Du benytter en nettleser vi ikke støtter. Se informasjon om nettlesere
Pasienter med milde til moderate symptomer og som aksepterer å avvente antibiotikabehandling kan få råd om egenbehandling, se Annen behandling. Vent-og-se-resept kan tilbys (antibiotikaiallmennpraksis.no).
Andre pasienter kan tilbys antibiotikabehandling straks.
Anbefalt behandlingsvarighet: 3 døgn
Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Andrehåndsvalg i første trimester på grunn av motstridende funn i observasjonelle studier. Tilbakeholdenhet med bruke de siste 4 ukene før fødselen på grunn en mulig økt risiko for gulsott og hemolytisk anemi hos nyfødte. Norske data fra Reseptregisteret og Medisinske fødselsregister viste ingen økt risiko for negative svangerskapsutfall etter bruk av nitrofurantoin i svangerskapet, med unntak av at bruk i løpet av de 30 siste dagene før fødselen var assosiert med 31 % økt risiko for gulsott (Nordeng 2013).
Kan brukes hos ammende med barn eldre enn 1 måned. Alternativt antibiotikum bør benyttes hos ammende med barn yngre enn 1 måned. Kontraindisert hvis mor eller barn har kjent glukose-6-fosfatdehydrogenase (G6PD)-mangel på grunn av økt risiko for hemolytisk anemi. Overgang til morsmelk er minimal.
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Behandling med pivmecillinam kan utløse karnitinmangel. Risiko øker med økende behandlingslengde og antall kurer. Lave karnitinnivåer, og dermed økt risiko for symptomgivende karnitinmangel forekommer blant annet hos eldre, gravide, underernærte (vær oppmerksom på spiseforstyrrelser, rusmiddelavhengighet) og når kostholdet er fattig på karnitin (for eksempel vegetar). Se mer om karnitinmangel i RELIS-utredninger fra 2020 og 2015.
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
Egenbehandling
Forebyggende behandling
Urinstrimmelanalyse:
Bakteriologisk undersøkelse av urin – dyrkning og resistensbestemmelse:
Mikroskopi av urin er ikke nødvendig med mindre man mistenker pyelonefritt (se egen anbefaling).
Ved residiverende cystitt:
Ved terapisvikt, vedvarende symptomer i mer enn to dager etter behandlingsstart:
Akutt cystitt skyldes som oftest oppadstigende infeksjon med tarmbakterier som koloniserer perineum og introitus vaginae. Escherichia coli er vanligste agens ved alle typer cystitt. Staphylococcus saprophyticus sees nesten utelukkende hos yngre kvinner (Bollestad et al., 2017). Ved residiverende cystitt finner en de samme agens, men sannsynligheten for resistens er større, og det er hensiktsmessig å ta dyrkningsprøve og resistensbestemmelse. E. coli som uttrykker ESBL finnes i 3 % av positive urindyrkningsprøver (NORM/NORM-VET, 2019).
Ved typiske akutte symptomer av mindre enn syv dagers varighet og fravær av vaginale symptomer hos en frisk, ikke-gravid kvinne, er akutt cystitt over 90 % sannsynlig og urinstrimmelanalyse eller urindyrkning ikke nødvendig (Bent et al., 2002; Little et al., 2010). Akutt cystitt hos friske, ikke-gravide kvinner er ofte en selvbegrensende tilstand (Knottnerus et al., 2013; Hoffmann et al., 2020). Antibiotika ved akutt cystitt hos friske, ikke-gravide kvinner er først og fremst indisert for å lindre symptomer og forkorte symptomvarigheten. Vent-og-se-resept kan tilbys (antibiotikaiallmennpraksis.no) og kan bidra til å redusere antibiotikabruk uten at det er observert høyere komplikasjonsrate (Knottnerus et al., 2013; Moore et al., 2019), og kan derfor være et akseptabelt alternativ for mange kvinner med milde til moderate symptomer. Denne strategien er i tråd med retningslinjer og anbefalinger fra fagmiljø internasjonalt (NICE, 2018; European Association of Urology, 2021; Läkemedelsverket, 2017).
