrusning. Legemidler som påvirker noradrenalinsystemet, som klonidin og lofexidin (alfa-2-adrenerge-agonister), benyttes hyppigst (lofexidin er ikke registrert i Norge, men kan tas inn på registreringsfritak).<br></p><p>Ifølge WHOs gjennomgang av syv studier med 577 deltakere var det ingen forskjell mellom legemidlene metadon og alpha-2-agonister (klonidin eller lofexidin) når det gjaldt gjennomføring av avrusningen. Det var heller ingen forskjell på tilbakefallsprosenten ved oppfølging (Amato 2011). <br></p><p>Gowing gikk gjennom 22 studier med 1736 deltagere der man sammenlignet buprenorfin med andre preparater. Man fant at buprenorfin ga høyere gjennomføringsrate sammenlignet med alfa-2-agonister. Sammenlignet med metadon var det omtrent samme avrusningsbesvær, men plagene forsvant litt fortere med buprenorfin. Buprenorfin ga også litt høyere gjennomføringsrate enn metadon (Gowing 2009). <br></p><p>Når det gjelder sammenligning av buprenorfin og klonidin, har WHO gjort oppsummering av tre studier med 266 deltakere. Personer som fikk buprenorfin, hadde færre abstinenssymptomer enn de som fikk klonidin. Fem studier med 277 deltagere viste færre bivirkninger med buprenorfin enn klonidin ( Amato 2011).<br></p><p>Raistrick delte 210 pasienter i to grupper der den ene gruppen ble behandlet med lofexidin og den andre med buprenorfin. Sistnevnte ga noe høyere gjennomføringsrate. 36 prosent av lofexidingruppen og 46 prosent av buprenorfingruppen var avholdende fra opioider en måned etter avslutning av programmet (Raistrick 2005). <br></p><p>Amato tok for seg 20 studier med over 1900 pasienter der man undersøkte avrusning med metadon sammenliknet med andre legemidler. Man fant ikke forskjeller i gjennomføringsrate når man sammenlignet metadon med adrenerge agonister, buprenorfin eller sedativa. Behandling med placebo ga imidlertid mer besvær og høyere drop-out sammenlignet med metadon (Amato 2005). <br></p><p>Amato sammenliknet i en Cochrane-oppsummering resultatene av kombinert avrusning fra opioider med både farmakologisk og psykososial behandling, med farmakologisk behandling alene (Amato 2011). Forfatterne viste at behandlingsresultatene var bedre med den kombinerte behandlingen. Forskningen baserte seg på 11 kontrollerte studier med i alt 1592 deltakere. De forbedrede resultatene var økt antall som gjennomførte avrusning, mindre bruk av opioider etter avrusning og økt oppmøte til videre behandling.</p><p> En Cochrane-oppsummering tar for seg avrusning i narkose og under sterk sedasjon (Gowing 2010). Oppsummeringen omfatter ni studier med 1109 deltakere. Det er atskillig høyere frekvens av uønskede effekter ved anestesi enn tung sedasjon. Forfatterne konkluderer med at de potensielle risikoene ved avrusning under anestesi eller tung sedasjon overskygger mulige fordeler ved metoden og anbefaler derfor ingen av metodene.<br></p></div></section></section></div><div id="rasjonale-13169" class="rasjonale"><p>Metadon og buprenorfin synes begge å være effektive legemidler sammenliknet med alpha-2-adrenerge agonister. Det er ingen klar forskjell i effekt mellom metadon og buprenorfin, men buprenorfin bør velges som førstehåndspreparat på grunn av et enklere doseringsregime og større sikkerhet. Metadon bør ikke benyttes ved polikliniske avrusninger på grunn av fare for opioidoverdosering, spesielt sammen med andre rusmidler/legemidler.<br></p><p>Det er ingen forskjell når det gjelder gjennomføring av avrusning mellom klonidin og lofexidin. Klonidin er assosiert med hyppigere blodtrykksfall (hypotensjon). Fra klinikken rapporteres det at klonidin relativt sjelden medfører klinisk betydningsfullt blodtrykksfall. I studiene benyttes ofte en rekke andre legemidler ved siden av de alfa-2-adrenerge agonistene, men dette blir ikke systematisk rapportert. <br></p><p>Ved sykehusene i Vestfold og Østfold har pasientene rapportert om stor forbedring i avrusningen fra opioider ved overgang fra et klonidinregime til buprenorfinnedtrapping. Buprenorfin foretrekkes av pasientene fremfor klonidin. Buprenorfin i kombinasjon med nalokson gir lavere risiko for intravenøs bruk, noe som kan forekomme i døgninstitusjoner. Nedtrapping med buprenorfin eller metadon bør kun benyttes hvis pasienten er opioidavhengig eller har brukt opioider regelmessig over tid. </p><p> Avrusning under narkose (UROD: ultra-rapid- opioid detoxification) har vist risiko for alvorlige utfall inkludert død. Avrusning under sterk sedasjon (ROD) er en meget komplisert farmakologisk behandling som krever et høyt nivå av medisinsk og sykepleierfaglig overvåking (Gowing 2010).<br></p><p>Doseringsforslag for buprenorfin med nalokson ved avrusning varierer i stor grad i kliniske anbefalinger fra andre land og ved avrusningsenheter i Norge. Anbefalingene i <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK64245/">TIP 40 </a>fra amerikanske helsemyndigheter er detaljerte og godt forklart. Behandlingen startes med 4 mg buprenorfin med nalokson når symptomer på opioidabstinens oppstår (i Norge angis de ofte tidligst 12 timer etter siste heroindosering). Hvis indisert, gis ny dosering med 4 mg buprenorfin etter 2–4 timer. Over de neste to dagene økes doseringen gradvis til 10–16 mg buprenorfin med nalokson per døgn. Deretter reduseres doseringen av buporenorfin med nalokson over 5–10 døgn. I TIP 40 gis alternativer ved bruk av opioider med lengre varighet og også for nedtrapping over lengre perioder.<br></p><p>Anbefalte doseringer for klonidin varierer også mye. Det er viktig å følge nøye med på blodtrykk og trappe ned doseringen før den seponeres. Klonidin anbefales imidlertid ikke rutinemessig brukt i NICE sin retningslinje fra 2008 (<a href="https://www.nice.org.uk/guidance/cg52/evidence/drug-misuse-opioid-detoxification-full-guideline-196515037">NICE 2008</a>). <br></p></div></div></div>
