Spontan bakteriell peritonitt, profylakse ved akutt gastrointestinal blødning
Anbefalingen gjelder for pasienter med akutt gastrointestinal blødning og alvorlig underliggende leversykdom og dermed høy risiko for spontan bakteriell peritonitt (SBP).
Anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp (inkludert eventuell oral behandling): 7 døgn
Standardbehandling
Straksreaksjon på penicillin
CefotaksimPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicilliner eller cefalosporiner skal ikke behandles med cefalosporiner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
CefotaksimIkke-straksallergiske reaksjoner som erytem, makler, papler eller lokalisert kløe ved behandling med penicilliner eller cefalosporiner er ikke kontraindikasjon mot behandling med cefalosporiner. Det gjelder også andre ikke-alvorlige bivirkninger, for eksempel symptomer fra gastrointestinaltraktus.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CefotaksimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CefotaksimEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CefotaksimKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Nedsatt nyrefunksjon
CiprofloksacinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CiprofloksacinUtvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Ciprofloksacin bivirkning
CiprofloksacinInhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.
Amming
CiprofloksacinOvergang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
Straksreaksjon på penicillin
MeropenemKarbapenemer kan brukes ved penicillin- og cefalosporin straksallergi. Ved sikker karbapenem straksallergi skal karbapenemer ikke benyttes. Bruk retningslinjens alternative antibiotika.
Kontakt allergolog ved spørsmål.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
MeropenemEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
MeropenemErfaring med bruk hos gravide er begrenset. Tilgjengelige data har ikke gitt grunn for å mistenke økt risiko ved bruk i svangerskapet.
Amming
MeropenemBegrenset med dokumentasjon på bruk hos ammende. Ingen bivirkninger hos brysternærte barn rapportert. Overgang til morsmelk er minimal for meropenem og ertapenem. Opplysninger om overgang til morsmelk mangler for imipenem, men er trolig minimal.
Overgang til oral behandling
Nedsatt nyrefunksjon
CiprofloksacinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CiprofloksacinUtvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Ciprofloksacin bivirkning
CiprofloksacinInhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.
Amming
CiprofloksacinOvergang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
- Høy risiko for spontan bakteriell peritonitt er spesielt knyttet til pasientgrupper med underliggende kronisk leversykdom med cirrhose som har:
- Lavt protein-innhold (≤ 15 g/L) i ascites uten tidligere episode med spontan bakteriell peritonitt (primærprofylakse).
- Tidligere episode med spontan bakteriell peritonitt (sekundærprofylakse).
- For behandling av etablert spontan bakteriell peritonitt: se egen anbefaling.
- Intravenøs formulering med cefotaksim foretrekkes under fase hvor aktiv blødning pågår.
- Tablettovergang overveies når oralt inntak for øvrig tillates.
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Håndbok infeksjonsmedisin. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer, Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
Profylakse kan hindre spontan bakteriell peritonitt hos pasienter med spesiell høy risiko og ved akutt gastrointestinal blødning (primærprofylakse) og til pasienter med tidligere gjennomgått spontan bakteriell peritonitt (sekundærprofylakse).
Høy risiko er knyttet til pasientgrupper med underliggende kronisk leversykdom som får akutt gastrointestinal blødning, pasienter med lav total-protein i acites uten tidligere spontan bakteriell peritonitt, og tidligere gjennomgått spontan bakteriell peritonitt (EASL, 2018; Garcia-Tsao, Abraldes, Berzigotti, & Bosch, 2017).
En metaanalyse med 12 studier og over 1.200 pasienter med risiko for spontan bakteriell peritonitt ved akutt gastrointestinal blødning fant at antibiotikaprofylakse var assosiert med redusert mortalitet uansett årsak, redusert mortalitet ved bakteriell infeksjon, redusert forekomst av bakteriell infeksjon, reblødning og kortere liggetid i sykehus (Chavez-Tapia et al., 2011).
Cefotaksim er oftest dosert 2g x 3 i internasjonale retningslinjer, men Eucast angir 1g x 3 som standarddosering for cefotaksim (The European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing, 2021). Cefotaksim har god penetrasjon til peritonealvæske (Hary, Andrejak, Leleu, Orfila, & Capron, 1989). Stafylokokkdekning er ikke nødvendig, og det er ingen grunn til å fravike standarddosering.
Ved gastrointestinal blødning kan profylakse med cefotaksim overveies under pågående blødning, med tablettovergang når oral inntak for øvrig tillates. Varighet av slik profylakse bør avgrenses til 7 dager (Barshak, 2021; Runyon, 2012).
Barshak, M. Antimicrobial approach to intra-abdmonial infections in adults. [Database]. Waltham, MA: UpToDate Inc. Hentet 27.04.21 fra https://www.uptodate.com/contents/antimicrobial-approach-to-intra-abdominal-infections-in-adults?search=antimicrobial%20approach&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
Chavez-Tapia, N. C., Barrientos-Gutierrez, T., Tellez-Avila, F., Soares-Weiser, K., Mendez-Sanchez, N., Gluud, C., & Uribe, M. (2011). Meta-analysis: antibiotic prophylaxis for cirrhotic patients with upper gastrointestinal bleeding - an updated Cochrane review. Alimentary Pharmacology and Therapeutics, 34(5), 509-18.
EASL (2018). EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. Journal of Hepatology, 69(2), 406-460.
The European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing Dosages (v 11.0). Basel: EUCAST. Hentet 01.02.21 fra https://www.eucast.org/fileadmin/src/media/PDFs/EUCAST_files/Breakpoint_tables/Dosages_v_11.0_Breakpoint_Tables.pdf
Garcia-Tsao, G., Abraldes, J. G., Berzigotti, A., & Bosch, J. (2017). Portal hypertensive bleeding in cirrhosis: Risk stratification, diagnosis, and management: 2016 practice guidance by the American Association for the study of liver diseases. Hepatology, 65(1), 310-335.
Hary, L., Andrejak, M., Leleu, S., Orfila, J., & Capron, J. P. (1989). The pharmacokinetics of ceftriaxone and cefotaxime in cirrhotic patients with ascites. European Journal of Clinical Pharmacology, 36(6), 613-6.
Runyon, B. A. (2012). Management of Adult Patients with Ascites Due to Cirrhosis: Update 2012. Practice Guideline Hentet fra https://www.aasld.org/sites/default/files/2019-06/141020_Guideline_Ascites_4UFb_2015.pdf
Siste faglige endring: 01. mars 2022 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2013). Spontan bakteriell peritonitt, profylakse ved akutt gastrointestinal blødning [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (siste faglige endring 01. mars 2022, lest 20. desember 2024). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/antibiotika-i-sykehus/infeksjoner-i-abdomen/spontan-bakteriell-peritonitt/profylakse-mot-spontan-bakteriell-peritonitt-ved-akutt-gastrointestinal-blodning