Brokkirurgi, komplisert
Ved brokk i lyskeregionen er det ikke indikasjon for antibiotikaprofylakse, heller ikke ved innsetting av implantater.
Antibiotikaprofylakse er aktuelt ved komplisert brokkirurgi slik som store insisjonshernier, spesielt ved bruk av implantater, dersom det legges dren, ved reoperasjon etter tidligere brokkirurgi eller ved risikofaktorer hos pasienten. Se: "Praktisk informasjon"
Timing av antibiotikaprofylakse og redosering ved lengrevarende inngrep eller stort blodtap: se "Praktisk informasjon"
Barn: Se oppslagsverket Koble for dosering av cefazolin og klindamycin.
Standardbehandling
Komplisert brokkirurgi
Straksreaksjon på penicillin
CefazolinTidligere allergisk reaksjon mot cefalosporiner eller penicilliner er ikke kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Cefazolin har ikke felles sidekjede med andre betalaktam-antibiotika. Det er kun tidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, eller alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicilliner eller cefalosporiner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin.
Nedsatt nyrefunksjon
CefazolinAntibiotikaprofylakse ved kirurgi: Første dose gis uavhengig av nyrefunksjon. Ved indikasjon for gjentatte doser: GFR >30 - uendret dosering. GFR 10-30 - én ny dose etter 8 timer. GFR <10 - ingen ny dose.
Gravid
CefazolinEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CefazolinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Straksreaksjon på penicillin
CefazolinTidligere allergisk reaksjon mot cefalosporiner eller penicilliner er ikke kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Cefazolin har ikke felles sidekjede med andre betalaktam-antibiotika. Det er kun tidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, eller alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicilliner eller cefalosporiner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin.
Nedsatt nyrefunksjon
CefazolinAntibiotikaprofylakse ved kirurgi: Første dose gis uavhengig av nyrefunksjon. Ved indikasjon for gjentatte doser: GFR >30 - uendret dosering. GFR 10-30 - én ny dose etter 8 timer. GFR <10 - ingen ny dose.
Gravid
CefazolinEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CefazolinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Risikofaktorer for infeksjon (listen er ikke uttømmende):
- Diabetes, immunsuppresjon, bruk av intraperitoneale implantater, dren, dårlig vevsdekning, fedme, langvarig inngrep
Timing av antibiotikaprofylakse:
- Konsentrasjonen skal være høy fra knivstart til såret er lukket.
- Tidsangivelser refererer til avsluttet infusjon.
- Cefazolin iv gis 30 (+/- 15) minutter før knivstart. Halveringstid er omtrent 90-120 minutter
- Klindamycin iv gis 30 (+/- 15) minutter før knivstart. Halveringstid er omtrent 3 timer
Redosering ved lengrevarende inngrep:
- Ved lengrevarende inngrep anbefales redosering hver 2x t1/2 for det enkelte antibiotikum så lenge inngrepet pågår
- Cefazolin: Redosering hver 3-4 timer, maksimalt 8 g per døgn
- Klindamycin: Redosering hver 6. time
Redosering ved stort blodtap:
- Ved blodtap > 1500ml anbefales én ekstra dose (gjelder kun cefazolin og klindamycin)
Indikasjon for profylakse:
- Brokkirurgi er rene inngrep og har lav risiko for postoperativ infeksjon. I en svensk litteraturgjennomgang fra 2010 finnes ikke indikasjon for profylakse ved lyskebrokkirurgi, foruten hos immunsupprimerte (SBU, 2010). Første utgave av retningslinjen hadde tilsvarende anbefaling (Helsedirektoratet, 2013), og en nyere metaanalyse finner også det samme (Orelia, 2020).
- Ved operasjoner for større arrbrokk, foreligger ofte risikofaktorer som lengre operasjonstid, mer omfattende disseksjoner, bruk av intraperitoneale implantater, dren, fedme og dårlig vevsdekning. Disse inngrepene har høyere infeksjonsfrekvens og profylakse bør vurderes. Kunnskapsgrunnlaget er likevel sparsomt med tanke på effekt av profylakse hos disse pasientene (SBU, 2010; Helsedirektoratet, 2013).
Valg av antibiotika:
- Ved brokkirurgi, er hudflora viktigste mikrober ved postoperative infeksjoner.
