Septisk sjokk
- Anbefalingen gjelder for pasienter med septisk sjokk.
- Septisk sjokk er en undergruppe av sepsis karakterisert av hypotensjon tross væskebehandling, og med behov for vasopressor. Se "Praktisk".
- Antibiotika gis så raskt som mulig og senest innen 1 time, eventuelt prehospitalt ved lang transporttid.
- Ved penicillin straksallergi eller ved septisk sjokk etter kompliserte sykehusopphold: kontakt spesialist
- Bakteriologiske prøver, inkludert blodkultur, tas om mulig før oppstart.
- Kirurgiske tiltak for kontroll av eventuelt infeksjonsfokus er svært viktig.
- Antibiotikabehandlingen evalueres daglig, se "Praktisk".
- Behandlingsvarighet vil avhenge av diagnose, forløp og mikrobiologiske funn.
Standardbehandling
Piperacillin/tazobaktam iv 4/0,5 g x 4 - Ladningsdosen gis over 30 min. Neste dose startes umiddelbart etter ladningsdosen. Denne og videre doser gis over 3 timer
Straksreaksjon på penicillin
PiperacillinPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
PiperacillinPasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
PiperacillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
PiperacillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
PiperacillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Meropenem iv 2 g x 3 - Ladningsdosen gis over 30 min. Neste dose startes umiddelbart etter ladningsdosen. Denne og videre doser gis over 3 timer.
Straksreaksjon på penicillin
MeropenemKarbapenemer kan brukes ved penicillin- og cefalosporin straksallergi. Ved sikker karbapenem straksallergi skal karbapenemer ikke benyttes. Bruk retningslinjens alternative antibiotika.
Kontakt allergolog ved spørsmål.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
MeropenemEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
MeropenemErfaring med bruk hos gravide er begrenset. Tilgjengelige data har ikke gitt grunn for å mistenke økt risiko ved bruk i svangerskapet.
Amming
MeropenemBegrenset med dokumentasjon på bruk hos ammende. Ingen bivirkninger hos brysternærte barn rapportert. Overgang til morsmelk er minimal for meropenem og ertapenem. Opplysninger om overgang til morsmelk mangler for imipenem, men er trolig minimal.
- Sepsis er definert som livstruende organdysfunksjon utløst av infeksjon. Septisk sjokk er en undergruppe av sepsis karakterisert av betydelige sirkulatoriske, cellulære og metabolske forstyrrelser og med høy mortalitet. Klinisk kan septisk sjokk identifiseres av behov for vasopressor for å holde et middels BT over 65 mmHg og serum laktat > 2 mmol/L i fravær av hypovolemi.
- Vurdering av risiko, grad og/eller endringer av organsvikt: Bruk klinisk evaluering i kombinasjon med et egnet validert skåringssystem som SOFA eller NEWS.
- Vurdering av risiko for infeksjon med ESBL eller andre multiresistente bakterier:
- Pasienter med kjent kolonisering/ infeksjoner med multiresistente mikrober siste 12 måneder (for eksempel ESBL-produserende Enterobacterales spp.) antas å ha høy risiko.
- Nylig bredspektret antibiotikabehandling, langvarig sykehusopphold og omfattende abdominalkirurgi kan gi økt risiko.
- Lokale resistensforhold vektlegges.
- Reiseaktivitet til land med høy forekomst av slike mikrober kan også vektlegges.
- Antibiotikabehandlingen evalueres daglig:
- Vurder å redusere antibiotikadosene. Dosene som er oppgitt i denne anbefalingen er tilpasset pasienter med sepsis der sirkulasjon og distribusjonsvolum er påvirket, og kan som regel reduseres når pasienten er stabilisert.
- Ved påvist mikrobe og resistensbestemmelse, målrettes behandlingen deretter. Intravenøs behandling er hovedregel uansett mikrobe.