https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=3166<h2 class="ms-rteElement-H2B">Behandling etter avrusning fra opioider</h2><div class="textContainer"><ol><li>LAR, eventuelt døgnbehandling, bør anbefales til opioidavhengige personer.<strong> B/C</strong></li><li>For motiverte pasienter kan naltrekson i tablettform forsøkes for å forhindre tilbakefall til opioider. <strong>D</strong></li></ol></div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"><li><a href="#vitenskap-13172">Forskningsgrunnlag</a></li><li><a href="#rasjonale-13172" class="rationallink">Begrunnelse</a></li> </ul><div class="resp-tabs-container"><div id="vitenskap-13172"><section class="pico"><ul class="linklist"><li><a href="#picoSummary-13172-1518" class="picosummarylink open-popup-link">Sammendrag av studie</a></li></ul><section id="picoSummary-13172-1518" class="white-popup picomodal picosummary mfp-hide"><header class="picomodalheader"><h1>Sammendrag</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="picosummarycontent"><p><a href="https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/avrusning-fra-rusmidler-og-vanedannende-legemidler/seksjon?Tittel=avrusning-fra-opioider-10222#Poliklinisk%20avrusning%20fra%20opioider">Forskning har vist at mange gjenopptar bruken av opioider etter avrusning</a>. Uten oppfølging snakker man om betydelig tilbakefall innen ganske kort tid (Day 2011). Gossop fulgte 80 personer som hadde gjennomgått behandling for opioidavhengighet på 80-tallet (Gossop 1989). 71 prosent brukte opioider etter seks uker, men disse episodene representerte ofte ikke et fullt tilbakefall til avhengighet. Etter seks måneder var 45 prosent avholdende og bodde i lokalsamfunnet. <br></p><p>Tap av toleranse for opioider gjør at avrusningen i seg selv kan representere en fare for pasienten. Opioidavhengige vil derfor ofte trenge høyere behandlings- og omsorgsnivå etter avrusning enn andre pasienter. Langvarig substitusjonsbehandling i LAR har god langtidseffekt på skadelige virkninger av opioidbruk, men reduserer ikke den fysiske avhengighetstilstanden til opioider (<a>Nasjonal retningslinje for legemiddelassistert rehabilitering ved opioidavhengighet</a>). En del opioidavhengige pasienter ønsker ikke å forbli opioidbrukere på ubestemt tid og bør da tilbys alternativer til langvarig substitusjonsbehandling (LAR). </p><p> Naltrekson, som er en opioidantagonist, kan benyttes som tilbakefallsforebygging hos motiverte pasienter. Pasienten vil da ikke ha ruseffekt av heroin og opplever det som hensiktsløst å bruke opioider. Langtidsvirkende naltrekson er på utprøvningsstadiet i Norge og er ikke registrert. Preparatet kan tas daglig i tablettform, opereres inn som implantat eller settes som intramuskulær injeksjon én gang i måneden. Behandling med naltrekson i tablettform er svært motivasjonsavhengig, og effekten har vært vanskelig å dokumentere (Minozzi 2011). Det er større forhåpninger knyttet til naltreksonimplantat eller langtidsvirkende injeksjon. Det er gjort betydelig forskning på implantat ved Seraf ved Universitetet i Oslo (Lobmaier 2008, Kunøe 2009, Lobmaier 2010, Kunøe 2010a, Kunøe 2010b, Lobmaier 2011, Kunøe 2012). Et <a href="http://www.naltrekson.no">forskningsprosjekt med naltrekson </a>som månedlige injeksjoner pågår ved fem sykehus i Norge i regi av Seraf.<br></p></div></section></section></div><div id="rasjonale-13172" class="rasjonale"><p>Hvis avrusning fra opioider skal ha positive konsekvenser for en pasient, er oppfølgingen etter avrusningen essensiell. I samråd med pasienten planlegges et oppfølgingsprogram etter avrusningen. Pasienten har ofte god kjennskap til egen fungering, men vil trenge veiledning. Tiltak som igangsettes på tvers av pasientens ønsker, vil ha små sjanser for å lykkes. <br></p><p>Alternativene kan være døgninnleggelse i behandlings- eller omsorgsinstitusjon eller poliklinisk oppfølging med eller uten legemidler. Behandling med naltreksontabletter kan være et alternativ for spesielt motiverte pasienter.<br></p><p>Pasienter som har flere mislykkede avrusnings- og/eller behandlingsforsøk uten legemiddelstøtte bak seg og/eller som har omfattende problematikk, bør sammen med behandler vurdere om LAR er et realistisk alternativ (<a href="https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/nasjonal-retningslinje-for-legemiddelassistert-rehabilitering-ved-opioidavhengighet">Nasjonal retningslinje for legemiddelassistert rehabilitering ved opioidavhengighet</a>). Pasienter som skal inkluderes i LAR, bør ikke avruses fra opioider. <br></p></div></div></div>

 

 

