Retningslinjer anbefaler profylakse ved perkutan nefrolitotomi (Bonkat et al., 2024; Lightner, Wymer, Sanchez, & Kavoussi, 2020; SAAGAR, 2021; STRAMA, 2023; SWAB, 2019; SAAGAR, 2021)
Det er godt dokumentert at bakteriuri gir økt risiko for infeksjon etter urologiske inngrep med slimhinnebrudd og preoperativ dyrkningsprøve anbefales. En systematisk oversikt konkluderte med at alternative metoder for undersøkelse av urin, for eksempel urinstiks, ikke kan erstatte dyrkningsprøve (Bonkat et al., 2017). Flere retningslinjer anbefaler målrettet behandling av bakteriuri før inngrep (Bonkat et al., 2020; Bratzler et al., 2013; Nicolle et al., 2019; SAAGAR, 2021; STRAMA, 2023). Anbefalinger for varighet av behandling varierer fra enkeltdose, kort kur til vanlig behandling. Oppdaterte svenske retningslinjer anbefaler 5-7 dager med oppstart 3 dager før inngrep. Vi anbefaler behandlingsvalg som ved akutt komplisert cystitt.
Risiko for infeksjon etter inngrep anses høy etter disse inngrepene. Flere retningslinjer anbefaler parenteral profylakse med gentamicin eller 1./2. generasjons cefalosporin (Lightner et al., 2020; SAAGAR, 2021; SWAB, 2019). Svenske retningslinjer differensierer med oral profylakse med sulfametoksazol/trimetoprim forutsatt negativ dyrkningsprøve og ingen risikofaktorer, ellers anbefales enkeltdose piperacillin/tazobaktam (STRAMA, 2023). EAU anbefaler oral profylakse (Bonkat et al., 2024). Vi anbefaler parenteral profylakse med cefazolin som standard, men anser gentamicin eller oral profylakse med sulfametoksazol eller ciprofloksacin som gode alternativer.
Det er først og fremst sulfametoksazol/trimetoprim og kinoloner (ciprofloksacin eller ofloksacin) som har vært anvendt som profylakse ved urologiske inngrep i Norge. Ofloksacin har ikke lenger markedsføringstillatelse. Kinoloner regnes som mer resistensdrivende enn sulfametoksazol/trimetoprim. Parenterale alternativer er cefazolin og gentamicin.
I Norge har resistens mot sulfametoksazol/trimetoprim og ciprofloksacin for gramnegative stavbakterier i urin vært stabil og relativt lav i flere år. I 2022 var 19,8% av E coli resistente mot sulfametoksazol/trimetoprim, 8% mot ciprofloksacin, 6,1% mot cefalexin og 5,4% mot gentamicin (Skov Simonsen, Salvesen Blix, Grave, & Urdahl, 2023). For Klebsiella spp var tilsvarende tall 13,7% resistens mot sulfametoksazol/trimetoprim, og 7,4% mot ciprofloksacin, 7,8% mot cefaleksin og 4,3% mot gentamicin. Internasjonalt er kinoloner mest brukt, mens vår nasjonale retningslinje fra 2013 anga sulfametoksazol/trimetoprim som førstevalg og ciprofloksacin som andrevalg ved urologiske inngrep. Praksis varierer noe i norske sykehus, men inntrykket er at sulfametoksazol brukes mest. Svenske retningslinjer fra 2023 anbefaler hovedsakelig sulfametoksazol/trimetoprim. Vi foretrekker sulfametoksazol/trimetoprim ved oral profylakse, med ciprofloksacin som alternativ. Grunn til å velge kinoloner til profylakse kan være høy forekomst av postoperative infeksjoner forårsaket av mikrober resistente mot sulfametoksazol/trimetoprim, påvist resistens mot sulfametoksazol/trimetoprim i tidligere urinprøve eller lokale resistensforhold. Vanligvis angis dosen av sulfametoksazol/trimetoprim til 800mg/160mg, tilsvarende 2 tabletter, men enkelte sykehus og retningslinjer anbefaler høyere dose uten at det er tydelig hva som er rasjonalet/kunnskapsgrunnlaget. Vi anbefaler vanlig dose.
Prinsippet for antibiotikaprofylakse er at konsentrasjonen skal være høy ved start av, og under hele inngrepet. Cmax nås etter 1-4 timer og 1-2 timer etter oralt inntak av henholdsvis sulfametoxazol/trimetoprim, og ciprofloksacin. I en studie der en sammenlignet ciprofloxacin 750mg gitt 2 timer før prostatabiopsi, og gitt umiddelbart før biopsi, fant en ingen forskjeller i infeksjonsforekomst (Lindstedt, Lindström, Ljunggren, Wullt, & Grabe, 2006). Tallene er imidlertid så små (1322 prosedyrer, 12 infeksjoner, derav 2 sepsis) at det er vanskelig å konkludere med at timing ikke har betydning. Vi anbefaler derfor å tilstrebe at oral profylakse gis 1-2 timer før prosedyre/inngrep.
Opplysninger om penicillinallergi har tradisjonelt vært oppfattet som kontraindikasjon mot cefazolin på grunn av kryssreaktivitet. Cefazolin har imidlertid ikke felles sidekjede med andre cefalosporiner eller penicilliner. Nyere kunnskap viser at det ikke er økt risiko for allergisk reaksjon mot cefazolin sammenlignet med alternativene klindamycin og vankomycin (Fosnot, Currier, Pendell, & Jeffres, 2021; Grant et al., 2021; Sousa-Pinto, Blumenthal, Courtney, Mancini, & Jeffres, 2021). Retningslinjer fra Nederland angir at cefazolin kan brukes på tross av tidligere straksreaksjon mot et penicillin eller cefalosporin (SWAB, 2022). Det er kun tidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, eller alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicillin eller cefalosporin som utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Ved penicillinallergi har som regel klindamycin vært angitt som alternativ til cefazolin, i noen tilfeller også vankomycin. Flere studier kan tyde på at cefazolin er et mer effektivt profylaksemiddel enn klindamycin og vankomycin for å forebygge infeksjoner i operasjonsområdet (Blumenthal et al., 2018; Bowder, Yen, Bebell, & Fernandes, 2021)
Det er sprikende anbefalinger når det gjelder hvilken gentamicin-dose som brukes til profylakse. Enkelte retningslinjer angir 80 100mg, andre 2-5 mg/kg (SAAGAR, 2021, Chiesa-Estomba, 2019). Denne retningslinjen anbefaler dosering på 6-7 mg/kg når gentamicin brukes terapeutisk mot gramnegative bakterier. En svensk retningslinje fra 2024 anbefaler 4 mg/kg, men gjør ikke greie for hvorfor en valgte denne dosen (STRAMA, 2024). Vi anbefaler 4 mg/kg som standarddose for å balansere antatt nødvendig konsentrasjon for effekt mot risiko for bivirkninger.