Spondylodiskitt, gramnegative bakterier
Anbefalingen gjelder ved ukomplisert spondylodiskitt med gramnegative bakterier. Se empirisk regime for informasjon om adekvat prøvetaking.
Ved kompliserende faktorer individualiseres behandlingen i samråd med ortoped og infeksjonsmedisiner. Se "Praktisk" for omtale av kompliserende faktorer.
Spondylodiskitt i tilslutning til implantater er omtalt i egen anbefaling.
Anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp (inkludert eventuell oral behandling): 42 døgn
Standardbehandling
Straksreaksjon på penicillin
CefotaksimPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicilliner eller cefalosporiner skal ikke behandles med cefalosporiner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
CefotaksimIkke-straksallergiske reaksjoner som erytem, makler, papler eller lokalisert kløe ved behandling med penicilliner eller cefalosporiner er ikke kontraindikasjon mot behandling med cefalosporiner. Det gjelder også andre ikke-alvorlige bivirkninger, for eksempel symptomer fra gastrointestinaltraktus.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CefotaksimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CefotaksimEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CefotaksimKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Nedsatt nyrefunksjon
CiprofloksacinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CiprofloksacinUtvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Ciprofloksacin bivirkning
CiprofloksacinInhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.
Amming
CiprofloksacinOvergang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
Overgang til oral behandling
Nedsatt nyrefunksjon
TrimetoprimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
SulfametoksazolDet er ikke holdepunkter for at sulfa-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester på grunn av en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.
Trimetoprim
Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Amming
SulfametoksazolAnbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).
Trimetoprim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
Nedsatt nyrefunksjon
CiprofloksacinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CiprofloksacinUtvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Ciprofloksacin bivirkning
CiprofloksacinInhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.
Amming
CiprofloksacinOvergang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
- Intravenøs behandling anbefales i 1-2 uker før overgang til oral behandling. Se drøfting under "Begrunnelse".
- Total behandlingslengde på 6 uker gjelder ved ukomplisert spondylodiskitt.
- Kompliserende faktorer tilsier enten lengre behandling eller andre antibiotikaregimer enn anbefalt. Behandlingen individualiseres i samråd med ortoped og infeksjonsmedisiner.
Følgende ansees som kompliserende faktorer:- Større udrenerte abscesser
- Utbredt bendestruksjon
- Ryggimplantat eller beintransplantat
- Immunsupprimert pasient
- Repetert billeddiagnostikk er kun indisert ved mistanke om terapisvikt, eksempelvis ved økende ryggsmerter/nevrologiske utfall eller ved manglende fall i CRP/SR etter 3-4 uker.
- Sulfametoksasol og trimetoprim er oppgitt i høy dose. Ved vekt <60 kg eller betydelige bivirkninger reduseres dose.
Anbefalingene er basert på nordiske og internasjonale retningslinjer som ansees relevant for norske forhold (Berbari et al., 2015; Knudsen et al., 2018; Osteomyelitis, 2018; Peel, 2021; Svenska infektionsläkarföreningen, 2018).
Antibiotikavalg
- Retningslinjene er i hovedsak samstemmige i valg av et 3. eller 4.generasjon cefalosporin som intravenøs behandling ved gramnegativ spondylodiskitt (Berbari et al., 2015; Peel, 2021; Svenska infektionsläkarföreningen, 2018).
- I de fleste retningslinjer er ciprofloksacin førstevalg som oral behandling, mens i svenske retningslinjer er trimetoprim/sulfametoksasol og ciprofloksacin sidestilt som alternativer. Preparatene ansees likeverdige ved gramnegativ spondylodiskitt, men vi anbefaler trimetoprim/sulfametoksasol som førstevalg ved følsom mikrobe av økologiske hensyn.
Overgang til oral behandling
- Tidspunkt for overgang til oral behandling er dårlig definert i sentrale retningslinjer. I svenske retningslinjer anbefales intravenøs behandling i 1-4 uker til klinisk bedring og bedrede inflammasjonsparametre (Svenska infektionsläkarföreningen, 2018).
- Amerikanske retningslinjer anser 2 ukers intravenøs behandling tilstrekkelig ved ukomplisert spondylodiskitt med god klinisk respons dersom peroralt alternativ med god biotilgjengelighet kan anvendes (Peel, 2021).
