Pneumoni, samfunnservervet, svært alvorlig, ukjent agens
Anbefalingen gjelder ved svært alvorlig pneumoni, for eksempel for pasienter med CRB65 3-4 med intensivbehov. Disse pasientene har ofte multilobære lungefortetninger og respirasjonsvikt.
Hos pasienter med begrunnet lite mistanke om atypisk pneumoni (legionella eller mycoplasmainfeksjon) vurderes alternativt behandlingsregime uten ciprofloksasin.
Vurder diagnostikk og eventuelt antiviral behandling for influensa og koronavirusinfeksjon.
Anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp (inkludert eventuell oral behandling): 7 døgn
Standardbehandling
+ Ciprofloksacin iv 400 mg x 3
Straksreaksjon på penicillin
CefotaksimPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicilliner eller cefalosporiner skal ikke behandles med cefalosporiner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
CefotaksimIkke-straksallergiske reaksjoner som erytem, makler, papler eller lokalisert kløe ved behandling med penicilliner eller cefalosporiner er ikke kontraindikasjon mot behandling med cefalosporiner. Det gjelder også andre ikke-alvorlige bivirkninger, for eksempel symptomer fra gastrointestinaltraktus.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CefotaksimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Ciprofloksacin
Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CefotaksimEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Ciprofloksacin
Utvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Ciprofloksacin bivirkning
CiprofloksacinInhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.
Amming
CefotaksimKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Ciprofloksacin
Overgang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
Behandlingsalternativer
+ Piperacillin/tazobaktam iv 4/0,5 g x 4
Straksreaksjon på penicillin
PiperacillinPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
PiperacillinPasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CiprofloksacinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Piperacillin
Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CiprofloksacinUtvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Piperacillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Ciprofloksacin bivirkning
CiprofloksacinInhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.
Amming
CiprofloksacinOvergang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
Piperacillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Straksreaksjon på penicillin
CefotaksimPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicilliner eller cefalosporiner skal ikke behandles med cefalosporiner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
CefotaksimIkke-straksallergiske reaksjoner som erytem, makler, papler eller lokalisert kløe ved behandling med penicilliner eller cefalosporiner er ikke kontraindikasjon mot behandling med cefalosporiner. Det gjelder også andre ikke-alvorlige bivirkninger, for eksempel symptomer fra gastrointestinaltraktus.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CefotaksimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CefotaksimEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CefotaksimKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
+ Ciprofloksacin iv 400 mg x 3
Nedsatt nyrefunksjon
CiprofloksacinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Klindamycin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
CiprofloksacinUtvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Klindamycin
Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Ciprofloksacin bivirkning
CiprofloksacinInhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.
Amming
CiprofloksacinOvergang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
Klindamycin
Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
+ Erytromycin iv 500 mg x 4
Straksreaksjon på penicillin
CefotaksimPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicilliner eller cefalosporiner skal ikke behandles med cefalosporiner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
CefotaksimIkke-straksallergiske reaksjoner som erytem, makler, papler eller lokalisert kløe ved behandling med penicilliner eller cefalosporiner er ikke kontraindikasjon mot behandling med cefalosporiner. Det gjelder også andre ikke-alvorlige bivirkninger, for eksempel symptomer fra gastrointestinaltraktus.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CefotaksimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Erytromycin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
CefotaksimEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Erytromycin
Alternativt antibiotikum bør vurderes i første trimester på grunn av motstridende funn i observasjonelle studier. Kan benyttes i andre og tredje trimester. Data fra Reseptregisteret og Medisinsk fødselsregister viser ingen økt risiko for medfødte misdannelser etter bruk av makrolider i svangerskapet.
Amming
CefotaksimKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Erytromycin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
- Alvorlighetsgrad vurderes ved kombinasjon av generell klinisk evaluering og skåringsverktøy (for eksempel CRB65), og behandlingsnivå (intensivenhet eller vanlig sengepost).
- CRB65 beregnes 1 poeng for hver av de følgende kriterier: Mental endring (Confusion), Respirasjonsfrekvens ≥30/ min, systolisk BT ≤90 eller diastolisk <60 mmHg, alder ≥65 år. Merk at CRB65 kan overvurdere alvorlighetsgrad hos pasienter med alvorlig KOLS.
- For vurdering av mulig sepsis brukes en kombinasjon av klinisk evaluering og validerte skåringssystemer for eksempel qSOFA/SOFA score
- Mikrobiologisk diagnostikk (se også medisinous.no eller stolav.no):
- Blodkultur
- PCR for luftveispatogener inkludert legionella fra nedre luftveisprøver (ekspektorat, indusert sputum, BAL), PCR (bortsett fra legionella) fra nasofarynks, dyrkning av nedre luftveisprøver.
- Legionellaantigen i urin
- Ved påvist agens følges retningslinjer for disse. Kinolon/ makrolid som atypisk dekning kan seponeres hvis mikrobiologiske prøvesvar ikke har gitt holdepunkter for infeksjon med Legionella, Mycoplasma eller Chlamydia spp.
