Gynekologisk og obstetrisk kirurgi
Vi mottar gjerne innspill til disse anbefalingene innen 1. mars 2025. Innspillene vurderes samlet av redaksjonen, og fagnettverk koples inn ved behov. Innspill sendes antibiotikaisykehus@helsedir.no
Ved akutte keisersnitt anbefales profylakse til alle så snart som mulig.
Ved elektive keisersnitt er det to ulike praksiser (Se "Praktisk informasjon" og "Begrunnelse"):
- Profylakse til alle
- Profylakse til selekterte pasienter med risikofaktorer
Timing av profylakse: se "Praktisk informasjon"
Tillegg av azitromycin kan vurderes ved vannavgang eller pågående fødsel.
Standardbehandling
Straksreaksjon på penicillin
CefazolinTidligere allergisk reaksjon mot cefalosporiner eller penicilliner er ikke kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Cefazolin har ikke felles sidekjede med andre betalaktam-antibiotika. Det er kun tidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, eller alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicilliner eller cefalosporiner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin.
Nedsatt nyrefunksjon
CefazolinAntibiotikaprofylakse ved kirurgi: Første dose gis uavhengig av nyrefunksjon. Ved indikasjon for gjentatte doser: GFR >30 - uendret dosering. GFR 10-30 - én ny dose etter 8 timer. GFR <10 - ingen ny dose.
Gravid
CefazolinEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CefazolinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Straksreaksjon på penicillin
CefazolinTidligere allergisk reaksjon mot cefalosporiner eller penicilliner er ikke kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Cefazolin har ikke felles sidekjede med andre betalaktam-antibiotika. Det er kun tidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, eller alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicilliner eller cefalosporiner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin.
Nedsatt nyrefunksjon
CefazolinAntibiotikaprofylakse ved kirurgi: Første dose gis uavhengig av nyrefunksjon. Ved indikasjon for gjentatte doser: GFR >30 - uendret dosering. GFR 10-30 - én ny dose etter 8 timer. GFR <10 - ingen ny dose.
Gravid
CefazolinEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CefazolinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Hvem skal ha profylakse ved keisersnitt?
- Alle med akutte keisersnitt.
- For elektive keisersnitt kan sykehusene velge å enten gi til alle, eller dersom infeksjonsforekomsten ved sykehuset er lav, kun gi dersom det foreligger risikofaktorer.
- Risikofaktorer elektive keisersnitt
- Vannavgang
- Brudd på aseptiske rutiner ved oppdekning
- Langvarig operasjon (over 1 time)
- Adipositas (vekt over 90 kg eller 50 % overvekt)
- Diabetes
- Tidligere laparatomi
Timing av antibiotikaprofylakse:
- Konsentrasjonen skal være høy fra knivstart til såret er lukket.
- Tidsangivelser refererer til avsluttet infusjon.
- Cefazolin iv gis 30 (+/- 15) minutter før knivstart. Halveringstid er omtrent 90-120 minutter.
- Klindamycin iv gis 30 (+/- 15) minutter før knivstart. Halveringstid er omtrent 3 timer.
Redosering ved langvarige inngrep:
- Ved langvarige inngrep anbefales redosering hver 2x t1/2 for det enkelte antibiotikum så lenge inngrepet pågår
- Cefazolin: Redosering hver 3-4 timer, maksimalt 8 g per døgn. Vekt over 120 kg: nye doser er 2 g.
- Klindamycin: Redosering hver 6. time. Vekt over 100 kg: nye doser er 600 mg.
Redosering ved stort blodtap:
- Ved blodtap > 1500ml anbefales én ekstra dose (gjelder kun cefazolin og klindamycin)
De fleste autorative retningslinjer fra andre land anbefaler enkeltdose profylakse ved alle keisersnitt, anbefalingen har Grade 1A (Bratzler et al., 2013; SAAGAR, 2021).
Det anbefales at profylakse gis før inngrepet starter og ikke under inngrepet/før avnavling, selv om dette også til en viss grad er omdiskutert (Sommerstein et al., 2020). Mikrobiomet hos barn født ved keisersnitt er endret i forhold til hos vaginalfødte (Bossung et al., 2022). Det er usikkerhet om antibiotikaprofylakse til mor før inngrepet har uheldige konsekvenser for barnet, men kunnskapsgrunnlaget er svakt, og det er heller ikke klart hvilke eventuelle langtidseffekter det kan ha for barnet som også blir eksponert for antibiotika.
I Norge har anbefalingen vært å gi profylakse til akutte keisersnitt, men ved elektive keisersnitt kun dersom det samtidig foreligger risikofaktorer (Helsedirektoratet; 2013). Noen norske sykehus praktiserer å gi profylakse til alle elektive og akutte keisersnitt. I Sverige varierer det mellom ulike regioner om det anbefales profylakse ved alle keisersnitt, eller bare til elektive med risikofaktorer og akutte. Danske retningslinjer anbefaler profylakse ved akutte og elektive inngrep (Knudsen et al., 2018). Guideline fra NICE anbefaler at alle kvinner som skal gjennomgå keisersnitt tilbys profylakse før inngrepet (Caecarean birth, NICE, 2021).