- En større studie med over 1000 pasienter viste at intravenøs behandling i 7 dager etterfulgt av peroral behandling i til sammen minst 6 uker var likeverdig med lengre intravenøse behandlinger for en rekke ortopediske infeksjoner, deriblant spondylodiskitt (Li et al., 2019).
- Begge anbefalte perorale alternativer i anbefalingen har god biotilgjengelighet og vi anser at overgang til peroralt regime i de fleste tilfelle kan skje etter 1-2 uker dersom pasienten er stabil, feberfri og det er god klinisk og biokjemisk respons.
Behandlingsvarighet
- Spondylodiskitt har historisk blitt behandlet med lange antibiotikakurer og behandlingslengder i opptil 12 uker er fremdeles rådende i enkelte retningslinjer (Svenska infektionsläkarföreningen, 2018). De fleste guidelines anbefaler imidlertid nå kortere kurer på 6 – 8 uker ved ukomplisert spondylodiskitt (Berbari et al., 2015; Osteomyelitis, 2018; Peel, 2021). Til grunn for dette ligger bla. en fransk studie som viste 6 uker var like godt som 12 uker ved spondylodiskitt (Bernard et al., 2015).
- Vi anbefaler derfor antibiotika i totalt 6 uker for spondylodiskitt forutsatt at det ikke foreligger kompliserende faktorer som udrenerte abscesser, utbredt bendestruksjon eller implantater. Behandlingen bør også individualiseres ved betydelig komorbiditet, hos immunsupprimerte og ved vanskelige mikrober som pseudomonas eller ESBL.
Berbari, E. F., Kanj, S. S., Kowalski, T. J., Darouiche, R. O., Widmer, A. F., Schmitt, S. K., Hendershot, E. F., Holtom, P. D., ... Infectious Diseases Society of, A. (2015). 2015 Infectious Diseases Society of America (IDSA) Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Native Vertebral Osteomyelitis in Adults. Clinical Infectious Diseases, 61(6), e26-46.
Bernard, L., Dinh, A., Ghout, I., Simo, D., Zeller, V., Issartel, B., Le Moing, V., Belmatoug, N., ... Mulleman, D. (2015). Antibiotic treatment for 6 weeks versus 12 weeks in patients with pyogenic vertebral osteomyelitis: an open-label, non-inferiority, randomised, controlled trial. Lancet, 385(9971), 875-82.
Knudsen, J., Boel, J., Olsen, B., Benfield, T., Arpi, M., Frimodt-Møller, N., ... Jarløv, J. O. (2018). Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer håndbog. Hovedstadsregionen København: Region Hovedstaden. Hentet fra https://dskm.dk/wp-content/uploads/2018/09/Antibiotika_dosering_forholdsregler_og_behandlingsrekommandationer_h%c3%a5ndbog_regionH_2018.pdf
Li, H. K., Rombach, I., Zambellas, R., Walker, A. S., McNally, M. A., Atkins, B. L., Lipsky, B. A., Hughes, H. C., ... Scarborough, M. (2019). Oral versus Intravenous Antibiotics for Bone and Joint Infection. New England Journal of Medicine, 380(5), 425-436.
Osteomyelitis. (24.05.2018). BMJ Best practice [database]. London: BMJ Publishing group. Hentet 14.05.2020 fra https://bestpractice.bmj.com/topics/en-us/354
Peel, T. Vertebral osteomyelitis and discitis in adults. [Database]. Waltham, MA: UpToDate Inc.. Hentet 23.04.21 fra https://www.uptodate.com/contents/vertebral-osteomyelitis-and-discitis-in-adults/print?search=osteomyelitis&source=search_result&selectedTitle=8~150&usage_type=default&display_rank=8
Svenska infektionsläkarföreningen (2018). Vårdprogram för Led- och skelettinfektioner Østersund: Svenska infektionsläkarföreningen. Hentet fra https://infektion.net/wp-content/uploads/2018/11/2018-vardprogram-led-och-skelettinfektioner-final-2018-11-29.pdf
Siste faglige endring: 27. mai 2021 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2013). Spondylodiskitt, gramnegative bakterier [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (siste faglige endring 27. mai 2021, lest 20. desember 2024). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/antibiotika-i-sykehus/ben-og-leddinfeksjoner/spondylodiskitt/spondylodiskitt-gramnegative-bakterier