Kirurgi på øsofagus, ventrikkel, duodenum, tynntarm, lever, galleveier, milt eller pankreas
Anbefaling gjelder pasienter som gjennomgår kirurgi på øsofagus, ventrikkel, duodenum, tynntarm, lever, galleveier, milt og pankreas.
Ved inngrep på øsofagus, ventrikkel og duodenum er profylakse indisert der inngrepet omfatter åpning av gastrointestinaltraktus eller ved risikofaktorer. Se: "Praktisk informasjon"
Ved inngrep på øsofagus, ventrikkel, lever, milt og galleveier og pankreas, kan cefazolin gis uten metronidazol. Se: "Praktisk informasjon."
Elektive laparoskopiske inngrep i galleveier uten risikofaktorer, trenger ikke profylakse. Se: "Praktisk informasjon."
Dosering for barn under 50 kg:
Standard: cefazolin iv + metronidazol iv (Lenker til Koble for dosering)
Alternativ barn over 2 år, parenteral: doksysyklin iv 8 mg/kg + metronidazol iv
Alternativ barn over 2 år, oral: doksysyklin oral 8 mg/kg + metronidazol
Standardbehandling
+ Metronidazol iv 1 g - som engangsdose, 1-6 timer før knivstart
Nedsatt nyrefunksjon
DoksysyklinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Metronidazol
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
DoksysyklinTil og med 14. svangerskapsuke kan tetrasykliner brukes etter nøye vurdering, men alternativt antibiotikum bør vurderes. Doksysyklin bør da foretrekkes på grunn av best dokumentasjonsgrunnlag. Etter 15. svangerskapsuke er tetrasykliner kontraindisert fordi tetrasyklinene inkorporeres i tannemalje (som kan føre til misfarging) og er mistenkt å påvirke beinvev hos det ufødte barnet.
Metronidazol
Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
Amming
Doksysyklin7-dagers kur er forenlig med amming. Liten overgang til morsmelk og felling med Ca++ i melken tilsier minimal systemisk absorpsjon. Langvarig bruk av tetrasykliner er kontraindisert i ammeperioden på grunn av en teoretisk risiko for misfarging av barnets tenner.
Metronidazol
Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
+ Metronidazol oral 0,8-1 g x 1 - som engangsdose, 2-8 timer før knivstart
Nedsatt nyrefunksjon
DoksysyklinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Metronidazol
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
DoksysyklinTil og med 14. svangerskapsuke kan tetrasykliner brukes etter nøye vurdering, men alternativt antibiotikum bør vurderes. Doksysyklin bør da foretrekkes på grunn av best dokumentasjonsgrunnlag. Etter 15. svangerskapsuke er tetrasykliner kontraindisert fordi tetrasyklinene inkorporeres i tannemalje (som kan føre til misfarging) og er mistenkt å påvirke beinvev hos det ufødte barnet.
Metronidazol
Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
Amming
Doksysyklin7-dagers kur er forenlig med amming. Liten overgang til morsmelk og felling med Ca++ i melken tilsier minimal systemisk absorpsjon. Langvarig bruk av tetrasykliner er kontraindisert i ammeperioden på grunn av en teoretisk risiko for misfarging av barnets tenner.
Metronidazol
Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
Behandlingsalternativer
+ Cefazolin iv 2 g - som engangsdose 30 +/- 15 minutter før knivstart
Straksreaksjon på penicillin
CefazolinTidligere allergisk reaksjon mot cefalosporiner eller penicilliner er ikke kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Cefazolin har ikke felles sidekjede med andre betalaktam-antibiotika. Det er kun tidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, eller alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicilliner eller cefalosporiner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin.
Nedsatt nyrefunksjon
CefazolinAntibiotikaprofylakse ved kirurgi: Første dose gis uavhengig av nyrefunksjon. Ved indikasjon for gjentatte doser: GFR >30 - uendret dosering. GFR 10-30 - én ny dose etter 8 timer. GFR <10 - ingen ny dose.
Metronidazol
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
CefazolinEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Metronidazol
Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
Amming
CefazolinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Metronidazol
Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
Straksreaksjon på penicillin
CefazolinTidligere allergisk reaksjon mot cefalosporiner eller penicilliner er ikke kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Cefazolin har ikke felles sidekjede med andre betalaktam-antibiotika. Det er kun tidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, eller alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicilliner eller cefalosporiner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin.
Nedsatt nyrefunksjon
CefazolinAntibiotikaprofylakse ved kirurgi: Første dose gis uavhengig av nyrefunksjon. Ved indikasjon for gjentatte doser: GFR >30 - uendret dosering. GFR 10-30 - én ny dose etter 8 timer. GFR <10 - ingen ny dose.