Om opioider og deres virkningerhttps://helsedirektoratet.no/Lists/Retningslinjeseksjoner/DispForm.aspx?ID=1971Om opioider og deres virkningerAvrusning fra rusmidler og vanedannende legemidlerRetningslinjeseksjon0FalseAvrusning fra rusmidler og... < Avrusning fra opioider<h2> Mandat</h2><p>Helsedirektoratet har i sitt oppdrag å utarbeide nasjonale faglige retningslinjer for tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB). Avrusning er ofte første ledd i en behandling av rusmiddelproblemer. Avrusning er i dag preget av et mangfold av tilnærmingsmåter, noe som kan føre til at personer med rusmiddelproblemer ikke får kunnskapsbasert behandling. </p><p><strong>Retningslinjen skal beskrive følgende:</strong><br></p><ul><li>Ulike formål med avrusning (avrusning uten videre behandling, avrusning i forkant av annen behandling, avrusning som er nødvendig av medisinske grunner)</li><li>Hvilke typer rusmidler og vanedannende legemidler som krever avrusning</li><li>På hvilket nivå i tjenestene avrusning skal/kan foregå, herunder poliklinisk behandling</li><li>Hvilke avrusningsmetoder som bør benyttes ved ulike tilstander</li><li>Når det foreligger fare for alvorlige rusforgiftningstilstander som krever behandling/overvåkning i ambulansetjenesten og observasjonspost/intensivavdeling</li><li>Psykososiale tiltak som understøtter avrusningsprosessen</li></ul><h2>Målgruppe</h2><p><strong>Målgruppen for denne retningslinjen omfatter:</strong><br></p><ul><li>Ansatte i tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelproblemer (TSB) og andre deler av spesialisthelsetjenesten</li><li>Ansatte i den kommunale helse- og omsorgstjenesten</li><li>Helsepersonell i fengsel og kriminalomsorg</li><li>Ansatte i avrusningstiltak i privat/frivillig sektor</li><li>Ledere/administratorer i helse- og omsorgstjenesten</li><li>Brukere / pårørende / andre interesserte</li></ul><h2>Arbeidsgruppe</h2><p> Prosjektgruppen for retningslinjearbeidet hadde sitt første møte i august 2010. Prosjektgruppen har avholdt 13 møter.<br></p><p><strong>Deltakere:</strong></p><ul><li>Helsedirektoratet, avd. psykisk helsevern og rus, Gabrielle Welle-Strand, lege/leder av gruppen</li><li>Helsedirektoratet, avd. psykisk helsevern og rus, Stian Haugen, kriminolog</li><li>AFR Helse Bergen/allmennmedisin, Christian Ohldieck, spes. i allmennmedisin</li><li>A-larm, Erik Torjussen, brukerrepresentant</li><li>Bergensklinikkene, Wenche Haga, psykolog</li><li>Høgskolen i Sør-Øst Norge, Stian Biong, sykepleier/professor</li><li>LAR-nett Norge, Dag Myhre, brukerrepresentant</li><li>LAR-nett Norge, Karen Lise Følling, brukerrepresentant</li><li>Oslo kommune, Jon Sundelius, sykepleier</li><li>Oslo Universitetssykehus, Guri Spilhaug, spes. i rus- og avhengighetsmedisin</li><li>Rus Møre og Romsdal, Ole Lorvik, sosionom</li><li>SERAF, Lars Tanum (til 2011), psykiater/farmakolog</li><li>Tromsø kommune, Inger Hilde Trandem, lege</li><li>Vestfoldklinikken, Svein Dittmann, psykiater</li><li>Østfoldklinikken, Arild Schillinger (død høsten 2013), psykiater</li></ul><p>Prosjektgruppen har innhentet råd fra eksterne konsulenter når det har blitt vurdert hensiktsmessig. </p><p>Prosjektgruppen har hatt en rådgivende funksjon for Helsedirektoratet i utarbeidelsen av retningslinjen. Det har vært arbeidet for å oppnå konsensus når det gjelder foreslåtte anbefalinger.<br>Deltakerne i prosjektgruppen har bidratt med skriftlige bidrag til de forskjellige kapitlene. Redigeringen og det endelige produktet har Helsedirektoratet ansvaret for.<br></p><h2>Definisjoner<br></h2><p><strong>Avrusning</strong> vil i hovedsak bli brukt som begrep i retningslinjen. Avrusning innebærer de medisinske, psykologiske og sosiale prosessene som pasienten gjennomgår når han eller hun ønsker å avslutte bruken av ett eller flere rusmidler. I Norge brukes også avgiftning i mange sammenhenger, men det vil ikke bli brukt i denne retningslinjen, siden begrepet i større grad assosieres med eliminering av selve rusmiddelet, eller «giften», fra kroppen.</p><p><strong>Abstinensbehandling</strong>. Dette begrepet vil bli benyttet i retningslinjen om den medisinske, psykologiske og sosiale behandlingen som pasienten mottar under avrusningen. Begrepet innebærer å lindre symptomer som oppstår under avrusningsprosessen. samt hindre komplikasjoner. Abstinensbegrepet gir rom for en forståelse der det tas hensyn til lindring av både psykologiske og fysiologiske reaksjoner under avrusning.</p><h2>Målsettinger for avrusning og abstinensbehandling</h2><ul><li>Sikre avrusning under medisinsk og psykososialt trygge forhold</li><li>Bidra til å redusere helserelaterte rusproblemer</li><li>Tilby kartlegging for psykiske og somatiske helseproblemer </li><li>Bidra til å øke pasientens motivasjon for å redusere eller avslutte bruk av rusmidler</li><li>Gi informasjon og veiledning om aktuelt hjelpeapparat, herunder selvhjelpsgrupper og brukerorganisasjoner, samt hjelp til å komme i kontakt med disse</li><li>Bidra til videreføring til nødvendig behandling og oppfølging</li><li>Hindre brudd i behandlingsforløp for pasienter med rusmiddelproblemer</li><li>Bidra til nødvendig og tilstrekkelig samhandling med ulike instanser som ivaretar pasientens hjelpe- og behandlingstilbud</li><li>Gjøre pasienten i stand til å nyttiggjøre seg pågående dag- og/eller poliklinisk behandling</li><li>Bidra til at eventuelle nye rusepisoder blir kortvarige</li></ul><h2>Prinsipper for avrusning og