- Antibiotika seponeres hvis mistanken om infeksjon avkreftes.
-
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Håndbok infeksjonsmedisin. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer, Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
Evidens- og erfaringsgrunnlag
Vi har gjennomgått et selektert utvalg retningslinjer fra henholdsvis Sverige (Svenska Infektionsläkarföreningen, 2018), Danmark (Knudsen et al., 2018), Nederland (SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2020) og «The surviving sepsis campaign» (Evans et al., 2021) med AGREE-metoden. For vurdering se "begrunnelse" under "Sepsis eller mulig sepsis, ukjent fokus" anbefaling.
Behandlingsvalg
Rask antibiotisk behandling (< 1 time) hos pasienter med septisk sjokk er anbefalt i de internasjonale retningslinjene, selv om kunnskapsgrunnlaget er noe sprikende (Evans et al., 2021; Svenska Infektionsläkarföreningen, 2018; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2020).
Kunnskapsgrunnlaget er mangelfullt for å foretrekke ett spesifikt antibiotikaregime ved septisk sjokk, men alle internasjonale retningslinjer anbefaler at et bredspektret betalaktam inngår i den empiriske behandlingen.
Forlenget infusjon av betalaktamantibiotika er i tråd med nyere doseringsabefalinger fra blant annet EUCAST, som også er tatt opp i internasjonale sepsisretningslinjer (Evans et al., 2021; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2020,The European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing, 2021).
Initial antibiotikabehandling ved septisk sjokk bør være bredspektret og dekke de mest sannsynlige agens i den gitte kliniske situasjonen. Enterobacterales (E. coli, Klebsiella spp. med flere), gule stafylokokker og streptokokker) er de vanligste agens ved samfunnservervet sepsis . I Norge viser blodkulturisolater økende andel E. coli (7,1%) og Klebsiella spp. (6,3%) som er ESBL-produserende og dermed resistente mot cefotaksim og andre 3. generasjons cefalosporiner (Skov Simonsen, Salvesen Blix, Grave, & Urdahl, 2020). For piperacillin-tazobaktam var andelen resistens i 2020 5,4% hos E.coli og 11,2% hos Klebsiella spp. 17,5% av Enterobacterales med ESBL-produksjon var resistente mot piperacillin/tazobaktam. Forekomst av karbapenemresistente Enterobacterales i Norge er svært lav. Risiko for infeksjon/ sepsis med resistente Enterobacterales er høyere hos pasienter med kjent kolonisering/ tidligere infeksjoner med slike mikrober, langvarig sykehusopphold og nylig antibiotikabehandling noe som er godt gjort rede for blant annet i de nederlandske sepsisretningslinjene (SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2020).
Det er usikkert om kombinasjonsbehandling med bredspektret betalaktam og et annet medikament med gram negativ effekt (i praksis et aminoglykosid) har noen plass i behandling av septisk sjokk. Av de internasjonale retningslinjene anbefaler/ foreslår det svenske Vårdprogrammet slik kombinasjonsbehandling (Svenska Infektionsläkarföreningen, 2018). I de nederlandske og danske retningslinjene anbefales ikke slik kombinasjonsbehanling, mens i den nyeste versjon av Surviving Sepsis Campaign anbefales det kun hos pasienter med høy risiko for multiresistente gram-negative mikrober (Evans et al., 2021; Knudsen et al., 2018; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2020). Tillegg av aminoglykosider kan gi bredere antibiotikadekning, synergieffekt og muligens raskere mikrobedrap, men kan også øke risiko for nyresvikt hos pasienter som allerede har utviklet organsvikt. I en metaanalyse fra 2020 sammenligner Heffernan og medarbeidere behandling av alvorlige infeksjoner med betalaktam og aminoglykosid-betalaktam kombinasjon (Heffernan et al., 2020). Gramnegative bakterier var hyppigste årsak til infeksjonene (ca 65 %), og av disse var E. coli vanligst. Det er inkludert 4 RCT med små, ulike og svært selekterte pasientmaterialer, samt fem kohortstudier. Forfatterne konkluderer med at tillegg av aminoglykosid ikke ga noen økt overlevelsesgevinst. I en norsk systematisk oversikt om effekt og sikkerhet ved empirisk kombinasjonsbehandling med antibiotika sammenliknet med monoterapi for voksne pasienter med septisk sjokk forårsaket av ukjent patogen og ukjent opprinnelse identifiserte man ingen relevante studier (Himmels, Vist, L, Arentz-Hansen, & Hval, 2020). De konkluderte med at det ikke finnes kunnskap om empirisk behandling med kombinasjonsbehandling med antibiotika er mer effektivt enn monoterapi for voksne pasienter med septisk sjokk forårsaket av ukjent patogen og ukjent opprinnelse.
