Osteomyelitt, gramnegative bakterier
Anbefalingen gjelder ukomplisert osteomyelitt med gramnegative bakterier. Se empirisk regime for informasjon om adekvat prøvetaking.
Ved kompliserende faktorer individualiseres behandlingen i samråd med ortoped og infeksjonsmedisiner. Se "Praktisk" for omtale av kompliserende faktorer.
Spondylodiskitt og osteomyelitt i tilslutning til implantater er omtalte i egne anbefalinger.
Anbefalingen gjelder ikke ved behandling av pseudomonas eller ESBL-produserende bakterier. Kontakt spesialist i infeksjonsmedisin.
Angitt behandlingsvarighet gjelder fra siste større kirurgiske revisjon.
Anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp (inkludert eventuell oral behandling): 42 døgn
Standardbehandling
Straksreaksjon på penicillin
CefotaksimPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicilliner eller cefalosporiner skal ikke behandles med cefalosporiner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
CefotaksimIkke-straksallergiske reaksjoner som erytem, makler, papler eller lokalisert kløe ved behandling med penicilliner eller cefalosporiner er ikke kontraindikasjon mot behandling med cefalosporiner. Det gjelder også andre ikke-alvorlige bivirkninger, for eksempel symptomer fra gastrointestinaltraktus.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CefotaksimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CefotaksimEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CefotaksimKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Nedsatt nyrefunksjon
CiprofloksacinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CiprofloksacinUtvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Ciprofloksacin bivirkning
CiprofloksacinInhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.
Amming
CiprofloksacinOvergang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
Overgang til oral behandling
Nedsatt nyrefunksjon
TrimetoprimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
SulfametoksazolDet er ikke holdepunkter for at sulfa-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester på grunn av en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.
Trimetoprim
Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Amming
SulfametoksazolAnbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).
Trimetoprim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
Nedsatt nyrefunksjon
CiprofloksacinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CiprofloksacinUtvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Ciprofloksacin bivirkning
CiprofloksacinInhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.
Amming
CiprofloksacinOvergang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
- Intravenøs behandling anbefales i 1-2 uker før overgang til oral behandling ved tilfredsstillende klinisk og biokjemisk respons. Se drøfting under "Begrunnelse".
- Behandling av osteomyelitt er kompleks. Optimal behandling avhenger av en rekke kompliserende faktorer som adresseres så tidlig som mulig i forløpet:
- Komorbiditet: for eksempel diabetes, perifer karsykdom, hjertesvikt
- Pasientens generelle helsestatus og ønsker for behandlingen
- Omfanget av infisert vev og muligheter for radikalt debridement og rekonstruktiv kirurgi.
- Antibiotikaresistens hos påviste mikrober samt interaksjoner og tolerabilitet som begrenser antibiotikavalg.
- Hvis det foreligger nekroser, kan antibiotika ansees som adjuvant til kirurgisk behandling og forutsetning for kurasjon vil avhenge av:
- Fjerning av alt nekrotisk vev, sinus og abscesser.
- Adekvat håndtering av bendefekt (dødrom) etter revisjon.
- Tilfredsstillende vaskularisert bløtvevsdekning.
- Dersom hele det infiserte området eksideres (amputasjon) og pasienten ikke viser tegn til systemisk påvirkning, er det tilstrekkelig med antibiotikabehandling i 2-3 dager etter eksisjon, eventuelt 2 uker ved bløtvevsinfeksjon.
- Dersom pasienten ansees uegnet for kirurgisk revisjon av infisert benvev, kan kronisk suppresjonsbehandling være aktuelt eventuelt i kombinasjon med mindre kirurgi for å redusere symptomer/bakteriemengde. Ved lite symptomer kan behandling av kun systemiske oppbluss av infeksjon være egnet tilnærming. I slike tilfeller vil 5-7 dagers behandling ofte være tilstrekkelig.
- Sulfametoksazol/trimetoprim er oppgitt i høy dose. Ved vekt <60 kg eller betydelige bivirkninger reduseres dose.
Anbefalingen er basert på nordiske og internasjonale retningslinjer som anses relevant for norske forhold (Knudsen et al., 2018; Osmon, 2019; Osteomyelitis, 2018; Svenska infektionsläkarföreningen, 2018).
Det finnes en rekke klassifikasjonssystemer av osteomyelitt i internasjonal litteratur, men ingen entydig definisjon av akutt versus kronisk osteomyelitt. En slik inndeling er heller ikke avgjørende for valg av antibiotika, behandlingslengde eller behov for kirurgi (Hotchen, McNally, & Sendi, 2017). Komplikasjoner som følger av en infeksjon i benvev opptrer i et kontinuum og må håndteres uavhengig av tidspunktet de oppstår. Fagnettverket har derfor gitt en samlet anbefaling for osteomyelitt.
Antibiotikavalg
- Retningslinjene er i hovedsak samstemmige i valg av et 3. eller 4.generasjon cefalosporin som intravenøs behandling ved gramnegativ osteomyelitt (Berbari et al., 2015; Peel, 2021; Svenska infektionsläkarföreningen, 2018).