abstinensbehandling</h2><ul><li>Avrusningen tar utgangspunkt i medisinsk forsvarlighet og pasientens erfaring, ressurser, ønsker og mestring, og den er individuelt tilpasset</li><li>Avrusning er en del av et behandlingsforløp i kommunen og/eller spesialisthelsetjenesten</li><li>Avrusning kan skje i ulike settinger og på ulike behandlingsnivåer, avhengig av pasientens behov, situasjon og ønsker</li><li>Behandlingen bør omfatte kartlegging og utredning av pasientens tilstand, inkludert ønsker og behov for videre oppfølging/behandling</li><li>Behandlingen lindrer abstinenssymptomene</li><li>Behandlingen forebygger komplikasjoner som kan oppstå ved avrusning</li><li>Behandlingen fremmer pasientens egen mestring</li><li>Behandlingen ivaretar pasientens, pårørendes og familiens behov for informasjon og oppfølging</li></ul><h2> Forholdet til andre retningslinjer, veiledere og forskrifter </h2><p> <a href="https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/nasjonal-retningslinje-for-legemiddelassistert-rehabilitering-ved-opioidavhengighet" target="_blank">IS-1701. Nasjonal retningslinje for legemiddelassistert rehabilitering ved opioidavhengighet (2010)</a>. Retningslinjen består av <a href="http://www.helsebiblioteket.no/retningslinjer/lar/alle-anbefalinger" target="_blank">111 anbefalinger</a>, hvorav mange vurderes å berøre denne retningslinjen. </p><p> <a href="https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/nasjonal-retningslinje-for-gravide-i-legemiddelassistert-rehabilitering-lar-og-oppfolging-av-familiene-frem-til-barnet-nar-skolealder" target="_blank">IS-1876. Nasjonal retningslinje for gravide i legemiddelassistert rehabilitering (LAR) og oppfølging av familiene frem til barnet når skolealder (2012)</a>. Retningslinjen består av <a href="http://www.helsebiblioteket.no/retningslinjer/gravide-i-lar/alle-anbefalinger" target="_blank">217 anbefalinger</a>, hvorav en del vurderes å berøre denne retningslinjen. </p><p> <a href="https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/nasjonal-faglig-retningslinje-for-utredning-behandling-og-oppfolging-av-personer-med-samtidig-ruslidelse-og-psykisk-lidelser" target="_blank">IS-1948. Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse – ROP-lidelser (2012)</a>. Retningslinjen består av <a href="http://www.helsebiblioteket.no/retningslinjer/rop/alle-anbefalinger" target="_blank">93 anbefalinger</a>, hvorav mange berører denne retningslinjen. </p><p> <a href="https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/behandling-og-rehabilitering-av-rusmiddelproblemer-og-avhengighet#k=">IS-2219 Nasjonal faglig retningslinje for behandling og rehabilitering av rusmiddelproblemer og avhengighet (2016)</a>. Retningslinjen består av ca. 60 anbefalinger, hvorav en stor del forventes å berøre denne retningslinjen. </p><p> <a href="https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/sammen-om-mestring-veileder-i-lokalt-psykisk-helsearbeid-og-rusarbeid-for-voksne" target="_blank">IS-2076. Sammen om mestring – veileder i lokalt psykisk helsearbeid og rusarbeid for voksne (2014)</a>. Denne veilederen beskriver tjenestene innenfor psykisk helse og rus og skisserer hvordan tjenestene kan tilrettelegge for gode bruker- og pasientforløp. </p><p><a href="https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/veileder-for-helse-og-omsorgstjenester-til-innsatte-i-fengsel" target="_blank">IS-1971. Veileder for Helse- og omsorgstjenester til innsatte i fengsel (2013)</a>. Innsatte i norske fengsler har krav på helsehjelp som befolkningen for øvrig. For innsatte med rusmiddelproblemer finnes ulike behandlingsmuligheter.</p><p> <a href="https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/vanedannende-legemidler" target="_blank">IS-2014. Veileder for Vanedannende legemidler – rekvirering og forsvarlighet (2014)</a>. Hensikten med veilederen er å gi rekvirenter nødvendig kunnskap for riktig bruk av vanedannende legemidler.</p><p> <a href="https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/prosedyrer-for-rusmiddeltesting" target="_blank">IS-2231. Veileder for rusmiddeltesting (2014).</a> Hensikten er å gi råd og veiledning ved rusmiddeltesting i biologisk materiale, slik at testing skjer på en faglig forsvarlig måte.</p><p> <a href="https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/veileder-for-utlevering-av-substitusjonslegemiddel-i-og-utenfor-lar" target="_blank">IS-2022. Veileder for utlevering av substitusjonslegemiddel i og utenfor LAR (2013)</a>.</p><p> Veileder for rusmestringsenhetene. Veilederen er et samarbeid mellom Kriminalomsorgsdirektoratet og Helsedirektoratet og forventes <strong data-redactor-tag="strong">publisert i 2016</strong>. Veilederen vil omhandle gode råd for praksis og peke på viktige sider ved organisering, tilrettelegging og videreutvikling av enhetene. </p><p><a href="https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/tverrfaglig-spesialisert-rusbehandling-tsb" target="_blank">Prioriteringsveileder TSB</a>. Revidert prioriteringsveileder ble ferdigsstilt i 2015.