Proteseinfeksjon, to-seanse proteseutskifting, stafylokokker
Anbefalingen gjelder ved infeksjon i leddproteser med stafylokokker når det er utført ekstraksjon av protesen med eller uten planlagt reimplantasjon senere og med eller uten antibiotikaholdig spacer.
Antibiotikabehandling ved protesebevarende kirurgi eller en-seanse proteseutskifting er omtalt i egen anbefaling.
Anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp (inkludert eventuell oral behandling): 42 døgn
Standardbehandling
Straksreaksjon på penicillin
KloksacillinPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
KloksacillinPasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
KloksacillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
KloksacillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
KloksacillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Straksreaksjon på penicillin
BenzylpenicillinPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
BenzylpenicillinPasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
BenzylpenicillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
BenzylpenicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
BenzylpenicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Straksreaksjon på penicillin
CefuroksimPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicilliner eller cefalosporiner skal ikke behandles med cefalosporiner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
CefuroksimIkke-straksallergiske reaksjoner som erytem, makler, papler eller lokalisert kløe ved behandling med penicilliner eller cefalosporiner er ikke kontraindikasjon mot behandling med cefalosporiner. Det gjelder også andre ikke-alvorlige bivirkninger, for eksempel symptomer fra gastrointestinaltraktus.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CefuroksimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CefuroksimEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CefuroksimKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Nedsatt nyrefunksjon
VankomycinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
VankomycinErfaring med bruk hos gravide er begrenset. Absorberes praktisk talt ikke etter peroral tilførsel. Risiko for ototoksisitet tilsier tilbakeholdenhet i andre og tredje trimester av svangerskapet.
Amming
VankomycinKan brukes.
Overgang til oral behandling
Straksreaksjon på penicillin
DikloksacillinPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
DikloksacillinPasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
DikloksacillinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
DikloksacillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
DikloksacillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
TrimetoprimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
SulfametoksazolDet er ikke holdepunkter for at sulfa-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester på grunn av en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.
Trimetoprim
Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Amming
SulfametoksazolAnbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).
Trimetoprim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Nedsatt nyrefunksjon
DoksysyklinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
DoksysyklinTil og med 14. svangerskapsuke kan tetrasykliner brukes etter nøye vurdering, men alternativt antibiotikum bør vurderes. Doksysyklin bør da foretrekkes på grunn av best dokumentasjonsgrunnlag. Etter 15. svangerskapsuke er tetrasykliner kontraindisert fordi tetrasyklinene inkorporeres i tannemalje (som kan føre til misfarging) og er mistenkt å påvirke beinvev hos det ufødte barnet.
Amming
Doksysyklin7-dagers kur er forenlig med amming. Liten overgang til morsmelk og felling med Ca++ i melken tilsier minimal systemisk absorpsjon. Langvarig bruk av tetrasykliner er kontraindisert i ammeperioden på grunn av en teoretisk risiko for misfarging av barnets tenner.
- Overgang til oral behandling vil vanligvis kunne skje etter 2 uker, når såret er tørt og lukket, dren trukket, evt. ledsagende bløtdelsinfeksjon er adekvat behandlet samt at pasienten er afebril og i klinisk bedring.
- Vedvarende væsking fra såret etter 2 uker indikerer behov for ny revisjon.
- Kortere intravenøs behandling (ned mot 1 uke) kan vurderes ved fravær av bakteriemi og valg av oral behandling med høy biotilgjengelighet (se begrunnelse).
- Behandling av proteseinfeksjon er kompleks og optimal behandling avhenger av en rekke faktorer som bør adresseres så tidlig som mulig i forløpet, blant annet:
- Kompliserende komorbiditet så som diabetes, perifer karsykdom, hjertesvikt med mere.
- Pasientens generelle helsestatus og ønsker for behandlingen.
- Omfanget av infisert vev og muligheter for radikalt debridement og rekonstruktiv kirurgi.
- Antibiotikaresistens hos påviste mikrober, interaksjoner og tolerabilitet som begrenser antibiotikavalg
- To-seanse proteseutskifting kan utføres med kort eller langt intervall hvor sistnevnte er det vanligste i Norge. Grovt skissert er strategiene slik:
- Kort intervall: behandling som anbefalt ovenfor i 2-4 uker etter fjerning av protese, deretter settes ny protese inn uten opphold i antibiotikabehandling og videre behandling foregår med biofilmaktivt regime som anbefalt ved en-seanse proteseutskifting.