Gravid
CefazolinEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CefazolinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Øsofagus, ventrikkel, duodenum:
- Profylakse anbefales ved åpning av gastrointestinaltraktus eller risikofaktorer for postoperativ infeksjon, listen er ikke uttømmende:
- Økt gastrisk pH (for eksempel bruk av protonpumpehemmere eller H2- blokkere), gastroduodenal perforasjon, nedsatt motilitet, obstruksjon, gastrointestinal blødning, ASA≥3, fedme, kreft, langvarige inngrep
Galleveiskirurgi:
- Profylakse anbefales ved pasient- eller prosedyrerelaterte risikofaktorer, listen er ikke uttømmende:
- Akutt kirurgi, langvarige inngrep, galleveisobstruksjon/ikterus, koledokuspatologi, kolecystitt siste måned, innsetting av fremmedlegeme eller tidligere inngrep i galleveiene, konvertering fra laparoskopisk til åpen prosedyre, gravididitet, høy alder, diabetes, ASA≥3
Alternativ med cefazolin:
- Cefazolin kan gis alene, uten metronidazol, ved inngrep i øsofagus, ventrikkel, duodenum, lever, milt, pankreas og galleveier. Ved inngrep i tynntarm anbefales tillegg av metronidazol.
Timing av antibiotikaprofylakse:
- Tidsangivelser (se Behandling) refererer til avsluttet infusjon eller når oral profylakse er gitt.
Dosering ved overvekt:
- Ved vekt>120 kg: Cefazolin 3g. Ved gjentatte doser: 2g
- Doksysyklin er svært lipofilt. Det finnes ikke doseringsanbefalinger ved svær overvekt.
Redosering ved lengrevarende inngrep eller ved stort blodtap:
- Ved lengrevarende inngrep anbefales redosering hver 2x t1/2 for det enkelte antibiotikum så lenge inngrepet pågår
- Doksysyklin: Redosering ikke nødvendig
- Metronidazol: Redosering ikke nødvendig
- Cefazolin: Redosering hver 3-4 timer, maksimalt 8 g per døgn
- Ved stort blodtap (>ca 1,5 L), anbefales ny dose av cefazolin etter væske-rescusitering.
Valg av antibiotika:
- De vanligste dyrkningsfunnene ved postoperative infeksjoner etter kirurgi i øvre gastrointestinaltraktus er gramnegative intestinale stavbakterier, stafylokokker og enterokokker (Anderson D.J., 2024). Ved galleveiskirurgi er gramnegative intestinale stavbakterier og enterokokker vanligst. Enterokokker antas å være et mindre viktig patogen og dekkes som regel ikke av profylaksen. Ved patologiske prosesser og obstruksjon i tynntarm spiller anaerobe bakterier en større rolle. Retningslinjer fra andre land anbefaler oftest et 1. generasjons cefalosporin ved kirurgi i øvre gastrointestinaltraktus, galleveier, lever og pankreas. (Bratzler et al., 2013, SAAGAR, 2021; SWAB, 2019; SFAR, 2017). Flere anbefaler tillegg av metronidazol ved tynntarmskirurgi (SFAR 2017, SWAB 2019, SAAGAR 2021).
- Det mangler dokumentasjon og erfaring med bruk av doksysyklin alene som profylakse. Doksysyklin sammen med metronidazol anbefales derfor som standard profylakse i tråd med norsk praksis.
- I Norge har kombinasjonen doksysyklin og metronidazol ved gastrointestinal kirurgi vært anbefalt i retningslinjer og veiledere i flere tiår (Statens helsetilsyn, 2001).
- Bakgrunnen for den norske praksis er eldre studier gjort med doksysyklin og tinidazol (Giercksky et al., 1982; Ofstad et al., 1980). Antibiotika med lang halveringstid kan administreres i god tid før inngrepet, kan administreres peroralt, og er mer robuste for utsettelse av operasjonstidspunkt enn midler med kort halveringstid. En retrospektiv observasjonsstudie fra Norge sannsynliggjorde at betydelig økt infeksjonsforekomst ved kolonkirurgi var forårsaket av for tidlig administrasjon av cefalotin (Baatrup et al.,2009). Cefalotin har t1/2 =45 minutter, og ble i studien gitt mediantid 50 minutter før inngrep.
- Både doksysyklin og metronidazol har høy biotilgjengelighet med absorbsjon minst 90% etter oral administrasjon (Finch, 2010). En norsk farmakokinetisk studie viser at 1,2 g oral metronidazol ga adekvate serumkonsentrasjoner, mens det var mer usikkerhet knyttet til oral doksyklin 400 mg (Giske et al., 2017). Flere norske sykehus har praksis med oral profylakse med doksysyklin og metronidazol ved gastrokirurgi.