Konklusjonen blir at det er vanskelig å finne evidens for hvilken plass tillegg av aminoglykosider til bredspektret antibiotika har ved behandling av septisk sjokk. Basert på norske resistensforhold og ovenstående argumenter har vi valgt å ikke anbefale kombinasjonsbehandling.
Evans, L., Rhodes, A., Alhazzani, W., Antonelli, M., Coopersmith, C. M., French, C., Machado, F. R., McIntyre, L., ... Levy, M. (2021). Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Medicine, , 1-67.
Heffernan, A. J., Sime, F. B., Sun, J., Lipman, J., Kumar, A., Andrews, K., Ellwood, D., Grimwood, K., & Roberts, J. (2020). β-lactam antibiotic versus combined β-lactam antibiotics and single daily dosing regimens of aminoglycosides for treating serious infections: A meta-analysis. International Journal of Antimicrobial Agents, 55(3), 105839.
Himmels, J., Vist, G., L, G., Arentz-Hansen, E., Hval, G. (2020). Hva er effekten av empirisk kombinasjonsbehandling med antibiotika sammenlignet med monoterapi for voksne pasienter med septisk sjokk forårsaket av ukjent patogen og ukjent opprinnelse. Systematisk oversikt Oslo: Folkehelseinstituttet. Hentet fra https://www.fhi.no/publ/2020/Hva-er-effekten-av-empirisk-kombinasjonsbehandling-med-antibiotika-sammenlignet-med-monoterapi-for-voksne-pasienter-med-septisk-sjokk-fororsaket-av-ukjent-patogen-og-ukjent-opprinnelse/
Knudsen, J., Boel, J., Olsen, B., Benfield, T., Arpi, M., Frimodt-Møller, N., ... Jarløv, J. O. (2018). Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer håndbog. Hovedstadsregionen København: Region Hovedstaden. Hentet fra https://dskm.dk/wp-content/uploads/2018/09/Antibiotika_dosering_forholdsregler_og_behandlingsrekommandationer_h%c3%a5ndbog_regionH_2018.pdf
Skov Simonsen, G., Salvesen Blix, H., Grave, K., Urdahl, A. M. (. (2020). Norsk overvåkingssystem for antibiotikaresistens hos mikrober - rapport 2019 Tromsø: NORM. Hentet fra https://unn.no/fag-og-forskning/norm-norsk-overvakingssystem-for-antibiotikaresistens-hos-mikrober
Svenska Infektionsläkarföreningen (2018). Vårdprogram. Sepsis och septisk chock Østersund: Svenska Infektionsläkarföreningen. Hentet fra https://infektion.net/vardprogram/svar-sepsisseptisk-chock/
SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (2020). Empirical antibacterial therapy of sepsis in adults Leiden: Hentet fra https://swab.nl/en/swab-guidelines
Siste faglige endring: 16. august 2022 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2013). Septisk sjokk [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (siste faglige endring 16. august 2022, lest 21. november 2024). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/antibiotika-i-sykehus/sepsis/septisk-sjokk