I Norge publiseres resultatene fra Folkehelseinstituttets obligatoriske registrering av postoperative infeksjoner etter keisersnitt (NOIS-POSI) som som nasjonal kvalitetsindikator hos Helsedirektoratet. I 2022 var landsgjennomsnittet totalt 3,4% infeksjoner og 1,0% dype og organ/hulromsinfeksjoner etter keisersnitt. Noen av sykehusene som bare gir profylakse til akutte, og elektive med risikofaktorer har forekomst omtrent som landsgjennomsnittet eller lavere. Vi mener sykehus som gir profylakse kun ved elektive keisersnitt med risikofaktorer og akutte (og har gode rutiner for å sikre at disse faktisk får antibiotikaprofylakse), og som kan dokumentere lav infeksjonsforekomst (landsgjennomsnittet eller lavere), kan videreføre denne praksis. Sykehus med infeksjonsforekomst høyere enn landsgjennomsnittet anbefales å gi profylakse ved alle keisersnitt, se egen anbefaling.
Profylaksemiddel bør dekke mot stafylokokker og streptokokker. De fleste retningslinjer anbefaler cefazolin eller cefuroksim. Klindamycin er alternativ ved tidligere reaksjon på cefazolin.
Tillegg av azitromycin til annen profylakse ved keisersnitt når det er vannavgang eller pågående fødsel brukes ved noen sykehus i Norge. Nyere studier kan tyde på at tillegg av azitromycin reduserer forekomst av postoperative infeksjoner hos definerte pasientgrupper, men dette er til en viss grad omdiskutert (Antonucci, 2022; Pierze, 2021; Ruzic, 2023; Tita, 2016; Yang 2022). Foreløpig er ikke anbefaling om azitromycin tatt inn i autorative internasjonale retningslinjer. Vi kan ikke gi anbefaling verken for eller mot bruk av azitromycin som tilleggsprofylakse ved keisersnitt. Azitromycin til parenteral bruk har ikke markedsføringstillatelse i Norge.
Cefazolin: Penicillinallergi begrunnelse
Opplysninger om penicillinallergi har tradisjonelt vært oppfattet som kontraindikasjon mot cefazolin på grunn av kryssreaktivitet. Cefazolin har imidlertid ikke felles sidekjede med andre cefalosporiner eller penicilliner. Nyere kunnskap viser at det ikke er økt risiko for allergisk reaksjon mot cefazolin sammenlignet med alternativene klindamycin og vankomycin (Fosnot, Currier, Pendell, & Jeffres, 2021; Grant et al., 2021; Sousa-Pinto, Blumenthal, Courtney, Mancini, & Jeffres, 2021). Retningslinjer fra Nederland angir at cefazolin kan brukes på tross av tidligere straksreaksjon mot et penicillin eller cefalosporin (SWAB, 2022). Det er kun tidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, eller alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicillin eller cefalosporin som utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Ved penicillinallergi har som regel klindamycin vært angitt som alternativ til cefazolin, i noen tilfeller også vankomycin. Flere studier kan tyde på at cefazolin er et mer effektivt profylaksemiddel enn klindamycin og vankomycin for å forebygge infeksjoner i operasjonsområdet (Blumenthal et al., 2018; Bowder, Yen, Bebell, & Fernandes, 2021)
Antonucci, R., Cuzzolin, L., Locci, C., Dessole, F., & Capobianco, G. (2022). Use of Azithromycin in Pregnancy: More Doubts than Certainties. Clinical Drug Investigation, 42(11), 921-935.
Baatrup, G., Nilsen, R. M., Svensen, R., & Akselsen, P. E. (2009). Increased incidence of postoperative infections during prophylaxis with cephalothin compared to doxycycline in intestinal surgery. BMC Surgery, 9, 17.
Blumenthal, K. G., Ryan, E. E., Li, Y., Lee, H., Kuhlen, J. L., & Shenoy, E. S. (2018). The Impact of a Reported Penicillin Allergy on Surgical Site Infection Risk. Clinical Infectious Diseases, 66(3), 329-336.
Bossung, V., Lupatsii, M., Dashdorj, L., Tassiello, O., Jonassen, S., Pagel, J., Demmert, M., Wolf, E. A., ... Härtel, C. (2022). Timing of antimicrobial prophylaxis for cesarean section is critical for gut microbiome development in term born infants. Gut Microbes, 14(1), 2038855.
Bowder, A. N., Yen, C. F., Bebell, L. M., & Fernandes, A. R. (2021). Intravenous cephalosporin versus non-cephalosporin-based prophylaxis to prevent surgical site infections in colorectal surgery patients: A systematic review and meta-analysis. Ann Med Surg (Lond), 67, 102401.