</p><p> Veileder om tvangstiltak overfor personer med rusmiddelproblemer etter Helse- og omsorgstjenestelovens kapittel 10 vil bli <strong>ferdigstilt i 2016</strong>. </p><p> Ny gjennomføringsforskrift for rusmiddelinstitusjoner var på ekstern høring fra Helse- og omsorgsdepartementet våren 2015. Formålet med forskriften er å gi regler om gjennomføring av opphold i institusjon for personer med rusmiddelproblemer, og å avklare når det er adgang til å bruke tvang. Det er nødvendig med klarere grenser for tvangsbruk i lovgivningen før forskriften kan vedtas, og departementet har fremlagt et lovendringsforslag i Prop. 40 L (2015-2016) som på utgivelsestidspunktet for retningslinjen er til behandling i Stortinget. </p><h2>Historisk utvikling i Norge<br></h2><p>I Norge er det lang tradisjon for avrusning på institusjon. Avrusningsinstitusjonene var frem til rusreformen i 2004 underlagt fylkeskommunen. Oftest ble pasienter som brukte alkohol, innlagt på andre institusjoner enn pasienter som brukte illegale rusmidler. Det ble også til en viss grad skilt mellom sosial og medisinsk avrusning. Den sosiale avrusningen var i større grad for de alkoholavhengige, mens den medisinske avrusningen i større grad var for dem som brukte illegale rusmidler.</p><p>De siste årene har det i økende grad blitt brukt legemidler under avrusning i Norge, men bruken av legemidler varierer i stor grad mellom institusjonene. I økende grad avruses nå pasienter som er avhengig av alkohol, vanedannende legemidler og illegale rusmidler på samme institusjon. Det finnes fremdeles atskilte institusjoner for pasienter som bruker legale og illegale rusmidler, og enkelte institusjoner har separate avdelinger for kvinner og menn.</p><p>De aller fleste med rusmiddelproblemer avruser seg selv uten hjelp fra helsepersonell. I Norge har det i begrenset grad blitt gitt tilbud om poliklinisk avrusning med oppfølging fra helsepersonell, selv om dette i økende grad benyttes i andre land.</p><p>Det har også vært vanlig med et tydelig skille mellom avrusning og behandling. Behandlingstedene har ofte satt som betingelse for å kunne ta i mot en pasient at vedkommende har «rene» urinprøver, det vil si at pasienten ikke lenger har spor etter bruk av rusmidler i urinen.</p><h2>Internasjonal litteratur om avrusning <br></h2><p>Det finnes mye litteratur og forskning internasjonalt om avrusning. Her følger en oversikt over noen sentrale dokumenter.</p><p><a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22628390" target="_blank">«The British Association for Pharmacotherapy»</a> (BAP) kom i 2012 med oppdaterte retningslinjer når det gjelder farmakologisk behandling av ruslidelser. Denne retningslinjen inneholder oppdatert kunnskap om legemidler som benyttes ved avrusning og behandling. Det amerikanske instituttet <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK64115/" target="_blank">«Substance Abuse and Mental Health Services Administration»</a> (SAMHSA) ga i 2006 ut retningslinjer om avrusning. «National Institute of Clinical Excellence» (NICE) i England har regelmessig oppdatert sine kliniske retningslinjer på området (NICE clinical guidelines <a href="https://www.nice.org.uk/guidance/cg115" target="_blank">115</a>; <a href="https://www.nice.org.uk/guidance/cg103" target="_blank">103</a>; <a href="https://www.nice.org.uk/guidance/cg52/evidence/drug-misuse-opioid-detoxification-full-guideline-196515037" target="_blank">52</a>, <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1934496/" target="_blank">Pilling 2007</a>).</p><p>Mattick fra Australia publiserte i 1996 en artikkel hvor han satte spørsmålstegn ved om avrusningsprogrammene var effektive (Mattick 1996). Han konkluderer med at effekten av avrusning er avhengig av hva målsettingen med avrusningsprogrammene er. Det vil bli henvist til annen relevant utenlandsk forskningslitteratur under de aktuelle avsnittene i retningslinjen.</p><h2>Norsk litteratur om avrusning<br></h2><p>Det finnes relativt få undersøkelser om avrusning i Norge. Hobbesland foretok en omfattende undersøkelse av avrusningspraksis ved 6 institusjoner i Sør-Norge (Hobbesland 2006). Nordlie og medarbeidere så på behandlingstilbudet til legemiddelavhengige (Nordlie 2002). Kristensen og medarbeidere ved Sørlandet sykehus har sammenliknet to avrusningsregimer for pasienter som er avhengig av flere rusmidler (Kristensen 2006). <a href="http://www.med.uio.no/klinmed/forskning/sentre/seraf/publikasjoner/rapporter/2001/rapport.SKR-1.2001.pdf" target="_blank">Watten og Waal </a>(2001) undersøkte effekten av ultra-rapid opioid avrusning.</p><p>Helland fra Haukeland sykehus har beskrevet avrusning for alkoholbrukere (Helland 2008) og Lobmeier fra Senter for rus- og avhengighetsforskning (Seraf) har beskrevet avrusning for opioidavhengige (Lobmeier 2010). Skjøtskift fra Haukeland sykehus har forfattet «Lommerus», som er et klinisk hjelpemiddel for avrusning ved forskjellige avdelinger på sykehus (Skjøtskift 2015).</p><h2>Videoforedrag</h2><p>Prosjektleder <a href="http://roptv.no/videoer/retningslinjer/gabrielle-welle-strand-1-av-3-introduksjon-av-avrusningsretningslinjen">Gabrielle Welle-Strand presenterer retningslinjen på ROP-TV</a>, og snakker bl.a. om metodikk, prinsipper for avrusning, eksempler på anbefalinger og hvordan retningslinjen er bygget opp.<br></p>/retningslinjer/avrusning-fra-rusmidler-og-vanedannende-legemidler/seksjon?Tittel=om-opioider-og-deres-10287
