Clostridioides difficile infeksjon
Anbefalingen gjelder for pasienter med symptomgivende Clostridioides difficile infeksjon (CDI) som behandles i sykehus.
Hvis det er mulig, anbefales det å seponere utløsende antibiotikabehandling. Dersom diaré-symptomer opphører i løpet av få dager, er det ikke indikasjon for antibiotikabehandling.
Behandlingsstrategi velges ut fra alvorlighetsbedømming av infeksjonen og om episoden er førstegangs infeksjon eller residiv, se "Praktisk".
Ved mild sykdom der CDI alene ikke er indikasjon for behandling i sykehus, se anbefalinger for mage-tarm-infeksjoner i primærhelsetjenesten
Anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp (inkludert eventuell oral behandling): 10 døgn
Standardbehandling
Nedsatt nyrefunksjon
VankomycinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
VankomycinErfaring med bruk hos gravide er begrenset. Absorberes praktisk talt ikke etter peroral tilførsel. Risiko for ototoksisitet tilsier tilbakeholdenhet i andre og tredje trimester av svangerskapet.
Amming
VankomycinKan brukes.
Behandlingsalternativer
Nedsatt nyrefunksjon
VankomycinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
VankomycinErfaring med bruk hos gravide er begrenset. Absorberes praktisk talt ikke etter peroral tilførsel. Risiko for ototoksisitet tilsier tilbakeholdenhet i andre og tredje trimester av svangerskapet.
Amming
VankomycinKan brukes.
+ metronidazol iv 1,5 g x 1 ladningsdose etterfulgt av
Metronidazol iv 1 g x 1
Nedsatt nyrefunksjon
MetronidazolDosering som ved normal nyrefunksjon.
Vankomycin
Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
MetronidazolIngen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
Vankomycin
Erfaring med bruk hos gravide er begrenset. Absorberes praktisk talt ikke etter peroral tilførsel. Risiko for ototoksisitet tilsier tilbakeholdenhet i andre og tredje trimester av svangerskapet.
Amming
MetronidazolSystemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
Vankomycin
Kan brukes.
Nedsatt nyrefunksjon
VankomycinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
VankomycinErfaring med bruk hos gravide er begrenset. Absorberes praktisk talt ikke etter peroral tilførsel. Risiko for ototoksisitet tilsier tilbakeholdenhet i andre og tredje trimester av svangerskapet.
Amming
VankomycinKan brukes.
- Alvorlighetsbedømming innebærer:
- Mild, ikke-alvorlig CDI: Leukocytter <15, kreatinin <130 micromol/L
- Alvorlig CDI: Leukocytter >15, kreatinin > 130 micromol/L
- Alvorlig og komplisert (fulminant) CDI: Hypotensjon, sjokk, ileus, megakolon
- Ved alvorlig infeksjon: vurder behov for tillegg av intravenøs Metronidazol, se regimet for fulminant infeksjon.
- Dersom oral administrasjon ikke er mulig: Rektal eller nasoduodenal administrasjonsrute
- Faktorer som kan øke risiko for residiv er:
- Immunsvikt
- Tidligere CDI
- Sykehusopphold siste 3 måneder
- Ribotype 027
- Protonpumpehemmer
- Høy alder
- Strategi for behandling av residiv
- Første residiv: Vurder forlenget kur med gradvis nedtrapping eller pulsert kur.
- Andre eller senere residiv: Vurder fekal mikrobiota transplantasjon
- Blåreseptrefusjon av legemidler til behandling av Clostridium difficile-infeksjon: Folketrygden dekker ikke utgifter til legemidler som administreres/gis i sykehus/poliklinikk. Folketrygden kan dekke utgifter til legemidler til bruk utenfor sykehus/poliklinikk. Se: elektronisk søknadsløsning for individuell stønad til legemidler på blåresept.
- Vankomycin kapsler er forhåndsgodkjent på blåresept til bruk ved antibiotika-assosiert enterokolitt forårsaket av Clostridium difficile hos pasienter med immunsvikt. Slik behandling kan forskrives direkte på blåresept, uten søknad til Helfo, for bruk utenfor sykehus. Det er en forutsetning at behandlingen er instituert ved infeksjonsmedisinsk, onkologisk eller revmatologisk sykehusavdeling, eller poliklinikk, eller av spesialist i vedkommende spesialitet.
