- For pasienter som avruses fra opioider, bør buprenorfin (primært med nalokson) være førstevalg, med klonidin eller lofexidin som andrevalg. B
- Ved polikliniske avrusninger bør ikke metadon benyttes. C
- Avrusning i narkose frarådes, og avrusning under tung sedasjon anbefales ikke. B
Legemiddelvalg ved avrusning fra opioider
Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende.
Metadon og buprenorfin synes begge å være effektive legemidler sammenliknet med alpha-2-adrenerge agonister. Det er ingen klar forskjell i effekt mellom metadon og buprenorfin, men buprenorfin bør velges som førstehåndspreparat på grunn av et enklere doseringsregime og større sikkerhet. Metadon bør ikke benyttes ved polikliniske avrusninger på grunn av fare for opioidoverdosering, spesielt sammen med andre rusmidler/legemidler.
Det er ingen forskjell når det gjelder gjennomføring av avrusning mellom klonidin og lofexidin. Klonidin er assosiert med hyppigere blodtrykksfall (hypotensjon). Fra klinikken rapporteres det at klonidin relativt sjelden medfører klinisk betydningsfullt blodtrykksfall. I studiene benyttes ofte en rekke andre legemidler ved siden av de alfa-2-adrenerge agonistene, men dette blir ikke systematisk rapportert.
Ved sykehusene i Vestfold og Østfold har pasientene rapportert om stor forbedring i avrusningen fra opioider ved overgang fra et klonidinregime til buprenorfinnedtrapping. Buprenorfin foretrekkes av pasientene fremfor klonidin. Buprenorfin i kombinasjon med nalokson gir lavere risiko for intravenøs bruk, noe som kan forekomme i døgninstitusjoner. Nedtrapping med buprenorfin eller metadon bør kun benyttes hvis pasienten er opioidavhengig eller har brukt opioider regelmessig over tid.
Avrusning under narkose (UROD: ultra-rapid- opioid detoxification) har vist risiko for alvorlige utfall inkludert død. Avrusning under sterk sedasjon (ROD) er en meget komplisert farmakologisk behandling som krever et høyt nivå av medisinsk og sykepleierfaglig overvåking (Gowing 2010).
Doseringsforslag for buprenorfin med nalokson ved avrusning varierer i stor grad i kliniske anbefalinger fra andre land og ved avrusningsenheter i Norge. Anbefalingene i TIP 40 fra amerikanske helsemyndigheter er detaljerte og godt forklart. Behandlingen startes med 4 mg buprenorfin med nalokson når symptomer på opioidabstinens oppstår (i Norge angis de ofte tidligst 12 timer etter siste heroindosering). Hvis indisert, gis ny dosering med 4 mg buprenorfin etter 2–4 timer. Over de neste to dagene økes doseringen gradvis til 10–16 mg buprenorfin med nalokson per døgn. Deretter reduseres doseringen av buporenorfin med nalokson over 5–10 døgn. I TIP 40 gis alternativer ved bruk av opioider med lengre varighet og også for nedtrapping over lengre perioder.
Anbefalte doseringer for klonidin varierer også mye. Det er viktig å følge nøye med på blodtrykk og trappe ned doseringen før den seponeres. Klonidin anbefales imidlertid ikke rutinemessig brukt i NICE sin retningslinje fra 2008 (NICE 2008).
Populasjon (P)
Opioidavhengige pasienter
Tiltak (I)
Legemiddelvalg
Sammenligning (C)
NOTSET!
Beskrivelse av inkluderte studier
Opioidagonister (metadon) eller partielle agonister (buprenorfin) er den mest logiske farmakologiske tilnærmingen ved avrusning fra opioider. Legemidlene vil da erstatte for eksempel heroin, og doseringen reduseres gradvis til null over en kortere eller lengre periode.
