Osteomyelitt, empirisk
Anbefalingen gjelder empirisk behandling av osteomyelitt i påvente av mikrobiologiske prøvesvar.
Ved akutt forløp/systemisk påvirket pasient startes antibiotikabehandlingen umiddelbart etter at to sett blodkulturer er tatt. Ved fredeligere/langvarig forløp kan oppstart av antibiotikabehandling ofte vente til blodkultursvar foreligger eller adekvate biopsier er tatt. Se mer informasjon under "Praktisk".
Spondylodiskitt og osteomyelitt i tilslutning til implantater er omtalt i egne anbefalinger.
Behandlingsvarighet: Empirisk antibiotikabehandling justeres i henhold til dyrkningssvar så snart dette foreligger, se aktuelle anbefalinger. Anbefalt total behandlingsvarighet er 6 uker, og regnes fra siste større kirurgiske revisjon.
Standardbehandling
Straksreaksjon på penicillin
KloksacillinPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
KloksacillinPasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
KloksacillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
KloksacillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
KloksacillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
+ Gentamicin iv 6 mg/kg x 1
Straksreaksjon på penicillin
KloksacillinPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
KloksacillinPasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
GentamicinDet er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.
For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.
Kloksacillin
Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
GentamicinGentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.
Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.
Kloksacillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
GentamicinKan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.
Kloksacillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Straksreaksjon på penicillin
CefotaksimPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicilliner eller cefalosporiner skal ikke behandles med cefalosporiner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
CefotaksimIkke-straksallergiske reaksjoner som erytem, makler, papler eller lokalisert kløe ved behandling med penicilliner eller cefalosporiner er ikke kontraindikasjon mot behandling med cefalosporiner. Det gjelder også andre ikke-alvorlige bivirkninger, for eksempel symptomer fra gastrointestinaltraktus.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CefotaksimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CefotaksimEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CefotaksimKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
- Adekvat prøvetaking er svært viktig, fordi behandlingen er langvarig og det som regel går tid før effekt/terapisvikt kan vurderes.
- 2 sett blodkulturer tas hos alle pasienter før oppstart antibiotika.
- Det bør tas flere dype prøver av infisert benvev peroperativt, eller om mulig gjennom intakt hud.
- Hos pasienter med fredelig og langvarig forløp kan oppstart av antibiotika som oftest avventes til blodkultursvar foreligger eller adekvate biopsier er tatt.
- Dersom pasienten allerede behandles med antibiotika, seponeres denne i 1-2 uker for å sikre adekvat prøvetaking.
- Prøver fra fistler eller åpne sår har liten verdi.
- Risiko for gramnegativ etiologi: diabetiske fotinfeksjoner, immunsupprimerte, eldre multimorbide (særlig sengeliggende), injiserende rusbrukere, påvist eller mistenkt primærfokus i buk eller urinveier.
- Behandling av osteomyelitt er kompleks. Optimal behandling avhenger av en rekke kompliserende faktorer som adresseres så tidlig som mulig i forløpet:
- Komorbiditet: for eksempel diabetes, perifer karsykdom, hjertesvikt
- Pasientens generelle helsestatus og ønsker for behandlingen
- Omfanget av infisert vev og muligheter for radikalt debridement og rekonstruktiv kirurgi.
- Antibiotikaresistens hos påviste mikrober samt interaksjoner og tolerabilitet som begrenser antibiotikavalg.
- Hvis det foreligger nekroser, kan antibiotika ansees som adjuvant til kirurgisk behandling og forutsetning for kurasjon vil avhenge av radikalt debridement:
- Fjerning av alt nekrotisk vev, fistler og abscesser.
- Adekvat håndtering av bendefekt (dødrom) etter revisjon.
- Tilfredsstillende vaskularisert bløtvevsdekning
- Ved biopsier bør det også tas prøver til histologi med tanke på differensialdiagnoser samt å sikre at prøven er fra representativt vev. Ved negativ dyrkning av representativt materiale kan sekvensering (16S evt 18S) gi mikrobiologisk diagnose, men ikke opplysninger om resistens.
- Valg av antibiotika ved polymikrobielle eller dyrkningsnegative infeksjoner i ben er komplisert og bør konfereres med spesialist i infeksjonsmedisin.