Det gis individuell stønad på blåresept til behandling av Clostridium difficile-infeksjon med vankomycin kapsler, til bruk utenfor sykehus, for pasienter uten immunsvikt. Med individuell stønad menes det at lege må sende søknad om individuell stønad til Helfo på vegne av pasienten.
- Fidaksomicin er ikke forhåndsgodkjent på blåresept. Det gis imidlertid individuell stønad på blåresept til behandling av Clostridium difficile-infeksjon, til bruk utenfor sykehus, for pasienter med eller uten immunsvikt. For behandling av pasienter med immunsvikt er det krav om å ha forsøkt forhåndsgodkjente legemidler først, det vil si vankomycin kapsler. Det må foreligge tungtveiende medisinske hensyn for å ikke bruke forhåndsgodkjente legemidler først. Økt risiko for residiv kan være et slikt tungtveiende medisinsk hensyn. For behandling av pasienter uten immunsvikt, er det ikke krav til å ha forsøkt andre legemidler først.
- Vankomycin kapsler er forhåndsgodkjent på blåresept til bruk ved antibiotika-assosiert enterokolitt forårsaket av Clostridium difficile hos pasienter med immunsvikt. Slik behandling kan forskrives direkte på blåresept, uten søknad til Helfo, for bruk utenfor sykehus. Det er en forutsetning at behandlingen er instituert ved infeksjonsmedisinsk, onkologisk eller revmatologisk sykehusavdeling, eller poliklinikk, eller av spesialist i vedkommende spesialitet.
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Håndbok infeksjonsmedisin. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer, Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
Behandlingsvalg
Ved initiale CDI-episode: Nyere, randomiserte studier viser at vankomycin og fidaxomicin oppnår likeverdige utfall med tanke på kurasjon. En metaanalyse av disse viser samme funn, og 16 % høyere residivrate ved bruk av vankomycin versus fidaxomicin (Johnson et al., 2021). Begge antibiotika viser i noen randomiserte studier og metaanalyser bedre effekt enn metronidazol, både når det gjelder kurasjonsrater på dag 10 og residivrater på dag 28 (Johnson et al., 2014; Zar, Bakkanagari, Moorthi, & Davis, 2007). Andre metaanalyser har ikke kunnet påvise forskjeller i kurasjonsrate eller residivrate for mild til moderat sykdom (Li, Lu, Lin, Wang, & Liu, 2015). Dette har medført at metronidazol ble anbefalt som førstehåndsmiddel ved mild til moderat CDI i Sverige i 2017 (Andersson et al., 2017).
Metronidazol bør ikke benyttes til eldre og skrøpelige pasienter, ved alder over 65 år, eller til pasienter med CDI i tilslutning til inflammatorisk tarmsykdom (Horton et al., 2014; Khanna, Shin, & Kelly, 2017). Noen studier har vist at metronidazol kan ha mindre effekt ved visse ribotyper, for eksempel 027 (Freeman, Baines, Saxton, & Wilcox, 2007), og at noen Clostridioides-stammer har uttrykt økt MIC-verdi mot metronidazol.
Sammenholdt har vi her konkludert med at metronidazol ikke lengre kan anbefales i behandlingen av CDI, men at metronidazol kan være et alternativ dersom vankomycin eller fidaxomycin ikke er tilgjengelig, i tråd med nylige vurderinger fra IDSA og ESCMID (Johnson et al., 2021; van Prehn et al., 2021). Både residivrisiko og kostnadsvurderinger bør vektlegges i vurderingen av behandlingen. Vi anbefaler derfor at pasienter uten høy risiko for residiv behandles med vankomycin som standardterapi, og at pasienter med høy residivrisiko vurderes for behandling med fidaxomicin.
Behandling med bezlotoxumab er ansett som en tilleggsbehandling sammen med standardregimet for å redusere risiko for residiv. Behandlingsstrategi med bezlotoxumab må velges ut fra en vurdering av risiko for residiv, som er nytt i forhold til tidligere retningslinjer (Johnson et al., 2021; van Prehn et al., 2021).