Bratzler, D., Dellinger, E., Olsen, K., Perl, T., Auwaerter, P., Bolon, M., Fish, D., Napolitano, L., ... Weinstein, R. (2013). Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health-Dyst Pharm, 70
Fosnot, S., Currier, K., Pendell, J., & Jeffres, M. N. (2021). Comparison of immediate hypersensitivity reactions to preoperative antibiotics in patients labeled as penicillin allergic. Surgery, 170(3), 777-782.
Helsedirektoratet (2013). Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus Oslo:
Knudsen, J., Boel, J., Olsen, B., Benfield, T., Arpi, M., Frimodt-Møller, N., ... Jarløv, J. O. (2018). Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer håndbog. Hovedstadsregionen København: Region Hovedstaden. Hentet fra https://dskm.dk/wp-content/uploads/2018/09/Antibiotika_dosering_forholdsregler_og_behandlingsrekommandationer_h%c3%a5ndbog_regionH_2018.pdf
Morris, A. J., Roberts, S. A., Grae, N., & Frampton, C. M. (2020). Surgical site infection rate is higher following hip and knee arthroplasty when cefazolin is underdosed. American Journal of Health-System Pharmacy, 77(6), 434-440.
National Institute for Health and Care Excellence (2021). Caesarean birth Hentet fra https://www.nice.org.uk/guidance/ng192/resources/caesarean-birth-pdf-66142078788805
Pierce, S. L., Bisson, C. M., Dubois, M. E., Grimes, S. B., Katz, M. S., Weed, M. M., Wyatt, S. N., Eckart, E. K., ... Edwards, R. K. (2021). Clinical effectiveness of adding azithromycin to antimicrobial prophylaxis for cesarean delivery. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 225(3), 335.e1-335.e7.
Ruzic, M. F., Blanchard, C. T., Cozzi, G. D., Howard, H. R., Casey, B. M., Tita, A. T., Kim, D. J., Szychowski, J. M., & Subramaniam, A. (2023). Adjunctive Azithromycin Prophylaxis for Prelabor Cesarean Birth. Obstetrics and Gynecology, 141(2), 403-413.
SAAGAR (2021). Surgical Antimicrobial Prophylaxis Prescribing Guideline South Australian expert Advisory Group on Antmicrobial Resistance. Hentet fra https://www.sahealth.sa.gov.au/wps/wcm/connect/6bb523804358edbd883b9ef2cadc00ab/Surgical+Prophylaxis+Antimicrobial+guideline+3.0+FINAL+March+2022.pdf?MOD=AJPERES&CACHEID=ROOTWORKSPACE-6bb523804358edbd883b9ef2cadc00ab-o02FtAm
Sommerstein, R., Marschall, J., Atkinson, A., Surbek, D., Dominguez-Bello, M. G., Troillet, N., & Widmer, A. F. (2020). Antimicrobial prophylaxis administration after umbilical cord clamping in cesarean section and the risk of surgical site infection: a cohort study with 55,901 patients. Antimicrob Resist Infect Control, 9(1), 201.
SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid The Dutch Working Party on Antibiotic Policy (SWAB) guideline for the approach to suspected Antibiotic Allergy. Amsterdam: SWAB. Hentet 30.07.2024 fra https://swab.nl/en/exec/file/download/192
Tita, A. T., Szychowski, J. M., Boggess, K., Saade, G., Longo, S., Clark, E., Esplin, S., Cleary, K., ... Andrews, W. (2016). Adjunctive Azithromycin Prophylaxis for Cesarean Delivery. New England Journal of Medicine, 375(13), 1231-41.
Yang, M., Yuan, F., Guo, Y., & Wang, S. (2022). Efficacy of adding azithromycin to antibiotic prophylaxis in caesarean delivery: a meta-analysis and systematic review. International Journal of Antimicrobial Agents, 59(3), 106533.
Anbefaling gjelder kvinner som gjennomgår kirurgisk abort. Profylakse er rettet mot mulig klamydiainfeksjon.
Profylakse er ikke indisert ved:
- medikamentell abort
- utskraping etter spontanabort
- negativ klamydiatest før inngrepet
Eventuell påbegynt profylakse kan avsluttes når negativt resultat av klamydiatest foreligger.
Behandlingsvarighet er 7 dager eller til negativt resultat av klamydiatest foreligger.
Standardbehandling
Nedsatt nyrefunksjon
DoksysyklinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
DoksysyklinTil og med 14. svangerskapsuke kan tetrasykliner brukes etter nøye vurdering, men alternativt antibiotikum bør vurderes. Doksysyklin bør da foretrekkes på grunn av best dokumentasjonsgrunnlag. Etter 15. svangerskapsuke er tetrasykliner kontraindisert fordi tetrasyklinene inkorporeres i tannemalje (som kan føre til misfarging) og er mistenkt å påvirke beinvev hos det ufødte barnet.