Det er vanlig å anse et antibiotikum som godt nok til empirisk behandling hvis laboratoriedata angir aktuell resistens til under 20 %. Det er lite resistens mot nitrofurantoin (under 1 %) og pivmecillinam (3.9 %) hos E.coli (NORM/NORM-VET, 2019). Hos E. coli har resistens mot trimetoprim vært stabilt rundt 20 % over flere år, men uten å stige ytterligere (NORM/NORM-VET, 2019). I mangel av gode smalspektrede alternativer og av behov for å ha flere førstevalg å alternere mellom for å motvirke resistensutvikling, er trimetoprim fremdeles anbefalt som likeverdig førstevalg.
Fordi de aktuelle midlene skilles ut i urinen og således vil oppkonsentreres på infeksjonsfokus, kan midler som ved resistensbestemmelse viser intermediær følsomhet (I) likevel brukes ved behandling av nedre UVI. En systematisk oversiktsartikkel med 32 RCT-er konkluderte med at tre dagers antibiotikabehandling var tilstrekkelig for symptomatisk kurasjon ved akutt cystitt hos friske kvinner 15-65 år (Milo et al., 2005).
Evidensen for flere utbredte og vanlige forebyggende tiltak mot akutt cystitt er sparsom og mangelfull. En systematisk oversiktsartikkel antyder at metenamin kan ha en viss forebyggende effekt mot akutt cystitt i fravær av urinveisanomalier eller nevropatisk blære, særlig på kort sikt (Lee et al., 2012). Lokal østrogenbehandling er i små studier vist å ha forebyggende effekt på residiverende akutt cystitt (Perrotta et al., 2008). Behandlingen er enkel og innebærer liten risiko og kan forsøkes hos postmenopausale kvinner.
Bent, S., Nallamothu, B. K., Simel, D. L., Fihn, S. D., & Saint, S. (2002). Does this woman have an acute uncomplicated urinary tract infection?. Jama, 287(20), 2701-10.
Bollestad, M., Grude, N., Solhaug, S., Raffelsberger, N., Handal, N., Nilsen, H. S., Romstad, M. R., Emmert, A., ... Simonsen, G. S. (2018). Clinical and bacteriological efficacy of pivmecillinam treatment for uncomplicated urinary tract infections caused by ESBL-producing Escherichia coli: a prospective, multicentre, observational cohort study. J Antimicrob Chemother, 73(9), 2503-2509.
European Association of Urology (2021). Urological Infections. [nettdokument]. Hentet 9. juni 2021 fra https://uroweb.org/guideline/urological-infections/#1
Hoffmann, T., Peiris, R., Mar, C. D., Cleo, G., & Glasziou, P. (2020). Natural history of uncomplicated urinary tract infection without antibiotics: a systematic review. Br J Gen Pract, 70(699), e714-e722.
Knottnerus, B. J., Geerlings, S. E., Moll van Charante, E. P., & ter Riet, G. (2013). Women with symptoms of uncomplicated urinary tract infection are often willing to delay antibiotic treatment: a prospective cohort study. BMC family practice, 14, 71-71.
Läkemedelsverket (2017). Läkemedelsbehandling av urinvägsinfektioner i öppenvård – behandlingsrekommendation Hentet fra https://www.lakemedelsverket.se/48d71b/globalassets/dokument/behandling-och-forskrivning/behandlingsrekommendationer/behandlingsrekommendation/behandlingsrekommendation-lakemedel-urinvagsinfektioner.pdf
Lee, B. S., Bhuta, T., Simpson, J. M., & Craig, J. C. (2012). Methenamine hippurate for preventing urinary tract infections. Cochrane Database Syst Rev, 10(10), CD003265.
Little, P., Turner, S., Rumsby, K., Jones, R., Warner, G., Moore, M., Lowes, J. A., Smith, H., ... Mullee, M. (2010). Validating the prediction of lower urinary tract infection in primary care: sensitivity and specificity of urinary dipsticks and clinical scores in women. Br J Gen Pract, 60(576), 495-500.
Milo, G., Katchman, E. A., Paul, M., Christiaens, T., Baerheim, A., & Leibovici, L. (2005). Duration of antibacterial treatment for uncomplicated urinary tract infection in women. Cochrane Database Syst Rev, (2), CD004682.