- Vi anbefaler 1 g som standard parenteral dose av metronidazol. Andre retningslinjer angir doser mellom 0,5 g og 1,5 g, og i Norge har det vært varierende terapitradisjon med ulike doser for gastrokirurgi, gynekologisk kirurgi og øre-nese-hals kirurgi.
Risikofaktorer:
- Ved elektive inngrep på øsofagus, ventrikkel og duodenum som ikke innebærer åpning av gastrointestinaltraktus og ved elektive inngrep på galleveier, anbefales i likhet med flere lands retningslinjer, antibiotikaprofylakse kun der det er pasient- eller prosdyrerelaterte faktorer forbundet med økt risiko for postoperativ infeksjon (SAAGAR 2021, Anderson, 2024, Bratzler 2013, SWAB 2019). Kunnskapsgrunnlaget er likevel sparsomt med tanke på effekt av profylakse hos disse pasientene.
Timing av antibiotikaprofylakse:
- Prinsippet bak antibiotikaprofylakse er at konsentrasjonen skal være høy ved knivstart, og under inngrepet så lenge sterilt vev er blottlagt.
- Ulike retningslinjer har varierende angivelser for tidspunkt for administrasjon, varierende fra 30 minutter til to timer, men flere påpeker at en bør ta hensyn til halveringstiden til det aktuelle middelet (Bratzler et al., 2013; SAAGAR 2021; WHO, 2018, Knudsen et el, 2018).
- Halveringstid for doksysyklin er omtrent 16 timer, for metronidazol omtrent 8 timer og for cefazolin omtrent 90-120 minutter.
Gjentatt dosering ved lengrevarende inngrep eller stort blodtap:
- Kunnskapsgrunnlaget i form av kliniske studier er mangelfullt, men andre lands retningslinjer anbefaler redosering cirka hver 2 x t1/2 (Bratzler et al., 2013; SAAGAR, 2021, Knudsen et al, 2018)
- Ved stort blodtap anbefaler andre retningslinjer ny dose, som regel samme dose som initialdose, administreres etter væske-resusitering
- For doksysyklin og metronidazol er det ikke behov for ny dose ved lengrevarende inngrep på grunn av lang halveringstid.
Dosering ved høy vekt og overvekt:
- Kunnskapsgrunnlaget er sparsomt. Det er noen farmakokinetiske studier, men svært få med harde endepunkter slik som infeksjonsforekomst. I en studie som inkluderte >30 000 kne- og hofteproteseoperasjoner fant en økt infeksjonsforekomst ved underdosering av cefazolin, definert som <2 g til pasienter > 80 kg, og <3 g til pasienter > 120 kg (Morris, Roberts, Grae, and Frampton, 2020).
- Flere retningslinjer angir forslag til doseøkninger ved høy vekt uten at disse er godt dokumentert.
- I de ulike retningslinjene skilles det i liten grad mellom høy vekt hos normalvektige, og høy vekt som skyldes ulike grader av fedme. Cefazolin er vannløselig, og ved fedme er vanligvis distribusjonsvolum og utskillelse kun lett til moderat økt. Ved vekt >120 kg, anbefaler vi doseøkning cefazolin til 3 g, eventuelt påfølgende doser 2 g.
Cefazolin ved penicillinallergi:
- Opplysninger om penicillinallergi har tradisjonelt vært oppfattet som kontraindikasjon mot cefazolin på grunn av kryssreaktivitet. Cefazolin har imidlertid ikke felles sidekjede med andre cefalosporiner eller penicilliner. Nyere kunnskap viser at det ikke er økt risiko for allergisk reaksjon mot cefazolin sammenlignet med alternativene klindamycin og vankomycin (Grant 2021, Sousa-Pinto 2021, Fosnot 2021). Retningslinjer fra Nederland angir at cefazolin kan brukes på tross av tidligere straksreaksjon mot et penicillin eller cefalosporin (SWAB, 2022). Det er kun tidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, eller alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicillin eller cefalosporin som utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Ved penicillinallergi har som regel klindamycin vært angitt som alternativ til cefazolin, i noen tilfeller også vankomycin. Flere studier kan tyde på at cefazolin er et mer effektivt profylaksemiddel enn klindamycin og vankomycin for å forebygge infeksjoner i operasjonsområdet (Bowder, 2021, Blumenthal, 2018).