Opioidantagonister har i noen sammenhenger vært benyttet for å fremskynde avrusningsprosessen: Hensikten er å tilføre så mye antagonister i hjernen at agonistene «vaskes vekk» fra reseptorene. Dette vil kunne føre til en plutselig innsettende abstinens hos pasienten, og derfor har teknikker som sedasjon (søvn) eller anestesi vært benyttet sammen med en rekke andre legemidler.
Ikke-opioidholdige legemidler kan benyttes for å lindre abstinenssymptomene ved avrusning. Legemidler som påvirker noradrenalinsystemet, som klonidin og lofexidin (alfa-2-adrenerge-agonister), benyttes hyppigst (lofexidin er ikke registrert i Norge, men kan tas inn på registreringsfritak).
Ifølge WHOs gjennomgang av syv studier med 577 deltakere var det ingen forskjell mellom legemidlene metadon og alpha-2-agonister (klonidin eller lofexidin) når det gjaldt gjennomføring av avrusningen. Det var heller ingen forskjell på tilbakefallsprosenten ved oppfølging (Amato 2011).
Gowing gikk gjennom 22 studier med 1736 deltagere der man sammenlignet buprenorfin med andre preparater. Man fant at buprenorfin ga høyere gjennomføringsrate sammenlignet med alfa-2-agonister. Sammenlignet med metadon var det omtrent samme avrusningsbesvær, men plagene forsvant litt fortere med buprenorfin. Buprenorfin ga også litt høyere gjennomføringsrate enn metadon (Gowing 2009).
Når det gjelder sammenligning av buprenorfin og klonidin, har WHO gjort oppsummering av tre studier med 266 deltakere. Personer som fikk buprenorfin, hadde færre abstinenssymptomer enn de som fikk klonidin. Fem studier med 277 deltagere viste færre bivirkninger med buprenorfin enn klonidin ( Amato 2011).
Raistrick delte 210 pasienter i to grupper der den ene gruppen ble behandlet med lofexidin og den andre med buprenorfin. Sistnevnte ga noe høyere gjennomføringsrate. 36 prosent av lofexidingruppen og 46 prosent av buprenorfingruppen var avholdende fra opioider en måned etter avslutning av programmet (Raistrick 2005).
Amato tok for seg 20 studier med over 1900 pasienter der man undersøkte avrusning med metadon sammenliknet med andre legemidler. Man fant ikke forskjeller i gjennomføringsrate når man sammenlignet metadon med adrenerge agonister, buprenorfin eller sedativa. Behandling med placebo ga imidlertid mer besvær og høyere drop-out sammenlignet med metadon (Amato 2005).
Amato sammenliknet i en Cochrane-oppsummering resultatene av kombinert avrusning fra opioider med både farmakologisk og psykososial behandling, med farmakologisk behandling alene (Amato 2011). Forfatterne viste at behandlingsresultatene var bedre med den kombinerte behandlingen. Forskningen baserte seg på 11 kontrollerte studier med i alt 1592 deltakere. De forbedrede resultatene var økt antall som gjennomførte avrusning, mindre bruk av opioider etter avrusning og økt oppmøte til videre behandling.
En Cochrane-oppsummering tar for seg avrusning i narkose og under sterk sedasjon (Gowing 2010). Oppsummeringen omfatter ni studier med 1109 deltakere. Det er atskillig høyere frekvens av uønskede effekter ved anestesi enn tung sedasjon. Forfatterne konkluderer med at de potensielle risikoene ved avrusning under anestesi eller tung sedasjon overskygger mulige fordeler ved metoden og anbefaler derfor ingen av metodene.
Siste faglige endring: 13. mai 2016 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2019). Legemiddelvalg ved avrusning fra opioider [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (siste faglige endring 13. mai 2016, lest 23. desember 2024). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/avrusning-fra-rusmidler-og-vanedannende-legemidler/avrusning-fra-opioider/legemiddelvalg-ved-avrusning-fra-opioider
Få tilgang til innhold fra Helsedirektoratet som åpne data: https://utvikler.helsedirektoratet.no