Pneumocystis jirovecii-pneumoni
Anbefalingen gjelder for pasienter med mistenkt Pneumocystis jirovecii-pneumoni. Sykdommens alvorlighetsgrad gjenspeiles i grad av hypoksemi.
For HIV-positive med alvorlig sykdom med PaO2 < 8 kPa vurderes tilleggsbehandling med glukokortikoider.
Anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp (inkludert eventuell oral behandling): 21 døgn
Standardbehandling
Nedsatt nyrefunksjon
TrimetoprimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
SulfametoksazolDet er ikke holdepunkter for at sulfa-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester på grunn av en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.
Trimetoprim
Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Amming
SulfametoksazolAnbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).
Trimetoprim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
Behandlingsalternativer
+ Primakin oral 30 mg x 1
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Primakin
Kan ikke gis til gravide.
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Primakin
Kontraindisert ved amming av barn < 6 måneder.
Nedsatt nyrefunksjon
TrimetoprimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
SulfametoksazolDet er ikke holdepunkter for at sulfa-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester på grunn av en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.
Trimetoprim
Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Amming
SulfametoksazolAnbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).
Trimetoprim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
+ Primakin oral 30 mg x 1
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Primakin
Kan ikke gis til gravide.
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Primakin
Kontraindisert ved amming av barn < 6 måneder.
+ Primakin oral 30 mg x 1
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Primakin
Kan ikke gis til gravide.
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Primakin
Kontraindisert ved amming av barn < 6 måneder.
+ Trimetoprim oral 5 mg/kg x 3
Nedsatt nyrefunksjon
TrimetoprimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
DapsonTilbakeholdenhet anbefales på grunn av liten erfaring med bruk hos gravide.
Trimetoprim
Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Amming
DapsonKan brukes. Overgang til morsmelk. Liten økt risiko for hemolytisk anemi hos barnet, særlig første uke hos nyfødte og hos barn med glukose-6-fosfatdehydrogenase (G6PD)-mangel.
Trimetoprim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
Gravid
AtovakvonBør ikke brukes på grunn av manglende kunnskap om potensiell fosterskadelig effekt.
- Mistenk P. jirovecii pneumoni ved feber, hoste og tungpust hos immunsupprimert pasient.
- Behandling med glukokortikoider ved alvorlig sykdom (PaO2< 8 kPa):
- HIV-positive: Tilsvarende prednisolon 40 mg x 2 første 5 dager, deretter gradvis nedtrapping over 21 dager.
- Annen tilgrunnliggende sykdom: individuell vurdering.
- Det er ikke uvanlig med klinisk forverring før pasienten blir bedre.
- Overgang til oral behandling og nedtrappende dose når pasienten er klinisk stabil.
- Ved mild sykdom er oral behandling mulig fra første dag og behandlingslengden kan reduseres til 14 dager.
- Alle pasienter trenger sekundærprofylakse, varighet vil avhenge av grunnsykdom.
- Måling av G6PD-aktivitet (glukose-6-P-dehydrogenase) er indisert ved oppstart primakin eller dapson hos pasienter av ikke-nordisk opphav.
- Primakin er ikke rutinemessig tilgjengelig ved norske sykehus men kan skaffes via godkjenningsfritaksordningen hos Direktoratet for medisinske produkter..
- Dosering oppgitt i base: 1 tablett = 26,3 mg primakin-fosfat som tilsvarer 15 mg primakin base.
- Atovakvon finnes tilgjengelig i Norge som kombinasjonslegemiddel med proguanil. Legemidler med atovakvon alene kan skaffes via godkjenningsfritaksordningen hos Direktoratet for medisinske produkter.
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Håndbok infeksjonsmedisin. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer, Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
Det er i internasjonale retningslinjer enighet om sulfametoksazol og trimetoprim som første behandlingsvalg, uavhengig av grunnsykdom (Bellamy, 2008; European AIDS Clinical Society, 2023; Martin & Fishman, 2013; Maschmeyer et al., 2016; White, Backx, & Barnes, 2017) Primakin i kombinasjon med klindamycin er foretrukket alternativ da pentamidin er forbundet med flere bivirkninger. Tilleggsbehandling med kortikosteroider er godt dokumentert for pasienter med HIV, men dokumentasjon foreligger ikke for andre pasientkategorier (Briel, Bucher, Boscacci, & Furrer, 2006).
Bellamy, R. J. (2008). HIV: treating Pneumocystis pneumonia (PCP). BMJ Clin Evid, 2008
Briel, M., Bucher, H. C., Boscacci, R., & Furrer, H. (2006). Adjunctive corticosteroids for Pneumocystis jiroveci pneumonia in patients with HIV-infection. Cochrane Database Syst Rev, (3), Cd006150.
European AIDS Clinical Society (2023). Guidelines (Version 12.0). Brussel: EACS. Hentet fra https://www.eacsociety.org/media/guidelines-12.0.pdf
Martin, S. I., & Fishman, J. A. (2013). Pneumocystis pneumonia in solid organ transplantation. American Journal of Transplantation, 13 Suppl 4, 272-9.
Maschmeyer, G., Helweg-Larsen, J., Pagano, L., Robin, C., Cordonnier, C., & Schellongowski, P. (2016). ECIL guidelines for treatment of Pneumocystis jirovecii pneumonia in non-HIV-infected haematology patients. Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 71(9), 2405-13.
White, P., Backx, M., & Barnes, R. (2017). Diagnosis and management of Pneumocystis jirovecii infection. Expert Review of Anti-Infective Therapy, 15(5), 435-447.
Siste faglige endring: 08. november 2023 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2013). Pneumocystis jirovecii-pneumoni [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (siste faglige endring 08. november 2023, lest 21. desember 2024). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/antibiotika-i-sykehus/soppinfeksjoner-invasive/pneumocystis-jirovecii-pneumoni