Ureterorenoskopi
Sterk anbefaling for å gi antibiotika. Standard eller alternativ behandling velges ut fra pasient og situasjon.
Anbefalingen gjelder pasienter som gjennomgår ureterorenoskopi (URS).
Dyrkning av urin bør gjøres maksimalt 2 uker før prosedyren. Dersom prøven er positiv gis behandling etter resistensbestemmelse som ved akutt komplisert cystitt med oppstart 2-3 dager før inngrep. Ved oppvekst av blandingsflora vil ofte empirisk behandling være aktuelt. Pre/peroperativ profylakse gis uavhengig av eventuell behandling, unntatt når samme middel brukes til behandlingen.
Det er ikke indikasjon for profylakse ved kortvarige inngrep på distale ureter, forutsatt negativ urindyrkning og ingen andre risikofaktorer (Se "Praktisk informasjon").
Standardbehandling
Sulfametoksazol/trimetoprim oral 800/160 mg
- som engangsdose 1-2 timer før prosedyren
Nedsatt nyrefunksjon
TrimetoprimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
SulfametoksazolDet er ikke holdepunkter for at sulfa-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester på grunn av en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.
Trimetoprim
Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Amming
SulfametoksazolAnbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).
Trimetoprim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
Behandlingsalternativer
Ciprofloksacin oral 500 mg
- som engangsdose 1-2 timer før prosedyren
Nedsatt nyrefunksjon
CiprofloksacinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CiprofloksacinUtvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Ciprofloksacin bivirkning
CiprofloksacinInhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.
Amming
CiprofloksacinOvergang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
Gentamicin 4 mg/kg
- som engangsdose 30 (+/- 15) minutter før knivstart
Nedsatt nyrefunksjon
GentamicinDet er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.
For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.
Gravid
GentamicinGentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.
Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.
Amming
GentamicinKan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.
Cefazolin 2 g
- som engangsdose 30 (+/- 15) min før prosedyren
Straksreaksjon på penicillin
CefazolinTidligere allergisk reaksjon mot cefalosporiner eller penicilliner er ikke kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Cefazolin har ikke felles sidekjede med andre betalaktam-antibiotika. Det er kun tidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, eller alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicilliner eller cefalosporiner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin.
Nedsatt nyrefunksjon
CefazolinAntibiotikaprofylakse ved kirurgi: Første dose gis uavhengig av nyrefunksjon. Ved indikasjon for gjentatte doser: GFR >30 - uendret dosering. GFR 10-30 - én ny dose etter 8 timer. GFR <10 - ingen ny dose.
Gravid
CefazolinEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CefazolinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Risikofaktorer som tilsier profylakse
- Tidligere UVI, febril UVI eller sepsis etter samme inngrep
- Hyppige eller nylige urinveisinfeksjoner
- Permanent kateter, stent eller intermitterende kateterisering
- Påvist bakteriuri – også om den er behandlet før inngrepet
- Immunsupprimerende behandling, f.eks. cytostatika siste 3 mnd, pågående behandling med monoklonale antistoffer eller prednisolon >20mg daglig
Timing av antibiotikaprofylakse:
Konsentrasjonen skal være høy fra knivstart til såret er lukket. Tidsangivelser refererer til avsluttet infusjon.
- Oral profylakse gis 1-2 timer før prosedyren
- Gentamicin iv gis 30 (+/- 15) minutter før prosedyren
- Cefazolin iv gis 30 (+/- 15) minutter før prosedyren
Cefazolin:
Cefazolin 2 g kan administreres som infusjon eller injeksjon (iv eller im), se eventuelt lokal prosedyre eller blandetabell
Gentamicin:
Gentamicinkalkulator for beregning av dose (tar hensyn til justert kroppsvekt)
Asymptomatisk bakteriuri (ABU):
Asymptomatisk bakteriuri er en risikofaktor for infeksjon ved urologiske inngrep som bryter slimhinnen. Preoperativ dyrkningsprøve (midtstrømsprøve) er anbefalt. Relevante kliniske opplysninger på rekvisisjonen, for eksempel "Screening før urologisk inngrep", øker sannsynligheten for at prøven får riktig behandling i laboratoriet. Urinstiks før inngrep kan ikke erstatte preoperativ urindyrkning.
