Pneumoni, samfunnservervet, legionella
Anbefalingen gjelder for pasienter med mistanke om eller påvist legionellapneumoni.
Anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp (inkludert eventuell oral behandling): 8 døgn
Standardbehandling
Nedsatt nyrefunksjon
CiprofloksacinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CiprofloksacinUtvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Ciprofloksacin bivirkning
CiprofloksacinInhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.
Amming
CiprofloksacinOvergang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
Behandlingsalternativer
Nedsatt nyrefunksjon
LevofloksacinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
LevofloksacinErfaring med bruk av hos gravide er svært begrenset. Bør kun brukes på streng indikasjon når det ikke fins andre alternativer, for eksempel kan levofloksacin være indisert ved alvorlig legionella-pneumoni.
Amming
LevofloksacinBegrenset klinisk erfaring. Bør kun brukes på streng indikasjon. Overgang til morsmelk er liten til moderat. Brysternærte barn bør observeres for diaré og andre gastrointestinale bivirkninger.
Nedsatt nyrefunksjon
AzitromycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
AzitromycinAlternativt antibiotikum bør vurderes i første trimester på grunn av motstridende funn i observasjonelle studier. Kan benyttes i andre og tredje trimester. Data fra Reseptregisteret og Medisinsk fødselsregister viser ingen økt risiko for medfødte misdannelser etter bruk av makrolider i svangerskapet.
Amming
AzitromycinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Overgang til oral behandling
Nedsatt nyrefunksjon
CiprofloksacinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CiprofloksacinUtvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Ciprofloksacin bivirkning
CiprofloksacinInhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.
Amming
CiprofloksacinOvergang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
Nedsatt nyrefunksjon
LevofloksacinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
LevofloksacinErfaring med bruk av hos gravide er svært begrenset. Bør kun brukes på streng indikasjon når det ikke fins andre alternativer, for eksempel kan levofloksacin være indisert ved alvorlig legionella-pneumoni.
Amming
LevofloksacinBegrenset klinisk erfaring. Bør kun brukes på streng indikasjon. Overgang til morsmelk er liten til moderat. Brysternærte barn bør observeres for diaré og andre gastrointestinale bivirkninger.
Nedsatt nyrefunksjon
AzitromycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
AzitromycinAlternativt antibiotikum bør vurderes i første trimester på grunn av motstridende funn i observasjonelle studier. Kan benyttes i andre og tredje trimester. Data fra Reseptregisteret og Medisinsk fødselsregister viser ingen økt risiko for medfødte misdannelser etter bruk av makrolider i svangerskapet.
Amming
AzitromycinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
- Alvorlighetsgrad vurderes ved kombinasjon av generell klinisk evaluering og skåringsverktøy (for eksempel CRB65), og behandlingsnivå (intensivavsnitt eller vanlig sengepost).
- CRB65 beregnes 1 poeng for hver av de følgende kriterier: Mental endring (Confusion), Respirasjonsfrekvens ≥30/ min, systolisk BT ≤90 eller diastolisk <60 mmHg, alder ≥65 år.
- Mikrobiologisk diagnostikk:
- Påvisning av Legionella spp i luftveisprøver ved PCR eller dyrkning
- Legionellaantigen i urin
- Ved alvorlig infeksjon bør Levofloksasin brukes hvis tilgjengelig, hvis ikke brukes ciprofloksacin.
- Levofloksacin og azitromycin intravenøst har ikke markedsføringstillatelse i Norge, men er tilgjengelig ved mange sykehus.
- Immunsvekkede pasienter kan trenge lengre behandlingstid.
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Håndbok infeksjonsmedisin. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer, Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
Behandlingsvalg: Internasjonale retningslinjer anbefaler enten kinolon eller makrolid ved legionellapneumoni. De nyere makrolidene, særlig azitromycin, er bedre dokumentert enn erytromycin og har mindre bivirkninger. Nederlandske og svenske retningslinjer vektlegger at kinoloner, særlig levofloksacin, har vist seg bedre enn makrolider i observasjonsstudier og in vitro (Svenska infektionsläkarföreningen, 2016; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2017). Amerikanske og britiske anbefalinger sidestiller levofloksasin og nyere makrolider (azitromycin, klaritromycin); disse retningslinjene har også legionelladekning hos alle sykehusinnlagte pasienter med samfunnservervet pneumoni (Community acquired pneumonia, 2019; Metlay et al., 2019). Da levofloksacin ikke har markedsføringstillatelse i Norge velges ciprofloksacin som førstevalg hos oss, men levofloksacin bør gis ved alvorlig infeksjon, hvis tilgjengelig.
Kombinasjonsbehandling med flere ulike legemidler (for eksempel kinolon+ rifampicin) anbefales ikke da dette ikke har vist seg bedre og gir økt risiko for bivirkninger (SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2017).
Behandlingsvarighet: Ingen gode data. 7-10 dager er sannsynligvis tilstrekkelig i de fleste tilfeller og i tråd med nederlandske og svenske retningslinjer (Svenska infektionsläkarföreningen, 2016; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2017).
Community acquired pneumonia. (07.02.2019). BMJ Best Practice [Database]. London: BMJ Publishing group. Hentet 14.05.2020 fra https://bestpractice.bmj.com/topics/en-us/17
Metlay, J. P., Waterer, G. W., Long, A. C., Anzueto, A., Brozek, J., Crothers, K., Cooley, L. A., Dean, N. C., ... Whitney, C. G. (2019). Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 200(7), e45-e67.
Svenska infektionsläkarföreningen (2016). Vårdprogram för samhällsförvärvad pneumoni Østersund: Svenska infektionsläkarföreningen. Hentet fra https://infektion.net/vardprogram/pneumoni/#
SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (2017). Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults: 2016 Guideline Update From The Dutch Working Party on Antibiotic Policy (SWAB) and Dutch Association of Chest Physicians (NVALT) Amsterdam: SWAB. Hentet fra https://swab.nl/en/cap-algemene-informatie
Siste faglige endring: 08. november 2023 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2013). Pneumoni, samfunnservervet, legionella [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (siste faglige endring 08. november 2023, lest 21. november 2024). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/antibiotika-i-sykehus/luftveisinfeksjoner-nedre/pneumoni-samfunnservervet/pneumoni-samfunnservervet-legionella