Moore, M., Trill, J., Simpson, C., Webley, F., Radford, M., Stanton, L., Maishman, T., Galanopoulou, A., ... Griffiths, G. (2019). Uva-ursi extract and ibuprofen as alternative treatments for uncomplicated urinary tract infection in women (ATAFUTI): a factorial randomized trial. Clin Microbiol Infect, 25(8), 973-980.
NICE (2018). Urinary tract infection (lower): antimicrobial prescribing. NICE guideline [NG109]. [nettdokument]. Hentet 9. juni 2021 fra https://www.nice.org.uk/guidance/ng109/chapter/Recommendations
NORM/NORM-VET (2022). NORM/NORM-VET - Usage of Antimicrobial Agents and Occurrence of Antimicrobial Resistance in Norway Tromsø/Oslo 2023: Hentet fra https://www.fhi.no/contentassets/aa83c3de73ba4b8aae4ad1331a64f7df/norm-norm-vet-2022.pdf
Perrotta, C., Aznar, M., Mejia, R., Albert, X., & Ng, C. W. (2008). Oestrogens for preventing recurrent urinary tract infection in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev, (2), CD005131.
Ved akutt cystitt hos menn, gravide og kvinner med kompliserende forhold som gir økt risiko for alvorlig forløp av urinveisinfeksjon (se «Praktisk») bør pasienten tilbys antibiotikabehandling.
Ved feber og mistanke om prostatitt hos menn: behandles som prostatitt, se egen anbefaling.
Urinprøve til dyrkning og resistensbestemmelse tas før oppstart av antibiotisk behandling. Behandlingen justeres mot resistensfunn.
Anbefalt behandlingsvarighet: 5 døgn.
Anbefalt behandlingsvarighet ved graviditet: 7 døgn.
Hos gravide gjelder egne forsiktighetsregler, se Spesielle hensyn.
Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Andrehåndsvalg i første trimester på grunn av motstridende funn i observasjonelle studier. Tilbakeholdenhet med bruke de siste 4 ukene før fødselen på grunn en mulig økt risiko for gulsott og hemolytisk anemi hos nyfødte. Norske data fra Reseptregisteret og Medisinske fødselsregister viste ingen økt risiko for negative svangerskapsutfall etter bruk av nitrofurantoin i svangerskapet, med unntak av at bruk i løpet av de 30 siste dagene før fødselen var assosiert med 31 % økt risiko for gulsott (Nordeng 2013).
Kan brukes hos ammende med barn eldre enn 1 måned. Alternativt antibiotikum bør benyttes hos ammende med barn yngre enn 1 måned. Kontraindisert hvis mor eller barn har kjent glukose-6-fosfatdehydrogenase (G6PD)-mangel på grunn av økt risiko for hemolytisk anemi. Overgang til morsmelk er minimal.
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Behandling med pivmecillinam kan utløse karnitinmangel. Risiko øker med økende behandlingslengde og antall kurer. Lave karnitinnivåer, og dermed økt risiko for symptomgivende karnitinmangel forekommer blant annet hos eldre, gravide, underernærte (vær oppmerksom på spiseforstyrrelser, rusmiddelavhengighet) og når kostholdet er fattig på karnitin (for eksempel vegetar). Se mer om karnitinmangel i RELIS-utredninger fra 2020 og 2015.
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Utvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Inhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.
Overgang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Behandling med pivmecillinam kan utløse karnitinmangel. Risiko øker med økende behandlingslengde og antall kurer. Lave karnitinnivåer, og dermed økt risiko for symptomgivende karnitinmangel forekommer blant annet hos eldre, gravide, underernærte (vær oppmerksom på spiseforstyrrelser, rusmiddelavhengighet) og når kostholdet er fattig på karnitin (for eksempel vegetar). Se mer om karnitinmangel i RELIS-utredninger fra 2020 og 2015.
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Egenbehandling
Forebyggende tiltak
Urinstrimmelanalyse
Bakteriologisk undersøkelse av urin - dyrkning og resistensbestemmelse
Mikroskopi av urin er ikke nødvendig med mindre man mistenker pyelonefritt (se egen anbefaling).