Noen retningslinjer anser steinprosedyrer som «clean contaminated surgery» med indikasjon for profylakse (SAAGAR, 2021, Bratzler et al., 2013; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2019). Svenske retningslinjer anbefaler profylakse kun dersom det foreligger risikofaktorer (STRAMA, 2023). EAU-guidelines angir at det er lite evidens for effekten av profylakse, men etter diskusjon ender de med: «….despite the low quality evidence suggesting no benefit in reducing risk of clinical UTI, clinicians and patients would prefer to use prophylaxis to prevent kidney infection or sepsis.” Fagnettverket påpeker at dette er en heterogen pasientgruppe, og at risiko for infeksjon etter inngrepet varierer mye. For eksempel anses risikoen som lav ved kortvarige inngrep på distale ureter, forutsatt at det foreligger negativ dyrkningsprøve av urin. Vi anbefaler at det ikke gis profylakse til disse pasientene.
Det er godt dokumentert at bakteriuri gir økt risiko for infeksjon etter urologiske inngrep med slimhinnebrudd og preoperativ dyrkningsprøve anbefales. En systematisk oversikt konkluderte med at alternative metoder for undersøkelse av urin (for eksempel urinstiks) ikke kan erstatte dyrkningsprøve (Bonkat et al., 2017). Flere retningslinjer anbefaler målrettet behandling av bakteriuri før inngrep (Bonkat et al., 2020; Bratzler et al., 2013; Nicolle et al., 2019; SAAGAR, 2021; STRAMA, 2023). Anbefalinger for varighet av behandling varierer fra enkeltdose, kort kur til vanlig behandling. Oppdaterte svenske retningslinjer anbefaler 5-7 dager med oppstart 3 dager før inngrep. Vi anbefaler behandlingsvalg som ved akutt komplisert cystitt.
Det er først og fremst sulfametoksazol/trimetoprim og kinoloner (ciprofloksacin eller ofloksacin) som har vært anvendt som profylakse ved urologiske inngrep i Norge. Ofloksacin har ikke lenger markedsføringstillatelse i Norge. Ciprofloksacin regnes som mer resistensdrivende enn sulfametoksazol/trimetoprim. Parenterale alternativer er cefazolin og gentamicin. I Norge har resistens mot sulfametoksazol/trimetoprim og ciprofloksacin for gramnegative stavbakterier i urin vært stabil og relativt lav i flere år. I 2022 var 19,8% av E coli resistente mot sulfametoksazol/trimetoprim, 8% mot ciprofloksacin, 6,1% mot cefalexin og 5,4% mot gentamicin (Skov Simonsen, Salvesen Blix, Grave, & Urdahl, 2023). For Klebsiella spp var tilsvarende tall 13,7% resistens mot sulfametoksazol/trimetoprim, og 7,4% mot ciprofloksacin, 7,8% mot cefaleksin og 4,3% mot gentamicin. Internasjonalt er kinoloner mest brukt, mens vår nasjonale retningslinje fra 2013 anga sulfametoksazol/trimetoprim som førstevalg og ciprofloksacin som andrevalg ved urologiske inngrep (Helsedirektoratet, 2013). Praksis varierer noe i norske sykehus, men inntrykket er at sulfametoksazol/trimetoprim brukes mest. Svenske retningslinjer fra 2023 anbefaler hovedsakelig sulfametoksazol/trimetoprim. Vi velger å anbefale sulfametoksazol/trimetoprim som standardvalg, med ciprofloksacin som alternativ. Grunn til å velge ciprofloksacin til profylakse kan være høy forekomst av postoperative infeksjoner forårsaket av mikrober resistente mot sulfametoksazol/trimetoprim, eller lokale resistensforhold. Vanligvis angis dosen av sulfametoksazol/trimetoprim til 800mg/160mg (tilsvarende 2 tabletter), men enkelte sykehus og retningslinjer anbefaler høyere dose uten at det er tydelig hva som er rasjonalet/kunnskapsgrunnlaget. Vi anbefaler vanlig dose.