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Håndbok infeksjonsmedisin. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer, Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
Vurdering av alvorlighetsgrad som grunnlag for valg av antibiotika:
- Kriterier for alvorlighetsgrad: De fleste internasjonale retningslinjer for pneumonibehandling anbefaler bruk av validerte skåringssystemer for å vurdere alvorlighetsgrad og behandlingsnivå ved samfunnservervet pneumoni (Community acquired pneumonia, 2023; Knudsen et al., 2018; Metlay et al., 2019; National Institute for Health and Care Excellence, 2019; Svenska infektionsläkarföreningen, 2016; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2017)
- CRB65 er anvendelig i klinisk praksis og er i utbredt bruk i Europa.
- Utfordringen med skåringssystemene er at de ikke er laget eller validert for å styre antibiotikabehandling, og tenderer til å overestimere alvorlighetsgrad av pneumoni.
- For å unngå overforbruk av bredspektrede antibiotika og midler med atypisk dekning har vi valgt følgende pragmatiske inndeling: Mild/moderat pneumoni CRB65 0-2. Alvorlig pneumoni: CRB65 3-4 som behandles på sengepost. Svært alvorlig pneumoni: CRB65 3-4 som behandles på intensivavsnitt. Tilsvarende inndeling er brukt i flere observasjonsstudier og systematiske oversikter som har evaluert effekt av ulike behandlingskombinasjoner, og brukes i britiske og nederlandske retningslinjer (Community acquired pneumonia, 2023; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2017)
- Svært alvorlig pneumoni (CRB65 3-4 med intensivbehov): Kombinasjon av bredspektret betalaktam med sikker penetrans i lungevev + atypisk dekning for mulig legionellainfeksjon anbefales i alle internasjonale retningslinjer (Community acquired pneumonia, 2023; File, 2019; Knudsen et al., 2018; Metlay et al., 2019; National Institute for Health and Care Excellence, 2019; Svenska infektionsläkarföreningen, 2016; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2017)
- Kinoloner og nyere makrolider (azitromycin og klaritromycin) gir god dekning for Legionella og Mycoplasma spp, mens erytromycin sannsynligvis har dårligere legionellaeffekt. Ciprofloksasin er førstevalg da azitromycin og klaritromycin intravenøst mangler markedsføringstillatelse i Norge. Ved tilgang på azitromycin vil dette være et godt alternativ. Data fra flere observasjonsstudier og systematiske oversikter indikerer bedre effekt av makrolider, men forskjellene er små (Sligl et al., 2014)
Community acquired pneumonia. (31.01.23). BMJ Best Practice [Database]. London: BMJ Publishing group. Hentet 13.10.23 fra https://bestpractice.bmj.com/topics/en-us/17
File, T. M. ;. (23.09.20019). Treatment of community-acquired pneumonia in adults who require hospitalization. UpToDate [database]. Waltham, MA: UpToDate, Inc.. Hentet 14.05.2020 fra https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-community-acquired-pneumonia-in-adults-who-require-hospitalization
Knudsen, J., Boel, J., Olsen, B., Benfield, T., Arpi, M., Frimodt-Møller, N., ... Jarløv, J. O. (2018). Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer håndbog. Hovedstadsregionen København: Region Hovedstaden. Hentet fra https://dskm.dk/wp-content/uploads/2018/09/Antibiotika_dosering_forholdsregler_og_behandlingsrekommandationer_h%c3%a5ndbog_regionH_2018.pdf
Metlay, J. P., Waterer, G. W., Long, A. C., Anzueto, A., Brozek, J., Crothers, K., Cooley, L. A., Dean, N. C., ... Whitney, C. G. (2019). Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 200(7), e45-e67.
National Institute for Health and Care Excellence (2019). Pneumonia (community-acquired): antimicrobial prescribing. NG138 England: NICE. Hentet fra https://www.nice.org.uk/guidance/ng138
Sligl, W. I., Asadi, L., Eurich, D. T., Tjosvold, L., Marrie, T. J., & Majumdar, S. R. (2014). Macrolides and mortality in critically ill patients with community-acquired pneumonia: a systematic review and meta-analysis. Critical Care Medicine, 42(2), 420-32.
Svenska infektionsläkarföreningen (2016). Vårdprogram för samhällsförvärvad pneumoni Østersund: Svenska infektionsläkarföreningen. Hentet fra https://infektion.net/vardprogram/pneumoni/#
SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (2017). Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults: 2016 Guideline Update From The Dutch Working Party on Antibiotic Policy (SWAB) and Dutch Association of Chest Physicians (NVALT) Amsterdam: SWAB. Hentet fra https://swab.nl/en/cap-algemene-informatie
Siste faglige endring: 08. november 2023 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2013). Pneumoni, samfunnservervet, svært alvorlig, ukjent agens [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (siste faglige endring 08. november 2023, lest 21. november 2024). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/antibiotika-i-sykehus/luftveisinfeksjoner-nedre/pneumoni-samfunnservervet/pneumoni-samfunnservervet-svaert-alvorlig-ukjent-agens