Amming
Doksysyklin7-dagers kur er forenlig med amming. Liten overgang til morsmelk og felling med Ca++ i melken tilsier minimal systemisk absorpsjon. Langvarig bruk av tetrasykliner er kontraindisert i ammeperioden på grunn av en teoretisk risiko for misfarging av barnets tenner.
- Klamydiatest tas før inngrepet, hvis det ikke er gjort kort tid før prosedyren
- Profylaksen er i praksis behandling av mulig klamydiasykdom.
Eldre studier konkluderer med at profylakse beskytter mot postoperative infeksjoner ved kirurgisk abort. Antibiotikaprofylakse er anbefalt i Nasjonal faglig retningslinje fra 2013, og også andre retningslinjer (Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus, 2013; Van Eyk & van Schalkwyk, 2018). Kunnskapsgrunnlaget er utfordret de senere år fordi man etter hvert har gått over til mindre invasive kirurgiske teknikker, og screening for seksuelt overførbare infeksjoner (SOI) er blitt systematisert. En systematisk Cochrane-oversikt fra 2012 konkluderer også med at profylakse er effektiv, men at dette ikke nødvendigvis gjelder alle populasjoner eller settinger (Low, Mueller, Van Vliet, & Kapp, 2012). NICE skriver at antibiotikaprofylakse ved kirurgisk abort er etablert praksis, og at det er vanskelig å sammenligne foreliggende studier fordi noen har ekskludert pasienter som har fått påvist SOI (National Institure for Health and Care Excellence, 2019; National Institute for Health and Care Excellence, 2019)
I Norge anbefales screening for SOI før abort, enten ved henvisning eller umiddelbart før inngrepet (Bjørge, Hermanrud, Løkeland, & Oppegaard, 2021) Det er ikke praksis i Norge å gi antibiotikaprofylakse dersom negativt resultat av klamydiatest foreligger. Dette sammenfaller med nyere anbefalinger fra Sverige og Australia (Bygdeman et al., 2018; South Australian expert Advisory Group on Antimicrobial Resistance (SAAGAR), 2021).
Nasjonale retningslinjer anbefaler at klamydiainfeksjon behandles med doksysyklin 100mg x 2 i 7 dager (Helsedirektoratet, 2013).
For medikamentell abort er kunnskapsgrunnlaget for usikkert til å gi noen anbefaling om antibiotikaprofylakse (National Institure for Health and Care Excellence, 2019; National Institute for Health and Care Excellence, 2019)
Det er ikke enighet i litteraturen om profylakse forebygger postoperative infeksjoner ved utskraping etter spontan abort (Islam, Furuya-Kanamori, Mahmood, & Thalib, 2021; Lissauer et al., 2019; Thiel & Rattray, 2021). Det er ikke praksis i norske gynekologiske/obstetriske avdelinger å gi profylakse i disse situasjonene.
Valg av antibiotikum og dosering er harmonisert med anbefalinger for behandling av klamydiainfeksjon i Nasjonal faglig retningslinje for antibiotikabehandling i primærhelsetjenesten
Bjørge, L., Hermanrud, M. S., Løkeland, M., Oppegaard, K. S. (2021). Provosert abort Oslo: Norsk gynekologisk forening. Hentet fra https://www.legeforeningen.no/foreningsledd/fagmed/norsk-gynekologisk-forening/veiledere/veileder-i-gynekologi/provosert-abort/
Bygdeman, M., Danielson, K. G., Marions, L., Aronsson, A., Sääv, I., Brynhildsen, J., ... Lalos, A. (2018). Inducerad abort Uppsala: Svensk Förening för Obstetrik och Gynekologi. Hentet fra https://www.sfog.se/natupplaga/ARGrappor9792c7d5-5648-475e-bee6-81478b0d9323.pdf
Islam, N., Furuya-Kanamori, L., Mahmood, S., & Thalib, L. (2021). Prophylactic antibiotics for preventing genital tract infection in women undergoing surgical procedures for incomplete abortion: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology, 128(8), 1273-1281.
Lissauer, D., Wilson, A., Hewitt, C. A., Middleton, L., Bishop, J. R. B., Daniels, J., Merriel, A., Weeks, A., ... Coomarasamy, A. (2019). A Randomized Trial of Prophylactic Antibiotics for Miscarriage Surgery. New England Journal of Medicine, 380(11), 1012-1021.
Low, N., Mueller, M., Van Vliet, H. A., & Kapp, N. (2012). Perioperative antibiotics to prevent infection after first-trimester abortion. Cochrane Database Syst Rev, 2012(3), Cd005217.