Prinsippet for antibiotikaprofylakse er at konsentrasjonen skal være høy ved start av, og under hele inngrepet. Cmax nås etter 1-4 timer og 1-2 timer etter oralt inntak av henholdsvis sulfametoxazol/trimetoprim, og ciprofloksacin. I en studie der en sammenlignet ciprofloxacin 750mg gitt 2 timer før prostatabiopsi, og gitt umiddelbart før biopsi, fant en ingen forskjeller i infeksjonsforekomst (Lindstedt, Lindström, Ljunggren, Wullt, & Grabe, 2006). Tallene er imidlertid så små (1322 prosedyrer, 12 infeksjoner, derav 2 sepsis) at det er vanskelig å konkludere med at timing ikke har betydning. Vi anbefaler derfor å tilstrebe at oral profylakse gis 1-2 timer før prosedyre/inngrep.
Det er sprikende anbefalinger når det gjelder hvilken gentamicin-dose som brukes til profylakse. Enkelte retningslinjer angir 80 100mg, andre 2-5mg/kg (SAAGAR, 2021, Chiesa-Estomba 2019). Denne retningslinjen anbefaler dosering på 6-7 mg/kg mår gentamicin brukes terapeutisk mot gramnegative bakterier. En svensk retningslinje fra 2024 anbefaler 4mg/kg, men gjør ikke greie for hvorfor en valgte denne dosen (STRAMA, 2024). Vi anbefaler 4mg/kg som standarddose for å balansere antatt nødvendig konsentrasjon for effekt mot risiko for bivirkninger.
Opplysninger om penicillinallergi har tradisjonelt vært oppfattet som kontraindikasjon mot cefazolin på grunn av kryssreaktivitet. Cefazolin har imidlertid ikke felles sidekjede med andre cefalosporiner eller penicilliner. Nyere kunnskap viser at det ikke er økt risiko for allergisk reaksjon mot cefazolin sammenlignet med alternativene klindamycin og vankomycin (Fosnot, Currier, Pendell, & Jeffres, 2021; Grant et al., 2021; Sousa-Pinto, Blumenthal, Courtney, Mancini, & Jeffres, 2021). Retningslinjer fra Nederland angir at cefazolin kan brukes på tross av tidligere straksreaksjon mot et penicillin eller cefalosporin (SWAB, 2022). Det er kun tidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, eller alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicillin eller cefalosporin som utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Ved penicillinallergi har som regel klindamycin vært angitt som alternativ til cefazolin, i noen tilfeller også vankomycin. Flere studier kan tyde på at cefazolin er et mer effektivt profylaksemiddel enn klindamycin og vankomycin for å forebygge infeksjoner i operasjonsområdet (Blumenthal et al., 2018; Bowder, Yen, Bebell, & Fernandes, 2021).
Blumenthal, K. G., Ryan, E. E., Li, Y., Lee, H., Kuhlen, J. L., & Shenoy, E. S. (2018). The Impact of a Reported Penicillin Allergy on Surgical Site Infection Risk. Clinical Infectious Diseases, 66(3), 329-336.
Bonkat, G., Bartoletti, R., Bruyere, F., Cai, T., Geerlings, S. E., Koves, B., ... Schubert, S. (2020). EAU Guidelines on Urological Infections Arnheim: European Association of Urology. Hentet fra https://uroweb.org/guideline/urological-infections/#3
Bonkat, G., Braissant, O., Cai, T., Köves, B., Bjerklund Johansen, T. E., Pickard, R., & Veeratterapillay, R. (2017). Non-molecular Methods to Detect Bacteriuria Prior to Urological Interventions: A Diagnostic Accuracy Systematic Review. Eur Urol Focus, 3(6), 535-537.