Ved alvorlig sykdom: Kunnskapsgrunnlaget for behandling av alvorlig CDI er mer sparsomt enn for mild sykdom. Bruk av vankomycin foretrekkes framfor metronidazol. En større retrospektiv studie med over 850 pasienter med alvorlig CDI viste likeverdige kurasjonsrater med vankomycin eller fidaxomicin, mens residivrater var henholdsvis 26 % og 32 % (Gentry et al., 2019). Vår konklusjon her er også i tråd med nylige anbefalinger fra IDSA og ESCMID (Johnson et al., 2021; van Prehn et al., 2021).
Behandlingsvarighet
Behandlingsvarighet på ti dager er i tråd med sentrale retningslinjer (Johnson et al., 2021; van Prehn et al., 2021) .
Andersson, L., Fraenkel, C., Magnusson, C., Örebro, T., Rasmuson, J., Rizzardi, K., ... Serrander, L. (2017). Clostridium difficile infektion. Vårdprogram på uppdrag av Infektionsläkarföreningen. Göteborg: Svenska Infektionsläkarföreningen. Hentet fra https://infektion.net/wp-content/uploads/2017/05/vardprogram_cdi_infektionslakarforeningen_slutversion.pdf
Freeman, J., Baines, S. D., Saxton, K., & Wilcox, M. H. (2007). Effect of metronidazole on growth and toxin production by epidemic Clostridium difficile PCR ribotypes 001 and 027 in a human gut model. Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 60(1), 83-91.
Gentry, C. A., Nguyen, P. K., Thind, S., Kurdgelashvili, G., Skrepnek, G. H., & Williams, R. J. ,. 2. (2019). Fidaxomicin versus oral vancomycin for severe Clostridium difficile infection: a retrospective cohort study. Clinical Microbiology and Infection, 25(8), 987-993.
Horton, H. A., Dezfoli, S., Berel, D., Hirsch, J., Ippoliti, A., McGovern, D., Kaur, M., Shih, D., ... Melmed, G. Y. (2014). Antibiotics for Treatment of Clostridium difficile Infection in Hospitalized Patients with Inflammatory Bowel Disease. Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 58(9), 5054-9.
Johnson, S., Lavergne, V., Skinner, A. M., Gonzales-Luna, A. J., Garey, K. W., Kelly, C. P., & Wilcox, M. H. (2021). Clinical Practice Guideline by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA): 2021 Focused Update Guidelines on Management of Clostridioides difficile Infection in Adults. Clinical Infectious Diseases, 73(5), e1029-e1044.
Khanna, S., Shin, A., & Kelly, C. P. (2017). Management of Clostridium difficile Infection in Inflammatory Bowel Disease: Expert Review from the Clinical Practice Updates Committee of the AGA Institute. Clinical Gastroenterology and Hepatology, 15(2), 166-174.
Li, R., Lu, L., Lin, Y., Wang, M., & Liu, X. (2015). Efficacy and Safety of Metronidazole Monotherapy versus Vancomycin Monotherapy or Combination Therapy in Patients with Clostridium difficile Infection: A Systematic Review and Meta-Analysis. PloS One, 10(10), e0137252.
van Prehn, J., Reigadas, E., Vogelzang, E. H., Bouza, E., Hristea, A., Guery, B., Krutova, M., Norén, T., ... Kuijper, E. J. (2021). European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases: 2021 update on the treatment guidance document for Clostridioides difficile infection in adults. Clinical Microbiology and Infection,
Zar, F. A., Bakkanagari, S. R., Moorthi, K. M., & Davis, M. B. (2007). A comparison of vancomycin and metronidazole for the treatment of Clostridium difficile-associated diarrhea, stratified by disease severity. Clinical Infectious Diseases, 45(3), 302-7.
Siste faglige endring: 01. mars 2022 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2013). Clostridioides difficile infeksjon [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (siste faglige endring 01. mars 2022, lest 22. desember 2024). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/antibiotika-i-sykehus/infeksjoner-i-abdomen/clostridioides-difficile-infeksjon