Steinknusing med sjokkbølger (ESWL)

Anbefalingen gjelder pasienter som skal gjennomgå steinknusing med sjokkbølger (ESWL) og har risikofaktorer (se "Praktisk informasjon") eller positiv dyrkningsprøve.

Det er ikke indikasjon for profylakse hos pasienter uten risikofaktorer, dersom dyrkingsprøven er negativ.

Dyrkning av urin bør gjøres maksimalt 2 uker før prosedyren. Dersom prøven er positiv gis behandling etter resistensbestemmelse som ved akutt komplisert cystitt med oppstart 2-3 dager før inngrep. Ved oppvekst av blandingsflora vil ofte empirisk behandling være aktuelt. Pre/peroperativ profylakse gis uavhengig av eventuell behandling, unntatt når samme middel brukes til behandlingen.

Standardbehandling

Sulfametoksazol/trimetoprim oral 800/160 mg - som engangsdose 1-2 timer før prosedyren

Behandlingsalternativer

Retningslinjer fra European Association for Urology, Nederland og Australia anbefaler ikke profylakse ved ESWL (Bonkat et al., 2024; SAAGAR, 2021; SWAB, 2019). Noen forutsetter at det er gjort dyrkning av urin på forhånd, og at bakteriuri og/eller infeksjon er behandlet. Nyere svenske retningslinjer anbefaler profylakse dersom urostomi eller ureterstent (STRAMA, 2023). Vi anbefaler profylakse ved positiv urindyrkning, eller risikofaktorer.

Det er godt dokumentert at bakteriuri gir økt risiko for infeksjon etter urologiske inngrep med slimhinnebrudd og preoperativ dyrkningsprøve anbefales. En systematisk oversikt konkluderte med at alternative metoder for undersøkelse av urin (for eksempel urinstiks) ikke kan erstatte dyrkningsprøve(Bonkat et al., 2017). Flere retningslinjer anbefaler målrettet behandling av bakteriuri før inngrep (Bonkat et al., 2020; Bratzler et al., 2013; Nicolle et al., 2019; SAAGAR, 2021, STRAMA, 2023). Anbefalinger for varighet av behandling varierer fra enkeltdose, kort kur til vanlig behandling. Oppdaterte svenske retningslinjer anbefaler 5-7 dager med oppstart 3 dager før inngrep. Vi anbefaler behandlingsvalg som ved akutt komplisert cystitt.

Det er først og fremst sulfametoksazol/trimetoprim og kinoloner (ciprofloksacin eller ofloksacin) som har vært anvendt som profylakse ved urologiske inngrep i Norge. Ofloksacin har ikke lenger markedsføringstillatelse. Kinoloner regnes som mer resistensdrivende enn sulfametoksazol/trimetoprim. Parenterale alternativer er cefazolin og gentamicin. I Norge har resistens mot sulfametoksazol/trimetoprim og ciprofloksacin for gramnegative stavbakterier i urin vært stabil og relativt lav i flere år. I 2022 var 19,8% av E coli resistente mot sulfametoksazol/trimetoprim, 8% mot ciprofloksacin, 6,1% mot cefalexin og 5,4% mot gentamicin (Skov Simonsen, Salvesen Blix, Grave, & Urdahl, 2023). For Klebsiella spp var tilsvarende tall 13,7% resistens mot sulfametoksazol/trimetoprim, og 7,4% mot ciprofloksacin, 7,8% mot cefaleksin og 4,3% mot gentamicin. Internasjonalt er kinoloner mest brukt, mens vår nasjonale retningslinje fra 2013 anga sulfametoksazol/trimetoprim som førstevalg og ciprofloksacin som andrevalg ved urologiske inngrep. Praksis varierer noe i norske sykehus, men inntrykket er at sulfametoksazol brukes mest. Svenske retningslinjer fra 2023 anbefaler hovedsakelig sulfametoksazol/trimetoprim (STRAMA, 2023). Vi velger å anbefale sulfametoksazol/trimetoprim som standardvalg, med ciprofloksacin som alternativ. Grunn til å velge kinoloner til profylakse kan være høy forekomst av postoperative infeksjoner forårsaket av mikrober resistente mot sulfametoksazol/trimetoprim, påvist resistens mot sulfametoksazol/trimetoprim i tidligere urinprøve eller lokale resistensforhold. Vanligvis angis dosen av sulfametoksazol/trimetoprim til 800mg/160mg (tilsvarende 2 tabletter), men enkelte sykehus og retningslinjer anbefaler høyere dose uten at det er tydelig hva som er rasjonalet/kunnskapsgrunnlaget. Vi anbefaler vanlig dose.