For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.
Anbefalingene er basert på nordiske og internasjonale retningslinjer som ansees relevant for norske forhold (Knudsen et al., 2018; Osmon, 2019; Osteomyelitis, 2018; Svenska infektionsläkarföreningen, 2018)
Det finnes en rekke klassifikasjonssystemer av osteomyelitt i internasjonal litteratur, men ingen entydig definisjon av akutt versus kronisk osteomyelitt. En slik inndeling er heller ikke avgjørende for valg av antibiotika, behandlingslengde eller behov for kirurgi (Hotchen, McNally, & Sendi, 2017). Komplikasjoner som følger av en infeksjon i benvev opptrer i et kontinuum og må håndteres uavhengig tidspunktet de oppstår. Fagnettverket har derfor gitt en samlet anbefaling for osteomyelitt.
Stapfylococcus aureus er dominerende agens ved osteomyelitt. Beta-hemolytiske streptokokker, pneumokokker og alfa-hemolytiske er også vanlige og vil være dekket av anbefalt standardregime med dikloksacillin. I Norge er forekomsten av MRSA lav (0,8% av S. aureus i blodkulturer og 1,3 % i sårprøver) og empirisk dekninger er ikke nødvendig (Skov Simonsen, Salvesen Blix, Grave, & Urdahl, 2020).
Gramnegative bakterier som årsak til osteomyelitt finnes først og fremst ved diabetiske fotsårinfeksjoner, hos eldre med komorbiditet (særlig sengeliggende) og ved sakral osteomyelitt. Injiserende rusbrukere og immunsupprimerte har også økt risiko for gram negativ etiologi. Om osteomyelitt har oppstått gjennom hematogen utsæd kan opplysninger eller mistanke om samtidig eller nylig bukinfeksjon eller urinveisinfeksjon gi grunn til empirisk gramnegativ dekning (Svenska infektionsläkarföreningen, 2018).
Anbefalingene gjelder systemisk antibiotikabehandling. Antibiotika gis også som lokalbehandling tilblandet i ulike komposittmaterialer som tillater høye doser. Omtale av slike løsninger faller utenfor denne retningslinjen.
Hotchen, A. J., McNally, M. A., & Sendi, P. (2017). The Classification of Long Bone Osteomyelitis: A Systemic Review of the Literature. J Bone Jt Infect, 2(4), 167-174.
Knudsen, J., Boel, J., Olsen, B., Benfield, T., Arpi, M., Frimodt-Møller, N., ... Jarløv, J. O. (2018). Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer håndbog. Hovedstadsregionen København: Region Hovedstaden. Hentet fra https://dskm.dk/wp-content/uploads/2018/09/Antibiotika_dosering_forholdsregler_og_behandlingsrekommandationer_h%c3%a5ndbog_regionH_2018.pdf
Osmon, D. R. ;. A. (10.05.2019). Osteomyelitis in adults: Treatment. UpToDate [database]. Waltham, MA: UpToDate, Inc.. Hentet 14.05.2020 fra https://www.uptodate.com/contents/osteomyelitis-in-adults-treatment
Osteomyelitis. (24.05.2018). BMJ Best practice [database]. London: BMJ Publishing group. Hentet 14.05.2020 fra https://bestpractice.bmj.com/topics/en-us/354
Skov Simonsen, G., Salvesen Blix, H., Grave, K., Urdahl, A. M. (. (2020). Norsk overvåkingssystem for antibiotikaresistens hos mikrober - rapport 2019 Tromsø: NORM. Hentet fra https://unn.no/fag-og-forskning/norm-norsk-overvakingssystem-for-antibiotikaresistens-hos-mikrober
Svenska infektionsläkarföreningen (2018). Vårdprogram för Led- och skelettinfektioner Østersund: Svenska infektionsläkarföreningen. Hentet fra https://infektion.net/wp-content/uploads/2018/11/2018-vardprogram-led-och-skelettinfektioner-final-2018-11-29.pdf
Siste faglige endring: 27. mai 2021 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2013). Osteomyelitt, empirisk [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (siste faglige endring 27. mai 2021, lest 23. november 2024). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/antibiotika-i-sykehus/ben-og-leddinfeksjoner/osteomyelitt/osteomyelitt-empirisk