National Institure for Health and Care Excellence (2019). Abortion care NICE guideline [NG140] London: Hentet fra https://www.nice.org.uk/guidance/ng140
National Institute for Health and Care Excellence (2019). Abortion care Antibiotic prophylaxis for medical and surgical abortion. NICE guideline NG140. Evidence reviews London: Hentet fra https://www.nice.org.uk/guidance/ng140/evidence/d-antibiotic-prophylaxis-for-medical-and-surgical-abortion-pdf-6905052976
South Australian expert Advisory Group on Antimicrobial Resistance (SAAGAR) (2021). Surgical Antimicrobial Prophylaxis Clinical Guideline South Australia 2021
Thiel, P., & Rattray, D. (2021). Re: 'Prophylactic antibiotics for preventing genital tract infection in women undergoing surgical procedures for incomplete abortion: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials'. BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology, 128(13), 2211-2212.
Van Eyk, N., & van Schalkwyk, J. (2018). No. 275-Antibiotic Prophylaxis in Gynaecologic Procedures. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada. Journal d'Obstétrique et Gynécologie du Canada, 40(10), e723-e733.
Anbefaling gjelder kvinner som gjennomgår hysterektomi, uavhengig av teknisk prosedyre (laparoskopisk, abdominal, vaginal).
Tidspunkt for administrering: se praktisk informasjon
Standardbehandling
+ Cefazolin iv 2 g - som engangsdose 30 +/- 15 minutter før knivstart
Straksreaksjon på penicillin
CefazolinTidligere allergisk reaksjon mot cefalosporiner eller penicilliner er ikke kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Cefazolin har ikke felles sidekjede med andre betalaktam-antibiotika. Det er kun tidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, eller alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicilliner eller cefalosporiner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin.
Nedsatt nyrefunksjon
CefazolinAntibiotikaprofylakse ved kirurgi: Første dose gis uavhengig av nyrefunksjon. Ved indikasjon for gjentatte doser: GFR >30 - uendret dosering. GFR 10-30 - én ny dose etter 8 timer. GFR <10 - ingen ny dose.
Metronidazol
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
CefazolinEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Metronidazol
Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
Amming
CefazolinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Metronidazol
Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
Behandlingsalternativer
+ Cefazolin iv 2 g - som engangsdose 30 +/- 15 minutter før knivstart
Straksreaksjon på penicillin
CefazolinTidligere allergisk reaksjon mot cefalosporiner eller penicilliner er ikke kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Cefazolin har ikke felles sidekjede med andre betalaktam-antibiotika. Det er kun tidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, eller alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicilliner eller cefalosporiner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin.
Nedsatt nyrefunksjon
CefazolinAntibiotikaprofylakse ved kirurgi: Første dose gis uavhengig av nyrefunksjon. Ved indikasjon for gjentatte doser: GFR >30 - uendret dosering. GFR 10-30 - én ny dose etter 8 timer. GFR <10 - ingen ny dose.
Metronidazol
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
CefazolinEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Metronidazol
Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
Amming
CefazolinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Metronidazol
Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
+ Cefazolin iv 3 g - som engangsdose 30 +/- 15 minutter før knivstart
Straksreaksjon på penicillin
CefazolinTidligere allergisk reaksjon mot cefalosporiner eller penicilliner er ikke kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Cefazolin har ikke felles sidekjede med andre betalaktam-antibiotika. Det er kun tidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, eller alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicilliner eller cefalosporiner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin.
Nedsatt nyrefunksjon
CefazolinAntibiotikaprofylakse ved kirurgi: Første dose gis uavhengig av nyrefunksjon. Ved indikasjon for gjentatte doser: GFR >30 - uendret dosering. GFR 10-30 - én ny dose etter 8 timer. GFR <10 - ingen ny dose.
Metronidazol
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
CefazolinEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Metronidazol
Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
Amming
CefazolinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Metronidazol
Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Timing av antibiotikaprofylakse:
- Konsentrasjonen skal være høy fra knivstart til såret er lukket.
- Tidsangivelser refererer til avsluttet infusjon.
- Cefazolin iv gis 30 (+/- 15) minutter før knivstart. Halveringstid er omtrent 90-120 minutter.
- Metronidazol iv gis 1-6 timer før knivstart. Obs lang infusjonstid. Halveringstid er omtrent 8 timer.
- Metronidazol kan også gis oralt, 800mg-1g x 1, 2-8 timer før knivstart.
- Klindamycin iv gis 30 (+/- 15) minutter før knivstart. Halveringstid er omtrent 3 timer.
Redosering ved langvarige inngrep:
- Ved leangvarige inngrep anbefales redosering hver 2x t1/2 for det enkelte antibiotikum så lenge inngrepet pågår
- Metronidazol: Redosering ikke nødvendig
- Cefazolin: Redosering hver 3-4 timer, maksimalt 8 g per døgn. Vekt over 120 kg: nye doser er 2 g.
- Klindamycin: Redosering hver 6. time. Vekt over 100 kg: nye doser er 600 mg.