Prinsippet for antibiotikaprofylakse er at konsentrasjonen skal være høy ved start av, og under hele inngrepet. C_max nås etter 1-4 timer og 1-2 timer etter oralt inntak av henholdsvis sulfametoxazol/trimetoprim, og ciprofloksacin. I en studie der en sammenlignet ciprofloxacin 750mg gitt 2 timer før prostatabiopsi, og gitt umiddelbart før biopsi, fant en ingen forskjeller i infeksjonsforekomst (Lindstedt, Lindström, Ljunggren, Wullt, & Grabe, 2006). Tallene er imidlertid så små (1322 prosedyrer, 12 infeksjoner, derav 2 sepsis) at det er vanskelig å konkludere med at timing ikke har betydning. Vi anbefaler derfor å tilstrebe at oral profylakse gis 1-2 timer før prosedyre/inngrep.

Det er sprikende anbefalinger når det gjelder hvilken gentamicin-dose som brukes til profylakse. Enkelte retningslinjer angir 80 100mg, andre 2-5mg/kg (SAAGAR, 2021, Chiesa-Estomba 2019). Anbefalt dosering når gentamicin brukes terapeutisk mot gramnegative bakterier er 6-7mg/kg (Helsedirektoratet, 2013). En svensk retningslinje fra 2024 anbefaler 4mg/kg, men gjør ikke greie for hvorfor en valgte denne dosen (STRAMA, 2024). Vi anbefaler 4mg/kg som standarddose for å balansere antatt nødvendig konsentrasjon for effekt mot risiko for bivirkninger.

Opplysninger om penicillinallergi har tradisjonelt vært oppfattet som kontraindikasjon mot cefazolin på grunn av kryssreaktivitet. Cefazolin har imidlertid ikke felles sidekjede med andre cefalosporiner eller penicilliner. Nyere kunnskap viser at det ikke er økt risiko for allergisk reaksjon mot cefazolin sammenlignet med alternativene klindamycin og vankomycin (Fosnot, Currier, Pendell, & Jeffres, 2021; Grant et al., 2021; Sousa-Pinto, Blumenthal, Courtney, Mancini, & Jeffres, 2021). Retningslinjer fra Nederland angir at cefazolin kan brukes på tross av tidligere straksreaksjon mot et penicillin eller cefalosporin (SWAB, 2022) Det er kun tidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, eller alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicillin eller cefalosporin som utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Ved penicillinallergi har som regel klindamycin vært angitt som alternativ til cefazolin, i noen tilfeller også vankomycin. Flere studier kan tyde på at cefazolin er et mer effektivt profylaksemiddel enn klindamycin og vankomycin for å forebygge infeksjoner i operasjonsområdet (Blumenthal et al., 2018; Bowder, Yen, Bebell, & Fernandes, 2021)

Steinknusing med sjokkbølger (ESWL)

Behandling

Standardbehandling

Spesielle hensyn

Nedsatt nyrefunksjon

Gravid

Amming

Behandlingsalternativer

Alternativ med ciproflaksacin

Spesielle hensyn

Nedsatt nyrefunksjon

Gravid

Ciprofloksacin bivirkning

Amming

Parenteralt alternativ med gentamicin

Spesielle hensyn

Nedsatt nyrefunksjon

Gravid

Amming

Parenteralt alternativ med cefazolin

Spesielle hensyn

Straksreaksjon på penicillin

Nedsatt nyrefunksjon

Gravid

Amming

Praktisk informasjon

Begrunnelse

Referanser