Spondylodiskitt, streptokokker
Anbefalingen gjelder ved ukomplisert spondylodiskitt med streptokokker. Se empirisk regime for informasjon om adekvat prøvetaking.
Ved kompliserende faktorer individualiseres behandlingen i samråd med ortoped og infeksjonsmedisiner. Se "Praktisk" for omtale av kompliserende faktorer.
Spondylodiskitt i tilslutning til implantater er omtalt i egen anbefaling.
Anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp (inkludert eventuell oral behandling): 42 døgn
Standardbehandling
Straksreaksjon på penicillin
BenzylpenicillinPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
BenzylpenicillinPasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
BenzylpenicillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
BenzylpenicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
BenzylpenicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Straksreaksjon på penicillin
CefuroksimPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicilliner eller cefalosporiner skal ikke behandles med cefalosporiner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
CefuroksimIkke-straksallergiske reaksjoner som erytem, makler, papler eller lokalisert kløe ved behandling med penicilliner eller cefalosporiner er ikke kontraindikasjon mot behandling med cefalosporiner. Det gjelder også andre ikke-alvorlige bivirkninger, for eksempel symptomer fra gastrointestinaltraktus.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CefuroksimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CefuroksimEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CefuroksimKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Overgang til oral behandling
Straksreaksjon på penicillin
AmoksicillinPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
AmoksicillinPasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
AmoksicillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
AmoksicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
AmoksicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
- Intravenøs behandling anbefales i 2 uker før overgang til oral behandling. Se drøfting under "Begrunnelse".
- Total behandlingslengde på 6 uker gjelder ved ukomplisert spondylodiskitt.
- Kompliserende faktorer tilsier enten lengre behandling eller andre antibiotikaregimer enn anbefalt. Behandlingen individualiseres i samråd med ortoped og infeksjonsmedisiner.
Følgende ansees som kompliserende faktorer:- Større udrenerte abscesser
- Utbredt bendestruksjon
- Ryggimplantat eller beintransplantat
- Immunsupprimert pasient
- Repetert billeddiagnostikk er kun indisert ved mistanke om terapisvikt, eksempelvis ved økende ryggsmerter/nevrologiske utfall eller ved manglende fall i CRP/SR etter 3-4 uker.
- Samtidig endokarditt ved vekst av alfa-hemolytiske streptokokker i blodkulturer er ikke uvanlig. Kontakt spesialist i infeksjonsmedisin.
Anbefalingene er basert på nordiske og internasjonale retningslinjer som ansees relevant for norske forhold (Berbari et al., 2015; Knudsen et al., 2018; Osteomyelitis, 2018; Peel, 2021; Svenska infektionsläkarföreningen, 2018)
Antibiotikavalg
- For å sikre tilstrekkelig konsentrasjoner i benvev gis benzylpenicillin i høye doser ved infeksjoner i ben. Dosering og doseringsintervall varierer noe mellom de ulike retningslinjene. Amoksicillin har bedre absorpsjon og lavere proteinbinding enn fenoksymetylpenicillin og er derfor valgt som oral behandling.
- I internasjonale guidelines angis ofte ikke perorale alternativ og hele behandlingen anbefales gjennomført med intravenøs antibiotika (Berbari et al., 2015; Peel, 2021).
- Vår anbefaling følger svenske retningslinjer for antibiotikavalg og dosering ved intravenøs og oral behandling (Svenska infektionsläkarföreningen, 2018).
Overgang til oral behandling
- Tidspunkt for overgang til oral behandling er dårlig definert i sentrale retningslinjer. I svenske retningslinjer anbefales intravenøs behandling i 1-4 uker til klinisk bedring og bedrede inflammasjonsparametre (Svenska infektionsläkarföreningen, 2018).
- En større studie med over 1000 pasienter viste at intravenøs behandling i 7 dager etterfulgt av peroral behandling i til sammen minst 6 uker var likeverdig med lengre intravenøse behandlinger for en rekke ortopediske infeksjoner, deriblant spondylodiskitt. Perorale penicilliner ble imidlertid kun brukt hos ca. 15% av pasientene (Li et al., 2019).