Redosering ved stort blodtap:
-
Ved stort blodtap (> cirka 1,5L) anbefales ny dose av cefazolin eller klindamycin (ikke metronidazol), etter væske-resusitering
Den infeksjonsforebyggende effekten av antibiotikaprofylakse ved hysterektomi er godt dokumentert, og profylakse anbefales i retningslinjer fra andre land uavhengig av hvilken tilgang som benyttes (åpen, vaginal, laparoskopisk) (Bratzler et al., 2013; Knudsen et al., 2018; South Australian expert Advisory Group on Antimicrobial Resistance (SAAGAR), 2021). Profylaksen bør dekke mot stafylokokker, streptokokker, anaerobe bakterier og eventuelt også mot gramnegative bakterier. Stort sett anbefales enkeltdose med et cefalosporin + metronidazol.
Metronidazol har høy biotilgjengelighet ved oral administrering. I Norge er det omfattende praksis med oral metronidazol som kirurgisk profylakse ved gastrokirurgiske inngrep. Til profylakse anses metronidazol oral 800mg (evt. 1000 mg) likeverdig med metronidazol iv 1000mg (Giske et al., 2017)
Ved penicillinallergi anbefales som oftest klindamycin, ofte med tillegg av et aminoglykosid. Norsk praksis er å gi klindamycin uten aminoglykosid, og det var også anbefalt i første utgave av retningslinjen (Helsedirektoratet, 2013). Denne praksis videreføres.
Cefazolin: Penicillinallergi begrunnelse
Opplysninger om penicillinallergi har tradisjonelt vært oppfattet som kontraindikasjon mot cefazolin på grunn av kryssreaktivitet. Cefazolin har imidlertid ikke felles sidekjede med andre cefalosporiner eller penicilliner. Nyere kunnskap viser at det ikke er økt risiko for allergisk reaksjon mot cefazolin sammenlignet med alternativene klindamycin og vankomycin (Fosnot, Currier, Pendell, & Jeffres, 2021; Grant et al., 2021; Sousa-Pinto, Blumenthal, Courtney, Mancini, & Jeffres, 2021). Retningslinjer fra Nederland angir at cefazolin kan brukes på tross av tidligere straksreaksjon mot et penicillin eller cefalosporin (SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2022). Det er kun tidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, eller alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicillin eller cefalosporin som utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Ved penicillinallergi har som regel klindamycin vært angitt som alternativ til cefazolin, i noen tilfeller også vankomycin. Flere studier kan tyde på at cefazolin er et mer effektivt profylaksemiddel enn klindamycin og vankomycin for å forebygge infeksjoner i operasjonsområdet (Blumenthal et al., 2018; Bowder, Yen, Bebell, & Fernandes, 2021)
Blumenthal, K. G., Ryan, E. E., Li, Y., Lee, H., Kuhlen, J. L., & Shenoy, E. S. (2018). The Impact of a Reported Penicillin Allergy on Surgical Site Infection Risk. Clinical Infectious Diseases, 66(3), 329-336.
Bowder, A. N., Yen, C. F., Bebell, L. M., & Fernandes, A. R. (2021). Intravenous cephalosporin versus non-cephalosporin-based prophylaxis to prevent surgical site infections in colorectal surgery patients: A systematic review and meta-analysis. Ann Med Surg (Lond), 67, 102401.
Bratzler, D., Dellinger, E., Olsen, K., Perl, T., Auwaerter, P., Bolon, M., Fish, D., Napolitano, L., ... Weinstein, R. (2013). Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health-Dyst Pharm, 70
Fosnot, S., Currier, K., Pendell, J., & Jeffres, M. N. (2021). Comparison of immediate hypersensitivity reactions to preoperative antibiotics in patients labeled as penicillin allergic. Surgery, 170(3), 777-782.
Giske, A., Nymo, L. S., Fuskevag, O. M., Amundsen, S., Simonsen, G. S., & Lassen, K. (2017). Systemic antibiotic prophylaxis prior to gastrointestinal surgery - is oral administration of doxycycline and metronidazole adequate?. Infect Dis (Lond), 49(11-12), 785-791.
Grant, J. M., Song, W. H. C., Shajari, S., Mak, R., Meikle, A. T., Partovi, N., Masri, B. A., & Lau, T. T. Y. (2021). Safety of administering cefazolin versus other antibiotics in penicillin-allergic patients for surgical prophylaxis at a major Canadian teaching hospital. Surgery, 170(3), 783-789.
Knudsen, J., Boel, J., Olsen, B., Benfield, T., Arpi, M., Frimodt-Møller, N., ... Jarløv, J. O. (2018). Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer håndbog. Hovedstadsregionen København: Region Hovedstaden. Hentet fra https://dskm.dk/wp-content/uploads/2018/09/Antibiotika_dosering_forholdsregler_og_behandlingsrekommandationer_h%c3%a5ndbog_regionH_2018.pdf
Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus (2013). Oslo: Helsedirektoratet.
Sousa-Pinto, B., Blumenthal, K. G., Courtney, L., Mancini, C. M., & Jeffres, M. N. (2021). Assessment of the Frequency of Dual Allergy to Penicillins and Cefazolin: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Surg, 156(4), e210021.