Doksysklin som alternativ hos barn>2 år:
- Doksysyklin har tidligere ikke vært anbefalt for barn under 8 år grunnet risiko for misfarging av tenner. Nyere dokumentasjon peker på at denne risikoen gjelder eldre tetrasykliner (Kazarian et al., 2023). Doksysyklin er brukt til mindre barn i forbindelse med behandling av en rekke sykdommer. Det foreligger lite dokumentasjon om farmakokinetikk hos barn under 8 år. En liten studie konkluderte med at barn mellom 2 og 8 år ser ut til å ha lignende farmakokinetikk som barn > 8 år (Thompson et al., 2019). Doksysyklin har generelt lav akutt toksisitet. Grunnet større usikkerhet hos de minste barna, er doksysyklin tatt inn i anbefalingene som et alternativ til barn > 2 år. Doseanbefalingen er dobbel av anbefalt døgndose ved behandling, tilsvarende dosering for voksne.
Anderson, D. Antimicrobial prophylaxis for prevention of surgical site infection following gastrointestinal surgery in adults. [Database]. Waltham, MA.: UpToDate, Inc.. Hentet 13.08.2024 fra https://www.uptodate.com/contents/antimicrobial-prophylaxis-for-prevention-of-surgical-site-infection-following-gastrointestinal-surgery-in-adults?search=Antimicrobial%20prophylaxis%20of%20surgical%20site%20infection%20following%20gastrointestinal%20&source=search_result&selectedTitle=1%7E150&usage_type=default&display_rank=1
Baatrup, G., Nilsen, R. M., Svensen, R., & Akselsen, P. E. (2009). Increased incidence of postoperative infections during prophylaxis with cephalothin compared to doxycycline in intestinal surgery. BMC Surgery, 9, 17.
Blumenthal, K. G., Ryan, E. E., Li, Y., Lee, H., Kuhlen, J. L., & Shenoy, E. S. (2018). The Impact of a Reported Penicillin Allergy on Surgical Site Infection Risk. Clinical Infectious Diseases, 66(3), 329-336.
Bowder, A. N., Yen, C. F., Bebell, L. M., & Fernandes, A. R. (2021). Intravenous cephalosporin versus non-cephalosporin-based prophylaxis to prevent surgical site infections in colorectal surgery patients: A systematic review and meta-analysis. Ann Med Surg (Lond), 67, 102401.
Bratzler, D., Dellinger, E., Olsen, K., Perl, T., Auwaerter, P., Bolon, M., Fish, D., Napolitano, L., ... Weinstein, R. (2013). Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health-Dyst Pharm, 70
Bruk av antibiotika i sykehus. IK-2737 (2001). Oslo: Statens Helsetilsyn. Hentet fra https://docplayer.me/15256252-Smittevernloven-bruk-av-antibiotika-i-sykehus-handbok-ik-2737-statens-helsetilsyn.html
Fosnot, S., Currier, K., Pendell, J., & Jeffres, M. N. (2021). Comparison of immediate hypersensitivity reactions to preoperative antibiotics in patients labeled as penicillin allergic. Surgery, 170(3), 777-782.
Giercksky, K. E., Danielsen, S., Garberg, O., Grüner, O. P., Holter, O., Johnson, J. A., Nygaard, K., Ofstad, E., ... Viddal, K. O. (1982). A single dose tinidazole and doxycycline prophylaxis in elective surgery of colon and rectum. A prospective controlled clinical multicenter study. Annals of Surgery, 195(2), 227-31.
Giske, A., Nymo, L. S., Fuskevag, O. M., Amundsen, S., Simonsen, G. S., & Lassen, K. (2017). Systemic antibiotic prophylaxis prior to gastrointestinal surgery - is oral administration of doxycycline and metronidazole adequate?. Infect Dis (Lond), 49(11-12), 785-791.
Knudsen, J., Boel, J., Olsen, B., Benfield, T., Arpi, M., Frimodt-Møller, N., ... Jarløv, J. O. (2018). Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer håndbog. Hovedstadsregionen København: Region Hovedstaden. Hentet fra https://dskm.dk/wp-content/uploads/2018/09/Antibiotika_dosering_forholdsregler_og_behandlingsrekommandationer_h%c3%a5ndbog_regionH_2018.pdf
SFAR (2017). Antibioprophylaxie en chirurgie et médecine interventionnelle. (patients adultes) Comité de pilotage Société française d’anesthésie et de réanimation.
Siste faglige endring: 14. oktober 2024 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2024). Kirurgi på øsofagus, ventrikkel, duodenum, tynntarm, lever, galleveier, milt eller pankreas [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (siste faglige endring 14. oktober 2024, lest 21. november 2024). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/antibiotika-i-sykehus/antibiotikaprofylakse-ved-kirurgi/gastrointestinal-kirurgi/kirurgi-pa-osofagus-ventrikkel-duodenum-tynntarm-lever-galleveier-milt-eller-pankreas