- Sammen med lave MIC-verdier for de aller fleste streptokokker og høy dosering av amoxicillin anser vi at 2 uker intravenøs behandling før overgang til peroralt regime er tilstrekkelig ved ukomplisert spondylodiskitt med god klinisk og biokjemisk respons.
Behandlingsvarighet
- Spondylodiskitt har historisk blitt behandlet med lange antibiotikakurer og behandlingslengder i opptil 12 uker er fremdeles rådende i enkelte retningslinjer (Svenska infektionsläkarföreningen, 2018). De fleste guidelines anbefaler imidlertid nå kortere kurer på 6 – 8 uker ved ukomplisert spondylodiskitt (Berbari et al., 2015; Osteomyelitis, 2018; Peel, 2021). Til grunn for dette ligger bla. en fransk studie som viste at 6 uker var like godt som 12 uker ved spondylodiskitt (Bernard et al., 2015).
- Vi anbefaler derfor antibiotika i totalt 6 uker for spondylodiskitt forutsatt at det ikke foreligger kompliserende faktorer som udrenerte abscesser, utbredt bendestruksjon eller implantater.
Annet
- Spondylodiskitt er som regel en akutt hematogen infeksjon. Ved vekst av alfa-hemolytiske streptokokker eller enterokokker i blodkultur foreligger samtidig endokarditt hos 26-45% av pasientene (Svenska infektionsläkarföreningen, 2018).
Berbari, E. F., Kanj, S. S., Kowalski, T. J., Darouiche, R. O., Widmer, A. F., Schmitt, S. K., Hendershot, E. F., Holtom, P. D., ... Infectious Diseases Society of, A. (2015). 2015 Infectious Diseases Society of America (IDSA) Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Native Vertebral Osteomyelitis in Adults. Clinical Infectious Diseases, 61(6), e26-46.
Bernard, L., Dinh, A., Ghout, I., Simo, D., Zeller, V., Issartel, B., Le Moing, V., Belmatoug, N., ... Mulleman, D. (2015). Antibiotic treatment for 6 weeks versus 12 weeks in patients with pyogenic vertebral osteomyelitis: an open-label, non-inferiority, randomised, controlled trial. Lancet, 385(9971), 875-82.
Knudsen, J., Boel, J., Olsen, B., Benfield, T., Arpi, M., Frimodt-Møller, N., ... Jarløv, J. O. (2018). Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer håndbog. Hovedstadsregionen København: Region Hovedstaden. Hentet fra https://dskm.dk/wp-content/uploads/2018/09/Antibiotika_dosering_forholdsregler_og_behandlingsrekommandationer_h%c3%a5ndbog_regionH_2018.pdf
Li, H. K., Rombach, I., Zambellas, R., Walker, A. S., McNally, M. A., Atkins, B. L., Lipsky, B. A., Hughes, H. C., ... Scarborough, M. (2019). Oral versus Intravenous Antibiotics for Bone and Joint Infection. New England Journal of Medicine, 380(5), 425-436.
Osteomyelitis. (24.05.2018). BMJ Best practice [database]. London: BMJ Publishing group. Hentet 14.05.2020 fra https://bestpractice.bmj.com/topics/en-us/354
Peel, T. Vertebral osteomyelitis and discitis in adults. [Database]. Waltham, MA: UpToDate Inc.. Hentet 23.04.21 fra https://www.uptodate.com/contents/vertebral-osteomyelitis-and-discitis-in-adults/print?search=osteomyelitis&source=search_result&selectedTitle=8~150&usage_type=default&display_rank=8
Svenska infektionsläkarföreningen (2018). Vårdprogram för Led- och skelettinfektioner Østersund: Svenska infektionsläkarföreningen. Hentet fra https://infektion.net/wp-content/uploads/2018/11/2018-vardprogram-led-och-skelettinfektioner-final-2018-11-29.pdf
Siste faglige endring: 27. mai 2021 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2013). Spondylodiskitt, streptokokker [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (siste faglige endring 27. mai 2021, lest 23. november 2024). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/antibiotika-i-sykehus/ben-og-leddinfeksjoner/spondylodiskitt/spondylodiskitt-streptokokker