Symptomer ved opioidabstinenshttps://helsedirektoratet.no/Lists/Retningslinjeseksjoner/DispForm.aspx?ID=1972Symptomer ved opioidabstinensAvrusning fra rusmidler og vanedannende legemidlerRetningslinjeseksjon0FalseAvrusning fra rusmidler og... < Avrusning fra opioider<h2> Mandat</h2><p>Helsedirektoratet har i sitt oppdrag å utarbeide nasjonale faglige retningslinjer for tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB). Avrusning er ofte første ledd i en behandling av rusmiddelproblemer. Avrusning er i dag preget av et mangfold av tilnærmingsmåter, noe som kan føre til at personer med rusmiddelproblemer ikke får kunnskapsbasert behandling. </p><p><strong>Retningslinjen skal beskrive følgende:</strong><br></p><ul><li>Ulike formål med avrusning (avrusning uten videre behandling, avrusning i forkant av annen behandling, avrusning som er nødvendig av medisinske grunner)</li><li>Hvilke typer rusmidler og vanedannende legemidler som krever avrusning</li><li>På hvilket nivå i tjenestene avrusning skal/kan foregå, herunder poliklinisk behandling</li><li>Hvilke avrusningsmetoder som bør benyttes ved ulike tilstander</li><li>Når det foreligger fare for alvorlige rusforgiftningstilstander som krever behandling/overvåkning i ambulansetjenesten og observasjonspost/intensivavdeling</li><li>Psykososiale tiltak som understøtter avrusningsprosessen</li></ul><h2>Målgruppe</h2><p><strong>Målgruppen for denne retningslinjen omfatter:</strong><br></p><ul><li>Ansatte i tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelproblemer (TSB) og andre deler av spesialisthelsetjenesten</li><li>Ansatte i den kommunale helse- og omsorgstjenesten</li><li>Helsepersonell i fengsel og kriminalomsorg</li><li>Ansatte i avrusningstiltak i privat/frivillig sektor</li><li>Ledere/administratorer i helse- og omsorgstjenesten</li><li>Brukere / pårørende / andre interesserte</li></ul><h2>Arbeidsgruppe</h2><p> Prosjektgruppen for retningslinjearbeidet hadde sitt første møte i august 2010. Prosjektgruppen har avholdt 13 møter.<br></p><p><strong>Deltakere:</strong></p><ul><li>Helsedirektoratet, avd. psykisk helsevern og rus, Gabrielle Welle-Strand, lege/leder av gruppen</li><li>Helsedirektoratet, avd. psykisk helsevern og rus, Stian Haugen, kriminolog</li><li>AFR Helse Bergen/allmennmedisin, Christian Ohldieck, spes. i allmennmedisin</li><li>A-larm, Erik Torjussen, brukerrepresentant</li><li>Bergensklinikkene, Wenche Haga, psykolog</li><li>Høgskolen i Sør-Øst Norge, Stian Biong, sykepleier/professor</li><li>LAR-nett Norge, Dag Myhre, brukerrepresentant</li><li>LAR-nett Norge, Karen Lise Følling, brukerrepresentant</li><li>Oslo kommune, Jon Sundelius, sykepleier</li><li>Oslo Universitetssykehus, Guri Spilhaug, spes. i rus- og avhengighetsmedisin</li><li>Rus Møre og Romsdal, Ole Lorvik, sosionom</li><li>SERAF, Lars Tanum (til 2011), psykiater/farmakolog</li><li>Tromsø kommune, Inger Hilde Trandem, lege</li><li>Vestfoldklinikken, Svein Dittmann, psykiater</li><li>Østfoldklinikken, Arild Schillinger (død høsten 2013), psykiater</li></ul><p>Prosjektgruppen har innhentet råd fra eksterne konsulenter når det har blitt vurdert hensiktsmessig. </p><p>Prosjektgruppen har hatt en rådgivende funksjon for Helsedirektoratet i utarbeidelsen av retningslinjen. Det har vært arbeidet for å oppnå konsensus når det gjelder foreslåtte anbefalinger.<br>Deltakerne i prosjektgruppen har bidratt med skriftlige bidrag til de forskjellige kapitlene. Redigeringen og det endelige produktet har Helsedirektoratet ansvaret for.<br></p><h2>Definisjoner<br></h2><p><strong>Avrusning</strong> vil i hovedsak bli brukt som begrep i retningslinjen. Avrusning innebærer de medisinske, psykologiske og sosiale prosessene som pasienten gjennomgår når han eller hun ønsker å avslutte bruken av ett eller flere rusmidler. I Norge brukes også avgiftning i mange sammenhenger, men det vil ikke bli brukt i denne retningslinjen, siden begrepet i større grad assosieres med eliminering av selve rusmiddelet, eller «giften», fra kroppen.</p><p><strong>Abstinensbehandling</strong>. Dette begrepet vil bli benyttet i retningslinjen om den medisinske, psykologiske og sosiale behandlingen som pasienten mottar under avrusningen. Begrepet innebærer å lindre symptomer som oppstår under avrusningsprosessen. samt hindre komplikasjoner. Abstinensbegrepet gir rom for en forståelse der det tas hensyn til lindring av både psykologiske og fysiologiske reaksjoner under avrusning.</p><h2>Målsettinger for avrusning og abstinensbehandling</h2><ul><li>Sikre avrusning under medisinsk og psykososialt trygge forhold</li><li>Bidra til å redusere helserelaterte rusproblemer</li><li>Tilby kartlegging for psykiske og somatiske helseproblemer </li><li>Bidra til å øke pasientens motivasjon for å redusere eller avslutte bruk av rusmidler</li><li>Gi informasjon og veiledning om aktuelt hjelpeapparat, herunder selvhjelpsgrupper og brukerorganisasjoner, samt hjelp til å komme i kontakt med disse</li><li>Bidra til videreføring til nødvendig behandling og oppfølging</li><li>Hindre brudd i behandlingsforløp for pasienter med rusmiddelproblemer</li><li>Bidra til nødvendig og tilstrekkelig samhandling med ulike instanser som ivaretar pasientens hjelpe- og behandlingstilbud</li><li>Gjøre pasienten i stand til å nyttiggjøre seg pågående dag- og/eller poliklinisk behandling</li><li>Bidra til at eventuelle nye