Erysipelas
Anbefalingen gjelder for pasienter innlagt i sykehus med erysipelas.
Ved mistanke om nekrotiserende bløtdelsinfeksjon eller septisk sjokk, sepsis eller toksisk sjokksyndrom se egne anbefalinger.
Pasienter uten allmenpåvirkning eller risikofaktorer (se "Praktisk") kan behandles utenfor sykehus med oral behandling. Se anbefaling i nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i primærhelsetjenesten.
Anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp (inkludert eventuell oral behandling): 7 døgn
Standardbehandling
Straksreaksjon på penicillin
BenzylpenicillinPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
BenzylpenicillinPasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
BenzylpenicillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
BenzylpenicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
BenzylpenicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Straksreaksjon på penicillin
BenzylpenicillinPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
BenzylpenicillinPasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
BenzylpenicillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
BenzylpenicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
BenzylpenicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Overgang til oral behandling
Straksreaksjon på penicillin
FenoksymetylpenicillinPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
FenoksymetylpenicillinPasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
FenoksymetylpenicillinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
FenoksymetylpenicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
FenoksymetylpenicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
- Erysipelas forårsakes nesten utelukkende av beta-hemolytiske streptokokker, men kan noen ganger være vanskelig å skille fra cellulitt.
- Erysipelas er rødere og mer overfladisk enn cellulitt. Det kjennetegnes av et skarpt avgrenset erytem med hevet kant, involverer lymfesystemet i større grad og kan gi lymfangitt og satelittlesjoner over lymfestasjoner.
- Cellulitt sitter dypere og gir mer diffus avgrensning. Det har oftere et sår eller en purulent lesjon som utgangspunkt. Forårsakes av streptokokker, men også S.aureus og i noen tilfeller andre mikrober.
- Ved tvil følg anbefaling for cellulitt. Stafylokokkpencillliner er virksomt også overfor streptokokker, spesielt ved høye doser (intravenøst).
- Abscesser med omkringliggende rubor defineres og behandles som abscess.
- Risikofaktorer som indiserer intravenøs behandling:
- Systemisk påvirkning (feber > 38°C, hypotensjon, takykardi)
- Rask progresjon av erytem
- Manglende klinisk bedring 2 døgn etter eller progresjon av erythem 3 døgn etter oppstart oral antibiotikabehandling
- Infeksjon over eller nært fremmedlegeme (proteseledd, vaskulært graft)
- Infeksjon hos immunsupprimerte pasienter eller pasienter med betydelig adipositas, lymfødem eller sirkulasjonsfortyrrelser
- For immunsupprimerte pasienter eller pasienter med diabetes mellitus, betydelig adipositas, lymfødem eller sirkulasjonsfortyrrelser:
- Høy dosering kan være nødvendig for å oppnå tilstrekkelige vevskonsentrasjon av penicillin.
- Forlenget behandling i inntil 10-14 dager kan være aktuelt
-
-
- En viss utbredelse av erytem i de første dagene etter oppstart av antibiotika er vanlig og skyldes frisetting av toksiner. Hos pasienter hvor den kliniske tilstanden ellers er i bedring er skifte av antibiotika unødvendig.
- Full tilbakegang av hudforandringer er ikke forventet ved avslutning av antibiotikakur. Vedvarende hudforandringer er ikke i seg selv grunn til forlenget antibiotikabehandling.
- Det er viktig å behandle underliggende årsak som fot/neglesopp, fot-/leggsår, lymfødem, venøs insuffisiens for å redusere risiko for residiv.
- Pasienter med hyppige residiv (> 3 episoder/år) vurderes for forebyggende behandling og henvises eventuelt til infeksjonsmedisiner.
- Tromboseprofylakse med lavmolekylært heparin ved infeksjoner sentralt i ansiktet anbefales i noen metodebøker og kan være aktuelt, selv om det er lite evidens for en anbefaling.
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering:
- Metodebok i indremedisin, Infeksjonssykdommer. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer, Helse Bergen.
Anbefalingen er basert på nordiske og internasjonale retningslinjer som ansees relevante for norske forhold (Cellulitis and erysipelas; Knudsen et al., 2018; National Institute for Health and Care Excellence, 2019; Spelman & Baddour, 2022; Stevens et al., 2014).
Antibiotikavalg
- Ulike antibiotika er undersøkt i flere sammenliknende studier uten at det er påvist vesentlige forskjeller i effekt (Brindle, Williams, Barton, & Featherstone, 2019; National Institute for Health and Care Excellence, 2019). Kunnskapsgrunnlaget for å angi et spesielt antibiotikaregime er derfor lavt.
- Empirisk antibiotika rettes mot beta-hemolytiske streptokokker som er vanligste agens ved erysipelas (Spelman & Baddour, 2022; Stevens et al., 2014).
- I enkelte retningslinjer skilles ikke mellom erysipelas og cellulitt eller det angis at denne distinksjonen kan være vanskelig å skille klinisk og anbefaler derfor pencillinasestabilt penicillin eller andre alternativer som også dekker stafylokokker (Cellulitis and erysipelas; National Institute for Health and Care Excellence, 2019).
Behandlingsvarighet
- Kort behandlingsvarighet (5-7) dager med angivelse av risikogrupper som trenger forlenget behandling i inntil 14 dager anbefales nå i de fleste internasjonale retningslinjer (Cellulitis and erysipelas; National Institute for Health and Care Excellence, 2019; Peri-orbital and orbital cellulitis; Sartelli et al., 2022; Stevens et al., 2014).
- Vår anbefaling gjelder for pasienter innlagt i sykehus med mer alvorlig eller omfattende infeksjon hvor intravenøs behandling er indisert. Vi har derfor valgt øvre del av intervallet (7 dager) som anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp.
Cellulitis and erysipelas. (18.01.2021). [Database]. London: BMJ Best Practice. Hentet 25.04.2022 fra https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/3000172?q=Cellulitis%20and%20erysipelas&c=suggested
Knudsen, J., Boel, J., Olsen, B., Benfield, T., Arpi, M., Frimodt-Møller, N., ... Jarløv, J. O. (2018). Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer håndbog. Hovedstadsregionen København: Region Hovedstaden. Hentet fra https://dskm.dk/wp-content/uploads/2018/09/Antibiotika_dosering_forholdsregler_og_behandlingsrekommandationer_h%c3%a5ndbog_regionH_2018.pdf
National Institute for Health and Care Excellence (2019). Cellulitis and erysipelas: antimicrobial prescribing. [NG141] London: NICE. Hentet fra https://www.nice.org.uk/guidance/ng141
Spelman, D., Baddour, L. Acute cellulitis and erysipelas in adults: Treatment. [Database]. Waltham, MA: UpToDate, Inc.. Hentet 22.08.2022 fra https://www.uptodate.com/contents/acute-cellulitis-and-erysipelas-in-adults-treatment?search=erysipelas%20treatment&source=search_result&selectedTitle=1~32&usage_type=default&display_rank=1
Stevens, D. L., Bisno, A. L., Chambers, H. F., Dellinger, E. P., Goldstein, E. J., Gorbach, S. L., Hirschmann, J. V., Kaplan, S. L., ... Wade, J. C. (2014). Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases, 59(2), e10-52.
Siste faglige endring: 20. desember 2022 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2013). Erysipelas [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (siste faglige endring 20. desember 2022, lest 21. november 2024). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/antibiotika-i-sykehus/hud-og-blotdelsinfeksjoner/erysipelas