- Langt intervall: behandling som anbefalt ovenfor i 6 uker etter fjerning av protese, deretter pause i antibiotikabehandlingen i 2 uker før reimplantasjon av protese. Ved negativ vekst i prøver tatt ved reimplantasjon kan videre antibiotikabehandling avsluttes. Dersom vedvarende vekst behandles som ved DAIR/en-seanse.
- Nærmere beskrivelse av de ulike kirurgiske strategier faller utenfor denne retningslinjen, men hovedprinsippet for all antibiotikabehandling av proteseinfeksjoner med stafylokokker er bruk av biofilmaktivt (rifampicinholdig) regime dersom protesen er til stede. I denne sammenheng regnes en spacer ikke som protese og behandles ikke med rifampicin.
- Ved innsetting av ny protese tas det nye prøver til dyrkning, minimum 5 prøver, som beskrevet under empirisk.
- Peroperativt etter prøvetaking startes antibiotikabehandling mot den tidligere påviste mikroben inntil dyrkningssvar foreligger, deretter:
- Ved negativ dyrkning stanses antibiotikabehandlingen.
- Ved positive dyrkninger i henhold til kriterier for proteseinfeksjon startes antibiotikabehandling i tråd med anbefalingene for DAIR/en-seanse.
- Ekstraksjon av protese uten reimplantasjon er aktuelt i situasjoner hvor det er gjort flere revisjoner/reimplantasjon uten behandlingsrespons og/eller hvor pasienten ikke er egnet for ytterligere kirurgi. I slike tilfeller vil girdlestoneoperasjon være aktuelt. Etter operasjon behandles gjenværende osteomyelitt med ovenstående antibiotikaregime.
- Kronisk suppresjonsbehandling kan være aktuelt for enkelte pasienter som ansees uegnet for større kirurgi, evt. i kombinasjon med debridement for å redusere symptomer/ bakteriemengde. Ved lite symptomer kan behandling av kun systemiske oppbluss av infeksjon være egnet tilnærming og 5-7 dagers behandling vil da ofte være tilstrekkelig.
- I svært sjeldne tilfeller, ved ukontrollert infeksjon, omfattende bensubstanstap, betydelige sirkulasjonsproblemer, kan amputasjon bli nødvendig.
- Dersom det etter amputasjon er gjenværende fremmedlegeme, osteomyelitt eller bløtvevsinfeksjon følges anbefaling for antibiotikabehandling for disse tilstandene.
Vankomycin ladningsdose (metningsdose) kan være aktuelt, se OUS sitt kapittel i metodeboken om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av vankomycin.
Terapeutisk nivå for bunnkonsentrasjon er 15-20 mg/L.
Anbefalingene er basert på nordiske og internasjonale retningslinjer for proteseinfeksjoner som ansees relevant for norske forhold (Berbari, Baddour, & Chen, 2020; D. R. Osmon et al., 2012; Osteomyelitis, 2018; Pocket Guide to Diagnosis & Treatment of Periprosthetic Joint Infection (PJI). v 9, 2019; Svenska infektionsläkarföreningen, 2018).
Antibiotikavalg
- Penicillinasestabile penicilliner som dikloksacillin har høy proteinbinding, mer variabel absorpsjon og derfor lavere biotilgjengelighet enn andre perorale alternativer. I internasjonale guidelines anbefales derfor ofte andre alternativer med høyere biotilgjengelighet (D. R. T. Osmon, A., 2019; Pocket Guide to Diagnosis & Treatment of Periprosthetic Joint Infection (PJI). v 9, 2019). Penicillinasestabile penicilliner anbefales imidlertid i nordiske retningslinjer og er et gunstigere alternativ mtp. økologi og bivirkningsprofil (Knudsen et al., 2018; Svenska infektionsläkarföreningen, 2018). Vi har derfor valgt å beholde dikloksacillin som standard oral behandling i retningslinjene.
- Ved påvist følsomhet for penicillin hos gule stafylokokker velges dette da det har lavere MIC-verdi enn kloksacillin. Ved overgang til oral behandling velges likevel dikloksacillin fordi erfaring og manglende data for fenoksymetylpenicillin gjør dette alternativet usikkert, mens MIC-verdi for aminopenicilliner ligger vesentlig høyere enn for dikloksacillin.