Surgical Antimicrobial Prophylaxis Prescribing Guideline (2021). Hentet fra https://www.sahealth.sa.gov.au/wps/wcm/connect/6bb523804358edbd883b9ef2cadc00ab/Surgical+Prophylaxis+Antimicrobial+guideline+3.0+FINAL+March+2022.pdf?MOD=AJPERES&CACHEID=ROOTWORKSPACE-6bb523804358edbd883b9ef2cadc00ab-o02FtAm
SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid The Dutch Working Party on Antibiotic Policy (SWAB) guideline for the approach to suspected Antibiotic Allergy. Amsterdam: SWAB. Hentet 30.07.2024 fra https://swab.nl/en/exec/file/download/192
Profylakse er ikke generelt indisert ved inngrep for prolaps eller inkontinens.
Anbefalingen gjelder kvinner med økt risiko for urinveisinfeksjon etter inngrep for prolaps eller inkontinens, og ved antatt behov for inneliggende kateter minst 3 dager.
Behandlingsvarighet: Til kateterfjerning
Standardbehandling
Nedsatt nyrefunksjon
NitrofurantoinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
NitrofurantoinAndrehåndsvalg i første trimester på grunn av motstridende funn i observasjonelle studier. Tilbakeholdenhet med bruke de siste 4 ukene før fødselen på grunn en mulig økt risiko for gulsott og hemolytisk anemi hos nyfødte. Norske data fra Reseptregisteret og Medisinske fødselsregister viste ingen økt risiko for negative svangerskapsutfall etter bruk av nitrofurantoin i svangerskapet, med unntak av at bruk i løpet av de 30 siste dagene før fødselen var assosiert med 31 % økt risiko for gulsott (Nordeng 2013).
Amming
NitrofurantoinKan brukes hos ammende med barn eldre enn 1 måned. Alternativt antibiotikum bør benyttes hos ammende med barn yngre enn 1 måned. Kontraindisert hvis mor eller barn har kjent glukose-6-fosfatdehydrogenase (G6PD)-mangel på grunn av økt risiko for hemolytisk anemi. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Nedsatt nyrefunksjon
TrimetoprimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
TrimetoprimDet er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Amming
TrimetoprimKan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
Det er varierende anbefalinger for profylakse ved inngrep for prolaps eller inkontinens, men ikke overbevisende dokumentasjon for effekt av profylakse. En stor norsk registerstudie over antibiotikaprofylakse ved slyngeoperasjoner for stressinkontinens viste signifikant lavere infeksjonsforekomst når det ble gitt profylakse (Svenningsen, Kulseng-Hanssen, Kråkenes, & Schiøtz, 2021). Andel pasienter som fikk infeksjon var imidlertid lav, 1,2 % uten profylakse og 0,6 % med. Forfatterne konkluderer med at dersom en aksepterer en liten økning i postoperative infeksjoner kan en avstå fra profylakse. For pasienter som har innlagt urinkateter i flere dager er det økt risiko for urinveisinfeksjon. Systemisk antibiotikaprofylakse kan forebygge infeksjoner ved kortvarig kateterisering (3-14 dager) (Saint & Lipsky, 1999). Metenamin har vært brukt til postoperativ profylakse mot UVI, men anses lite egnet ved inneliggende kateter, fordi omdanning til formaldehyd tar flere timer, og vil i liten grad virke i blæren. Profylakse med nitrofurantoin eller trimetoprim kan vurderes.
Saint, S., & Lipsky, B. A. (1999). Preventing catheter-related bacteriuria: should we? Can we? How?. Archives of Internal Medicine, 159(8), 800-8.
Svenningsen, R., Kulseng-Hanssen, S., Kråkenes, E. B. C., & Schiøtz, H. A. (2021). Is antibiotic prophylaxis necessary in mid-urethral sling surgery?. Int Urogynecol J, 32(3), 629-635.
Profylakse er ikke indisert ved diagnostiske endoskopiske og laparoskopiske prosedyrer uten komplikasjoner.
Anbefalingen gjelder kvinner som har fått perforert tarm eller uterus ved hysteroskopi eller laparoskopi. Dersom tarm er perforert bør gastrokirurg involveres med tanke på eventuell kirurgisk intervensjon og antibiotikabehandling.
Standardbehandling
Straksreaksjon på penicillin
CefazolinTidligere allergisk reaksjon mot cefalosporiner eller penicilliner er ikke kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Cefazolin har ikke felles sidekjede med andre betalaktam-antibiotika. Det er kun tidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, eller alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicilliner eller cefalosporiner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin.
Nedsatt nyrefunksjon
CefazolinAntibiotikaprofylakse ved kirurgi: Første dose gis uavhengig av nyrefunksjon. Ved indikasjon for gjentatte doser: GFR >30 - uendret dosering. GFR 10-30 - én ny dose etter 8 timer. GFR <10 - ingen ny dose.