rusepisoder blir kortvarige</li></ul><h2>Prinsipper for avrusning og abstinensbehandling</h2><ul><li>Avrusningen tar utgangspunkt i medisinsk forsvarlighet og pasientens erfaring, ressurser, ønsker og mestring, og den er individuelt tilpasset</li><li>Avrusning er en del av et behandlingsforløp i kommunen og/eller spesialisthelsetjenesten</li><li>Avrusning kan skje i ulike settinger og på ulike behandlingsnivåer, avhengig av pasientens behov, situasjon og ønsker</li><li>Behandlingen bør omfatte kartlegging og utredning av pasientens tilstand, inkludert ønsker og behov for videre oppfølging/behandling</li><li>Behandlingen lindrer abstinenssymptomene</li><li>Behandlingen forebygger komplikasjoner som kan oppstå ved avrusning</li><li>Behandlingen fremmer pasientens egen mestring</li><li>Behandlingen ivaretar pasientens, pårørendes og familiens behov for informasjon og oppfølging</li></ul><h2> Forholdet til andre retningslinjer, veiledere og forskrifter </h2><p> <a href="https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/nasjonal-retningslinje-for-legemiddelassistert-rehabilitering-ved-opioidavhengighet" target="_blank">IS-1701. Nasjonal retningslinje for legemiddelassistert rehabilitering ved opioidavhengighet (2010)</a>. Retningslinjen består av <a href="http://www.helsebiblioteket.no/retningslinjer/lar/alle-anbefalinger" target="_blank">111 anbefalinger</a>, hvorav mange vurderes å berøre denne retningslinjen. </p><p> <a href="https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/nasjonal-retningslinje-for-gravide-i-legemiddelassistert-rehabilitering-lar-og-oppfolging-av-familiene-frem-til-barnet-nar-skolealder" target="_blank">IS-1876. Nasjonal retningslinje for gravide i legemiddelassistert rehabilitering (LAR) og oppfølging av familiene frem til barnet når skolealder (2012)</a>. Retningslinjen består av <a href="http://www.helsebiblioteket.no/retningslinjer/gravide-i-lar/alle-anbefalinger" target="_blank">217 anbefalinger</a>, hvorav en del vurderes å berøre denne retningslinjen. </p><p> <a href="https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/nasjonal-faglig-retningslinje-for-utredning-behandling-og-oppfolging-av-personer-med-samtidig-ruslidelse-og-psykisk-lidelser" target="_blank">IS-1948. Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse – ROP-lidelser (2012)</a>. Retningslinjen består av <a href="http://www.helsebiblioteket.no/retningslinjer/rop/alle-anbefalinger" target="_blank">93 anbefalinger</a>, hvorav mange berører denne retningslinjen. </p><p> <a href="https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/behandling-og-rehabilitering-av-rusmiddelproblemer-og-avhengighet#k=">IS-2219 Nasjonal faglig retningslinje for behandling og rehabilitering av rusmiddelproblemer og avhengighet (2016)</a>. Retningslinjen består av ca. 60 anbefalinger, hvorav en stor del forventes å berøre denne retningslinjen. </p><p> <a href="https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/sammen-om-mestring-veileder-i-lokalt-psykisk-helsearbeid-og-rusarbeid-for-voksne" target="_blank">IS-2076. Sammen om mestring – veileder i lokalt psykisk helsearbeid og rusarbeid for voksne (2014)</a>. Denne veilederen beskriver tjenestene innenfor psykisk helse og rus og skisserer hvordan tjenestene kan tilrettelegge for gode bruker- og pasientforløp. </p><p><a href="https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/veileder-for-helse-og-omsorgstjenester-til-innsatte-i-fengsel" target="_blank">IS-1971. Veileder for Helse- og omsorgstjenester til innsatte i fengsel (2013)</a>. Innsatte i norske fengsler har krav på helsehjelp som befolkningen for øvrig. For innsatte med rusmiddelproblemer finnes ulike behandlingsmuligheter.</p><p> <a href="https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/vanedannende-legemidler" target="_blank">IS-2014. Veileder for Vanedannende legemidler – rekvirering og forsvarlighet (2014)</a>. Hensikten med veilederen er å gi rekvirenter nødvendig kunnskap for riktig bruk av vanedannende legemidler.</p><p> <a href="https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/prosedyrer-for-rusmiddeltesting" target="_blank">IS-2231. Veileder for rusmiddeltesting (2014).</a> Hensikten er å gi råd og veiledning ved rusmiddeltesting i biologisk materiale, slik at testing skjer på en faglig forsvarlig måte.</p><p> <a href="https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/veileder-for-utlevering-av-substitusjonslegemiddel-i-og-utenfor-lar" target="_blank">IS-2022. Veileder for utlevering av substitusjonslegemiddel i og utenfor LAR (2013)</a>.</p><p> Veileder for rusmestringsenhetene. Veilederen er et samarbeid mellom Kriminalomsorgsdirektoratet og Helsedirektoratet og forventes <strong data-redactor-tag="strong">publisert i 2016</strong>. Veilederen vil omhandle gode råd for praksis og peke på viktige sider ved organisering, tilrettelegging og videreutvikling av enhetene. </p><p><a href="https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/tverrfaglig-spesialisert-rusbehandling-tsb" target="_blank">Prioriteringsveileder TSB</a>. Revidert prioriteringsveileder ble ferdigsstilt i 2015.