Overgang til oral behandling
- En større studie med over 1000 pasienter viste at intravenøs behandling i 7 dager etterfulgt av peroral behandling i til sammen minst 6 uker var likeverdig med lengre intravenøse behandlinger for en rekke ortopediske infeksjoner inkludert proteseinfeksjoner. Perorale penicilliner ble imidlertid brukt hos kun 15% og i noen tilfeller i kombinasjon med rifampicin (Li et al., 2019)
- Det er ulike behandlingstradisjoner i amerikanske og europeiske retningslinjer vedrørende bruk av orale behandlingsregimer og overgang fra intravenøs til oral behandling. Danske og britiske retningslinjer anbefaler intravenøs behandling i 2 uker, mens svenske retningslinjer anbefaler 1-2 uker (Knudsen et al., 2018; Osteomyelitis, 2018; Svenska infektionsläkarföreningen, 2018). Vi anser dokumentasjonen for kort intravenøs behandling (7 dager) foreløpig å være for begrenset, når overgang skjer til peroral dikloksacillin, til å anbefale dette som standard. En ukes intravenøs behandling kan imidlertid vurderes hos utvalgte pasienter iht. ovenstående forutsetninger.
Behandlingslengde
- Behandlingsregimer for to-seanse proteseutskiftning med langt intervall er beskrevet i flere retningslinjer. Enkelte retningslinjer beskriver også to-seanse proteseutskiftning med kort intervall som benyttes ved noen norske sykehus (Pocket Guide to Diagnosis & Treatment of Periprosthetic Joint Infection (PJI). v 9, 2019; Svenska infektionsläkarföreningen, 2018).
- Varighet av behandling vil avhenge av kirurgisk strategi. Angitt behandlingslengde er for langt intervall der behandlingen i sin helhet foregår uten protese tilstede og samsvarer for anbefalinger gitt for osteomyelitt.
Berbari, E., Baddour, L., Chen, A. (28.02.2020). Prosthetic joint infection: Treatment. UpToDate [database]. Waltham, MA: UpToDate, Inc. Hentet 14.05.2020 fra https://www.uptodate.com/contents/prosthetic-joint-infection-treatment?search=joint%20infection&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2
Hip and knee. The Second International Consensus Meeting (ICM) on orthopaedic infections. Hentet 19.01.21 fra https://icmphilly.com/wp-content/uploads/2018/11/Hip-and-Knee.pdf
Knudsen, J., Boel, J., Olsen, B., Benfield, T., Arpi, M., Frimodt-Møller, N., ... Jarløv, J. O. (2018). Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer håndbog. Hovedstadsregionen København: Region Hovedstaden. Hentet fra https://dskm.dk/wp-content/uploads/2018/09/Antibiotika_dosering_forholdsregler_og_behandlingsrekommandationer_h%c3%a5ndbog_regionH_2018.pdf
Li, H. K., Rombach, I., Zambellas, R., Walker, A. S., McNally, M. A., Atkins, B. L., Lipsky, B. A., Hughes, H. C., ... Scarborough, M. (2019). Oral versus Intravenous Antibiotics for Bone and Joint Infection. New England Journal of Medicine, 380(5), 425-436.
Osmon, D. R., Berbari, E. F., Berendt, A. R., Lew, D., Zimmerli, W., Steckelberg, J. M., Rao, N., Hanssen, A., & Wilson, W. R. (2012). Diagnosis and Management of Prosthetic Joint Infection: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of Americaa. Clinical Infectious Diseases, 56(1), e1-e25.
Osmon, D. R. ;. A. (10.05.2019). Osteomyelitis in adults: Treatment. UpToDate [database]. Waltham, MA: UpToDate, Inc.. Hentet 14.05.2020 fra https://www.uptodate.com/contents/osteomyelitis-in-adults-treatment
Osteomyelitis. (24.05.2018). BMJ Best practice [database]. London: BMJ Publishing group. Hentet 14.05.2020 fra https://bestpractice.bmj.com/topics/en-us/354
Pocket Guide to Diagnosis & Treatment of Periprosthetic Joint Infection (PJI). v 9 (2019). (25.02.21). Berlin: Pro-implant foundation.
Svenska infektionsläkarföreningen (2018). Vårdprogram för Led- och skelettinfektioner Østersund: Svenska infektionsläkarföreningen. Hentet fra https://infektion.net/wp-content/uploads/2018/11/2018-vardprogram-led-och-skelettinfektioner-final-2018-11-29.pdf
Siste faglige endring: 27. mai 2021 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2013). Proteseinfeksjon, to-seanse proteseutskifting, stafylokokker [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (siste faglige endring 27. mai 2021, lest 22. desember 2024). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/antibiotika-i-sykehus/ben-og-leddinfeksjoner/proteseinfeksjon-to-seanse-proteseutskifting/proteseinfeksjon-to-seanse-proteseutskifting-stafylokokker