- I de fleste retningslinjer er ciprofloksacin førstevalg som oral behandling, mens i svenske retningslinjer er trimetoprim/sulfametoksasol og ciprofloksacin sidestilt som alternativer. Preparatene ansees likeverdige ved gramnegativ osteomyelitt, men vi anbefaler trimetoprim/sulfametoksasol som førstevalg ved følsom mikrobe av økologiske hensyn.
Overgang til oral behandling
- Tidspunkt for overgang til oral behandling er dårlig definert i internasjonale guidelines og vil grunnet ulik biotilgjengelighet avhenge av hvilket peroralt regime som velges. Svenske retningslinjer anbefaler å styre etter klinisk respons, men påpeker at mer enn 5-7 dagers intravenøs behandling ikke ser ut til å bedre tilheling (Svenska infektionsläkarföreningen, 2018). Danske og britiske retningslinjer anbefaler begge 2 uker intravenøst (Knudsen et al., 2018; Osteomyelitis, 2018).
- En større studie med over 1000 pasienter viste at intravenøs behandling i 7 dager etterfulgt av peroral behandling i til sammen minst 6 uker var likeverdig med lengre intravenøse behandlinger for en rekke ortopediske infeksjoner, deriblant akutte og kroniske osteomyelitter (Li et al., 2019).
- Begge anbefalte perorale alternativer i anbefalingen har god biotilgjengelighet og vi anser at overgang til peroralt regime i de fleste tilfelle kan skje etter 1-2 uker dersom pasienten er stabil, feberfri og det er god klinisk og biokjemisk respons.
Behandlingsvarighet
- Det er sprikende anbefalinger for varighet av behandling ved osteomyelitt i sentrale retningslinjer. I nordiske retningslinjer er det lagt på vekt normalisering av infeksjonsparametre (SR, CRP) som kriterium for å avslutte antibiotikabehandling (Knudsen et al., 2018; Svenska infektionsläkarföreningen, 2018). Andre legger vekt på at antibiotika bør fortsette inntil vaskularisert bløtvevsdekning av revidert ben (Osmon, 2019). Et flertall av anbefalingene legger imidlertid opp til at antibiotikabehandling i 6-8 uker etter siste større kirurgiske revisjon er tilstrekkelig. Vi anser derfor antibiotikabehandling i 6 uker ved ukomplisert osteomyelitt for å være adekvat minimumslengde.
Anbefalingene gjelder systemisk antibiotikabehandling. Antibiotika gis også som lokalbehandling tilblandet i ulike komposittmaterialer som tillater høye doser. Omtale av slike løsninger faller utenfor denne retningslinjen.
Berbari, E. F., Kanj, S. S., Kowalski, T. J., Darouiche, R. O., Widmer, A. F., Schmitt, S. K., Hendershot, E. F., Holtom, P. D., ... Infectious Diseases Society of, A. (2015). 2015 Infectious Diseases Society of America (IDSA) Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Native Vertebral Osteomyelitis in Adults. Clinical Infectious Diseases, 61(6), e26-46.
Hotchen, A. J., McNally, M. A., & Sendi, P. (2017). The Classification of Long Bone Osteomyelitis: A Systemic Review of the Literature. J Bone Jt Infect, 2(4), 167-174.
Knudsen, J., Boel, J., Olsen, B., Benfield, T., Arpi, M., Frimodt-Møller, N., ... Jarløv, J. O. (2018). Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer håndbog. Hovedstadsregionen København: Region Hovedstaden. Hentet fra https://dskm.dk/wp-content/uploads/2018/09/Antibiotika_dosering_forholdsregler_og_behandlingsrekommandationer_h%c3%a5ndbog_regionH_2018.pdf
Li, H. K., Rombach, I., Zambellas, R., Walker, A. S., McNally, M. A., Atkins, B. L., Lipsky, B. A., Hughes, H. C., ... Scarborough, M. (2019). Oral versus Intravenous Antibiotics for Bone and Joint Infection. New England Journal of Medicine, 380(5), 425-436.
Osmon, D. R. ;. A. (10.05.2019). Osteomyelitis in adults: Treatment. UpToDate [database]. Waltham, MA: UpToDate, Inc.. Hentet 14.05.2020 fra https://www.uptodate.com/contents/osteomyelitis-in-adults-treatment
Osteomyelitis. (24.05.2018). BMJ Best practice [database]. London: BMJ Publishing group. Hentet 14.05.2020 fra https://bestpractice.bmj.com/topics/en-us/354
Peel, T. Vertebral osteomyelitis and discitis in adults. [Database]. Waltham, MA: UpToDate Inc.. Hentet 23.04.21 fra https://www.uptodate.com/contents/vertebral-osteomyelitis-and-discitis-in-adults/print?search=osteomyelitis&source=search_result&selectedTitle=8~150&usage_type=default&display_rank=8
Svenska infektionsläkarföreningen (2018). Vårdprogram för Led- och skelettinfektioner Østersund: Svenska infektionsläkarföreningen. Hentet fra https://infektion.net/wp-content/uploads/2018/11/2018-vardprogram-led-och-skelettinfektioner-final-2018-11-29.pdf
Siste faglige endring: 27. mai 2021 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2013). Osteomyelitt, gramnegative bakterier [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (siste faglige endring 27. mai 2021, lest 23. november 2024). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/antibiotika-i-sykehus/ben-og-leddinfeksjoner/osteomyelitt/osteomyelitt-gramnegative-bakterier