- Et cefalosporin alene eller sammen med metronidazol er anbefalt ved brokkirurgi i internasjonale retningslinjer (Anderson, 2024; Bratzler et al., 2013; SWAB, 2019; SFAR, 2018; SAAGAR, 2021).
- I Norge har cefalotin, alternativt cefazolin vært anbefalt ved komplisert brokkirurgi (Helsedirektoratet, 2013)
Timing av antibiotikaprofylakse:
- Prinsippet bak antibiotikaprofylakse er at konsentrasjonen skal være høy ved knivstart, og under inngrepet så lenge sterilt vev er blottlagt.
- Ulike retningslinjer har varierende angivelser for tidspunkt for administrasjon, varierende fra 30 minutter til to timer, men flere påpeker at en bør ta hensyn til halveringstiden til det aktuelle middelet (Bratzler et al., 2013; Knudsen et al., 2018; SAAGAR, 2021). En retrospektiv observasjonsstudie fra Norge sannsynliggjorde at betydelig økt infeksjonsforekomst ved kolonkirurgi var forårsaket av for tidlig administrasjon av cefalotin (Baatrup et al., 2009). Cefalotin har t1/2 =45 minutter, og ble i studien gitt mediantid 50 minutter før inngrep.
Gjentatt dosering ved lengrevarende inngrep eller stort blodtap:
- Kunnskapsgrunnlaget i form av kliniske studier er mangelfullt, men andre lands retningslinjer anbefaler redosering cirka hver 2 x t1/2. Ved stort blodtap anbefales ny dose, som regel samme dose som initialdose, administreres etter væske-resusitering.
Dosering ved høy vekt og overvekt:
- Kunnskapsgrunnlaget er sparsomt. Det er noen farmakokinetiske studier, men svært få med harde endepunkter slik som infeksjonsforekomst. I en studie som inkluderte >30 000 kne- og hofteproteseoperasjoner fant en økt infeksjonsforekomst ved underdosering av cefazolin, definert som <2g til pasienter > 80kg, og <3g til pasienter > 120 kg (Morris, Roberts, Grae, & Frampton, 2020).
- Flere retningslinjer angir forslag til doseøkninger ved høy vekt uten at disse er godt dokumentert.
- I de ulike retningslinjene skilles det i liten grad mellom høy vekt hos normalvektige, og høy vekt som skyldes ulike grader av fedme. Cefazolin er vannløselig, og ved fedme er vanligvis distribusjonsvolum og utskillelse kun lett til moderat økt. Klindamycin er fettløselig og vil distribueres også til fettvev. Høy vekt er som regel forårsaket av fedme, og vi anbefaler derfor lavere vektgrense for økt dosering av klindamycin enn for cefazolin.
Cefazolin: Penicillinallergi begrunnelse
Opplysninger om penicillinallergi har tradisjonelt vært oppfattet som kontraindikasjon mot cefazolin på grunn av kryssreaktivitet. Cefazolin har imidlertid ikke felles sidekjede med andre cefalosporiner eller penicilliner. Nyere kunnskap viser at det ikke er økt risiko for allergisk reaksjon mot cefazolin sammenlignet med alternativene klindamycin og vankomycin (Fosnot, Currier, Pendell, & Jeffres, 2021; Grant et al., 2021; Sousa-Pinto, Blumenthal, Courtney, Mancini, & Jeffres, 2021). Retningslinjer fra Nederland angir at cefazolin kan brukes på tross av tidligere straksreaksjon mot et penicillin eller cefalosporin (SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2022). Det er kun tidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, eller alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicillin eller cefalosporin som utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Ved penicillinallergi har som regel klindamycin vært angitt som alternativ til cefazolin, i noen tilfeller også vankomycin. Flere studier kan tyde på at cefazolin er et mer effektivt profylaksemiddel enn klindamycin og vankomycin for å forebygge infeksjoner i operasjonsområdet (Blumenthal et al., 2018; Bowder, Yen, Bebell, & Fernandes, 2021)
Anderson, D. Antimicrobial prophylaxis for prevention of surgical site infection following gastrointestinal surgery in adults. [Database]. Waltham, MA.: UpToDate, Inc.. Hentet 13.08.2024 fra https://www.uptodate.com/contents/antimicrobial-prophylaxis-for-prevention-of-surgical-site-infection-following-gastrointestinal-surgery-in-adults?search=Antimicrobial%20prophylaxis%20of%20surgical%20site%20infection%20following%20gastrointestinal%20&source=search_result&selectedTitle=1%7E150&usage_type=default&display_rank=1
Baatrup, G., Nilsen, R. M., Svensen, R., & Akselsen, P. E. (2009). Increased incidence of postoperative infections during prophylaxis with cephalothin compared to doxycycline in intestinal surgery. BMC Surgery, 9, 17.