</p><p> Veileder om tvangstiltak overfor personer med rusmiddelproblemer etter Helse- og omsorgstjenestelovens kapittel 10 vil bli <strong>ferdigstilt i 2016</strong>. </p><p> Ny gjennomføringsforskrift for rusmiddelinstitusjoner var på ekstern høring fra Helse- og omsorgsdepartementet våren 2015. Formålet med forskriften er å gi regler om gjennomføring av opphold i institusjon for personer med rusmiddelproblemer, og å avklare når det er adgang til å bruke tvang. Det er nødvendig med klarere grenser for tvangsbruk i lovgivningen før forskriften kan vedtas, og departementet har fremlagt et lovendringsforslag i Prop. 40 L (2015-2016) som på utgivelsestidspunktet for retningslinjen er til behandling i Stortinget. </p><h2>Historisk utvikling i Norge<br></h2><p>I Norge er det lang tradisjon for avrusning på institusjon. Avrusningsinstitusjonene var frem til rusreformen i 2004 underlagt fylkeskommunen. Oftest ble pasienter som brukte alkohol, innlagt på andre institusjoner enn pasienter som brukte illegale rusmidler. Det ble også til en viss grad skilt mellom sosial og medisinsk avrusning. Den sosiale avrusningen var i større grad for de alkoholavhengige, mens den medisinske avrusningen i større grad var for dem som brukte illegale rusmidler.</p><p>De siste årene har det i økende grad blitt brukt legemidler under avrusning i Norge, men bruken av legemidler varierer i stor grad mellom institusjonene. I økende grad avruses nå pasienter som er avhengig av alkohol, vanedannende legemidler og illegale rusmidler på samme institusjon. Det finnes fremdeles atskilte institusjoner for pasienter som bruker legale og illegale rusmidler, og enkelte institusjoner har separate avdelinger for kvinner og menn.</p><p>De aller fleste med rusmiddelproblemer avruser seg selv uten hjelp fra helsepersonell. I Norge har det i begrenset grad blitt gitt tilbud om poliklinisk avrusning med oppfølging fra helsepersonell, selv om dette i økende grad benyttes i andre land.</p><p>Det har også vært vanlig med et tydelig skille mellom avrusning og behandling. Behandlingstedene har ofte satt som betingelse for å kunne ta i mot en pasient at vedkommende har «rene» urinprøver, det vil si at pasienten ikke lenger har spor etter bruk av rusmidler i urinen.</p><h2>Internasjonal litteratur om avrusning <br></h2><p>Det finnes mye litteratur og forskning internasjonalt om avrusning. Her følger en oversikt over noen sentrale dokumenter.</p><p><a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22628390" target="_blank">«The British Association for Pharmacotherapy»</a> (BAP) kom i 2012 med oppdaterte retningslinjer når det gjelder farmakologisk behandling av ruslidelser. Denne retningslinjen inneholder oppdatert kunnskap om legemidler som benyttes ved avrusning og behandling. Det amerikanske instituttet <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK64115/" target="_blank">«Substance Abuse and Mental Health Services Administration»</a> (SAMHSA) ga i 2006 ut retningslinjer om avrusning. «National Institute of Clinical Excellence» (NICE) i England har regelmessig oppdatert sine kliniske retningslinjer på området (NICE clinical guidelines <a href="https://www.nice.org.uk/guidance/cg115" target="_blank">115</a>; <a href="https://www.nice.org.uk/guidance/cg103" target="_blank">103</a>; <a href="https://www.nice.org.uk/guidance/cg52/evidence/drug-misuse-opioid-detoxification-full-guideline-196515037" target="_blank">52</a>, <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1934496/" target="_blank">Pilling 2007</a>).</p><p>Mattick fra Australia publiserte i 1996 en artikkel hvor han satte spørsmålstegn ved om avrusningsprogrammene var effektive (Mattick 1996). Han konkluderer med at effekten av avrusning er avhengig av hva målsettingen med avrusningsprogrammene er. Det vil bli henvist til annen relevant utenlandsk forskningslitteratur under de aktuelle avsnittene i retningslinjen.</p><h2>Norsk litteratur om avrusning<br></h2><p>Det finnes relativt få undersøkelser om avrusning i Norge. Hobbesland foretok en omfattende undersøkelse av avrusningspraksis ved 6 institusjoner i Sør-Norge (Hobbesland 2006). Nordlie og medarbeidere så på behandlingstilbudet til legemiddelavhengige (Nordlie 2002). Kristensen og medarbeidere ved Sørlandet sykehus har sammenliknet to avrusningsregimer for pasienter som er avhengig av flere rusmidler (Kristensen 2006). <a href="http://www.med.uio.no/klinmed/forskning/sentre/seraf/publikasjoner/rapporter/2001/rapport.SKR-1.2001.pdf" target="_blank">Watten og Waal </a>(2001) undersøkte effekten av ultra-rapid opioid avrusning.</p><p>Helland fra Haukeland sykehus har beskrevet avrusning for alkoholbrukere (Helland 2008) og Lobmeier fra Senter for rus- og avhengighetsforskning (Seraf) har beskrevet avrusning for opioidavhengige (Lobmeier 2010). Skjøtskift fra Haukeland sykehus har forfattet «Lommerus», som er et klinisk hjelpemiddel for avrusning ved forskjellige avdelinger på sykehus (Skjøtskift 2015).</p><h2>Videoforedrag</h2><p>Prosjektleder <a href="http://roptv.no/videoer/retningslinjer/gabrielle-welle-strand-1-av-3-introduksjon-av-avrusningsretningslinjen">Gabrielle Welle-Strand presenterer retningslinjen på ROP-TV</a>, og snakker bl.a. om metodikk, prinsipper for avrusning, eksempler på anbefalinger og hvordan retningslinjen er bygget opp.<br></p>/retningslinjer/avrusning-fra-rusmidler-og-vanedannende-legemidler/seksjon?Tittel=symptomer-ved-opioidabstinens-10288