Gravid
CefazolinEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CefazolinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Straksreaksjon på penicillin
CefazolinTidligere allergisk reaksjon mot cefalosporiner eller penicilliner er ikke kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Cefazolin har ikke felles sidekjede med andre betalaktam-antibiotika. Det er kun tidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, eller alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicilliner eller cefalosporiner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin.
Nedsatt nyrefunksjon
CefazolinAntibiotikaprofylakse ved kirurgi: Første dose gis uavhengig av nyrefunksjon. Ved indikasjon for gjentatte doser: GFR >30 - uendret dosering. GFR 10-30 - én ny dose etter 8 timer. GFR <10 - ingen ny dose.
Gravid
CefazolinEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CefazolinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Profylakse gis så snart som mulig etter at perforasjon er oppdaget.
Retningslinjer fra andre land anbefaler ikke profylakse ved enkle, rene prosedyrer (South Australian expert Advisory Group on Antimicrobial Resistance (SAAGAR), 2021; Van Eyk & van Schalkwyk, 2018). Vi har ikke funnet studier eller anbefalinger som omhandler antibiotikaprofylakse ved aksidentell perforasjon, men det synes rasjonelt å gi det og det er også praksis i flere norske gynekologiske avdelinger. Cefazolin gir dekning mot grampositive og gramnegative bakterier, men ikke mot anaerobe.
Cefazolin: Penicillinallergi begrunnelse
Opplysninger om penicillinallergi har tradisjonelt vært oppfattet som kontraindikasjon mot cefazolin på grunn av kryssreaktivitet. Cefazolin har imidlertid ikke felles sidekjede med andre cefalosporiner eller penicilliner. Nyere kunnskap viser at det ikke er økt risiko for allergisk reaksjon mot cefazolin sammenlignet med alternativene klindamycin og vankomycin (Fosnot, Currier, Pendell, & Jeffres, 2021; Grant et al., 2021; Sousa-Pinto, Blumenthal, Courtney, Mancini, & Jeffres, 2021). Retningslinjer fra Nederland angir at cefazolin kan brukes på tross av tidligere straksreaksjon mot et penicillin eller cefalosporin (SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2022). Det er kun tidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, eller alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicillin eller cefalosporin som utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Ved penicillinallergi har som regel klindamycin vært angitt som alternativ til cefazolin, i noen tilfeller også vankomycin. Flere studier kan tyde på at cefazolin er et mer effektivt profylaksemiddel enn klindamycin og vankomycin for å forebygge infeksjoner i operasjonsområdet (Blumenthal et al., 2018; Bowder, Yen, Bebell, & Fernandes, 2021)
Blumenthal, K. G., Ryan, E. E., Li, Y., Lee, H., Kuhlen, J. L., & Shenoy, E. S. (2018). The Impact of a Reported Penicillin Allergy on Surgical Site Infection Risk. Clinical Infectious Diseases, 66(3), 329-336.
Bowder, A. N., Yen, C. F., Bebell, L. M., & Fernandes, A. R. (2021). Intravenous cephalosporin versus non-cephalosporin-based prophylaxis to prevent surgical site infections in colorectal surgery patients: A systematic review and meta-analysis. Ann Med Surg (Lond), 67, 102401.
Fosnot, S., Currier, K., Pendell, J., & Jeffres, M. N. (2021). Comparison of immediate hypersensitivity reactions to preoperative antibiotics in patients labeled as penicillin allergic. Surgery, 170(3), 777-782.
Grant, J. M., Song, W. H. C., Shajari, S., Mak, R., Meikle, A. T., Partovi, N., Masri, B. A., & Lau, T. T. Y. (2021). Safety of administering cefazolin versus other antibiotics in penicillin-allergic patients for surgical prophylaxis at a major Canadian teaching hospital. Surgery, 170(3), 783-789.
Sousa-Pinto, B., Blumenthal, K. G., Courtney, L., Mancini, C. M., & Jeffres, M. N. (2021). Assessment of the Frequency of Dual Allergy to Penicillins and Cefazolin: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Surg, 156(4), e210021.
Surgical Antimicrobial Prophylaxis Prescribing Guideline (2021). Hentet fra https://www.sahealth.sa.gov.au/wps/wcm/connect/6bb523804358edbd883b9ef2cadc00ab/Surgical+Prophylaxis+Antimicrobial+guideline+3.0+FINAL+March+2022.pdf?MOD=AJPERES&CACHEID=ROOTWORKSPACE-6bb523804358edbd883b9ef2cadc00ab-o02FtAm
SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid The Dutch Working Party on Antibiotic Policy (SWAB) guideline for the approach to suspected Antibiotic Allergy. Amsterdam: SWAB. Hentet 30.07.2024 fra https://swab.nl/en/exec/file/download/192
Van Eyk, N., & van Schalkwyk, J. (2012). Antibiotic prophylaxis in gynaecologic procedures. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada. Journal d'Obstétrique et Gynécologie du Canada, 34(4), 382-391.
Siste faglige endring: 14. oktober 2024