Blumenthal, K. G., Ryan, E. E., Li, Y., Lee, H., Kuhlen, J. L., & Shenoy, E. S. (2018). The Impact of a Reported Penicillin Allergy on Surgical Site Infection Risk. Clinical Infectious Diseases, 66(3), 329-336.
Bowder, A. N., Yen, C. F., Bebell, L. M., & Fernandes, A. R. (2021). Intravenous cephalosporin versus non-cephalosporin-based prophylaxis to prevent surgical site infections in colorectal surgery patients: A systematic review and meta-analysis. Ann Med Surg (Lond), 67, 102401.
Bratzler, D., Dellinger, E., Olsen, K., Perl, T., Auwaerter, P., Bolon, M., Fish, D., Napolitano, L., ... Weinstein, R. (2013). Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health-Dyst Pharm, 70
Fosnot, S., Currier, K., Pendell, J., & Jeffres, M. N. (2021). Comparison of immediate hypersensitivity reactions to preoperative antibiotics in patients labeled as penicillin allergic. Surgery, 170(3), 777-782.
Grant, J. M., Song, W. H. C., Shajari, S., Mak, R., Meikle, A. T., Partovi, N., Masri, B. A., & Lau, T. T. Y. (2021). Safety of administering cefazolin versus other antibiotics in penicillin-allergic patients for surgical prophylaxis at a major Canadian teaching hospital. Surgery, 170(3), 783-789.
Knudsen, J., Boel, J., Olsen, B., Benfield, T., Arpi, M., Frimodt-Møller, N., ... Jarløv, J. O. (2018). Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer håndbog. Hovedstadsregionen København: Region Hovedstaden. Hentet fra https://dskm.dk/wp-content/uploads/2018/09/Antibiotika_dosering_forholdsregler_og_behandlingsrekommandationer_h%c3%a5ndbog_regionH_2018.pdf
Morris, A. J., Roberts, S. A., Grae, N., & Frampton, C. M. (2020). Surgical site infection rate is higher following hip and knee arthroplasty when cefazolin is underdosed. American Journal of Health-System Pharmacy, 77(6), 434-440.
Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus (2013). Oslo: Helsedirektoratet.
Orelio, C. C., van Hessen, C., Sanchez-Manuel, F. J., Aufenacker, T. J., & Scholten, R. J. (2020). Antibiotic prophylaxis for prevention of postoperative wound infection in adults undergoing open elective inguinal or femoral hernia repair. Cochrane Database Syst Rev, 4(4), Cd003769.
SFAR (2017). Antibioprophylaxie en chirurgie et médecine interventionnelle. (patients adultes) Comité de pilotage Société française d’anesthésie et de réanimation.
Sousa-Pinto, B., Blumenthal, K. G., Courtney, L., Mancini, C. M., & Jeffres, M. N. (2021). Assessment of the Frequency of Dual Allergy to Penicillins and Cefazolin: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Surg, 156(4), e210021.
South Australian expert Advisory Group on Antimicrobial Resistance (SAAGAR) (2021). Surgical Antimicrobial Prophylaxis Clinical Guideline South Australia 2021
Statens beredning för medicinsk utvärdering (2010). Antibiotikaprofylax vid kirurgiska ingrepp. En systematisk litteraturöversikt Sverige: SBU.
SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (2019). SWAB Richtlijn Peri-operatieve profylaxe Bergen Lb: SWAB.
SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid The Dutch Working Party on Antibiotic Policy (SWAB) guideline for the approach to suspected Antibiotic Allergy. Amsterdam: SWAB. Hentet 30.07.2024 fra https://swab.nl/en/exec/file/download/192
Siste faglige endring: 14. oktober 2024 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2024). Brokkirurgi, komplisert [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (siste faglige endring 14. oktober 2024, lest 21. november 2024). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/antibiotika-i-sykehus/antibiotikaprofylakse-ved-kirurgi/gastrointestinal-kirurgi/brokkirurgi-komplisert