Bowder, A. N., Yen, C. F., Bebell, L. M., & Fernandes, A. R. (2021). Intravenous cephalosporin versus non-cephalosporin-based prophylaxis to prevent surgical site infections in colorectal surgery patients: A systematic review and meta-analysis. Ann Med Surg (Lond), 67, 102401.
Bratzler, D., Dellinger, E., Olsen, K., Perl, T., Auwaerter, P., Bolon, M., Fish, D., Napolitano, L., ... Weinstein, R. (2013). Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health-Dyst Pharm, 70
Fosnot, S., Currier, K., Pendell, J., & Jeffres, M. N. (2021). Comparison of immediate hypersensitivity reactions to preoperative antibiotics in patients labeled as penicillin allergic. Surgery, 170(3), 777-782.
Grant, J. M., Song, W. H. C., Shajari, S., Mak, R., Meikle, A. T., Partovi, N., Masri, B. A., & Lau, T. T. Y. (2021). Safety of administering cefazolin versus other antibiotics in penicillin-allergic patients for surgical prophylaxis at a major Canadian teaching hospital. Surgery, 170(3), 783-789.
Helsedirektoratet (2013). Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus Oslo:
Lindstedt, S., Lindström, U., Ljunggren, E., Wullt, B., & Grabe, M. (2006). Single-dose antibiotic prophylaxis in core prostate biopsy: Impact of timing and identification of risk factors. European Urology, 50(4), 832-7.
SAAGAR (2021). Surgical Antimicrobial Prophylaxis Prescribing Guideline South Australian expert Advisory Group on Antmicrobial Resistance. Hentet fra https://www.sahealth.sa.gov.au/wps/wcm/connect/6bb523804358edbd883b9ef2cadc00ab/Surgical+Prophylaxis+Antimicrobial+guideline+3.0+FINAL+March+2022.pdf?MOD=AJPERES&CACHEID=ROOTWORKSPACE-6bb523804358edbd883b9ef2cadc00ab-o02FtAm
Skov Simonsen, G., Salvesen Blix, H., Grave, K., Urdahl, A. M. (. (2023). Norsk overvåkingssystem for antibiotikaresistens hos mikrober - rapport 2022 Tromsø: NORM. Hentet fra https://www.legeforeningen.no/contentassets/7f25f9ff73da4d74af2a0bbaa9928cfa/norm-norm-vet-2022.pdf
South Australian expert Advisory Group on Antimicrobial Resistance (SAAGAR) (2021). Surgical Antimicrobial Prophylaxis Clinical Guideline South Australia 2021
STRAMA Profylax - Riktlinjer vid urologiske inngrepp. Hentet fra https://strama-nationell.infosynk.se/category/profylax/pfl6XOPYlyU4In5iysyt
STRAMA (2024). Antibiotikaprofylax vid urologiska ingrepp - remissversion Hentet fra https://strama.se/wp-content/uploads/2024/03/Antibiotikaprofylax-vid-urologiska-ingrepp-remissversion-240301.pdf
SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (2019). SWAB Richtlijn Peri-operatieve profylaxe Bergen Lb: SWAB.
SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid The Dutch Working Party on Antibiotic Policy (SWAB) guideline for the approach to suspected Antibiotic Allergy. Amsterdam: SWAB. Hentet 30.07.2024 fra https://swab.nl/en/exec/file/download/192
Siste faglige endring: 14. oktober 2024 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2024). Ureterorenoskopi [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (siste faglige endring 14. oktober 2024, lest 24. november 2024). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/antibiotika-i-sykehus/antibiotikaprofylakse-ved-kirurgi/urologisk-kirurgi/ureterorenoskopi
Få tilgang til innhold fra Helsedirektoratet som åpne data: https://utvikler.helsedirektoratet.no