Ved residiverende cystitt
Ved E. coli ESBL- påvist i urin
Kontroll av urinprøve
Akutt cystitt skyldes som oftest oppadstigende infeksjon med tarmbakterier som koloniserer perineum og introitus vaginae. Escherichia coli er vanligste agens ved alle typer cystitt. Staphylococcus saprophyticus sees nesten utelukkende hos yngre kvinner (Bollestad et al., 2018). Ved residiverende cystitt finner en de samme agens, men sannsynligheten for resistens er større, og det er hensiktsmessig å ta dyrkningsprøve og resistensbestemmelse. E. coli som uttrykker ESBL finnes i 3 % av positive urindyrkningsprøver (NORM/NORM-VET, 2019).
En norsk studie viste høyere risiko for terapisvikt ved behandling av cystitt forårsaket av ESBL-produserende E.coli med pivmecillinam 200 mg x 3, men ved dosering med 400 mg x 3 var andel med terapisvikt like lav som ved ikke-ESBL-produserende bakterier (Bollestad et al., 2018). Ved påvisning av bakterie med ESBL-produksjon i urin anbefales derfor høyere dose enn hos øvrige.
Antibiotika ved akutt cystitt hos friske, ikke-gravide kvinner er først og fremst indisert for å lindre symptomer, forkorte symptomvarigheten og forebygge komplikasjoner. Hos gravide, menn og kvinner med kompliserende forhold anses risikoen for komplikasjoner å være større enn for friske, ikke-gravide kvinner, og det anbefales derfor å behandle med antibiotika uten å avvente spontan bedring. Hos gravide er akutt cystitt antydet å øke risiko for svangerskapskomplikasjoner som preterm fødsel og lav fødselsvekt (Schneeberger et al., 2015).
Det er vanlig å anse et antibiotikum som godt nok til empirisk behandling hvis laboratoriedata angir aktuell resistens til under 20 %. Det er lite resistens mot nitrofurantoin (under 1 %) og pivmecillinam (4.4 %) (NORM/NORM-VET, 2022). Hos E. coli har resistens mot trimetoprim vært stabilt rundt 20 % over flere år, men uten å stige ytterligere (NORM/NORM-VET, 2022). I mangel av gode smalspektrede alternativer og av behov for å ha flere førstevalg å alternere mellom for å motvirke resistensutvikling, er denne fremdeles anbefalt førstevalg. Ved terapisvikt anbefales imidlertid bytte til annet førstevalgpreparat av hensyn til midlenes resistensprofil.
Fordi de aktuelle midlene skilles ut i urinen og således vil oppkonsentreres på infeksjonsfokus, kan midler som ved resistensbestemmelse viser I (intermediær følsomhet) likevel brukes ved behandling av nedre UVI. En Cochrane-oppsummering av 15 RCT konkluderer med at kortere antibiotikakurer (3-6 dager) er tilstrekkelig og trygt for behandling av akutt cystitt også hos eldre kvinner (Lutters et al., 2008). Når det gjelder varighet av antibiotikabehandling for akutt cystitt hos menn, er evidensen mangelfull (Farrel et al., 2021). Historisk har det vært anbefalt lengre kurer for menn enn kvinner. Klinisk erfaring tilsier at også menn kan ha et ukomplisert forløp av akutt cystitt og at kortere kurer kan være tilstrekkelig såfremt det ikke foreligger tegn til prostatitt eller pasientfaktorer som øker risiko for alvorlig forløp. Dette støttes av studier som viser at kortere kurer ikke gir høyere residivrate, men er assosiert med lavere bivirkningsrate (Drekonja et al., 2013; Germanos et al., 2019). Her anbefales derfor 5 dagers kur også hos menn med akutt cystitt.
På grunn av høye resistensnivå mot ampicillin hos E.coli (NORM/NORM-VET, 2022) anbefales amoksicillin kun hvis følsomhet er påvist. Bruk av fluorokinoloner anbefales kun unntaksvis der det påvises resistens mot øvrige alternativer. Dette er basert på økende kunnskap om resistensutvikling etter bruk av kinoloner og etter flere advarsler om alvorlige og potensielt irreversible bivirkninger (European Medicines Agency, 2018; U.S. Food & Drug Administration, 2018; Statens legemiddelverk, 2019).
Evidensen for flere utbredte og vanlige forebyggende tiltak mot akutt cystitt er sparsom og mangelfull. En systematisk oversiktsartikkel av RCT antydet at metenamin kunne ha en viss forebyggende effekt mot akutt cystitt i fravær av urinveisanomalier eller nevropatisk blære, særlig på kort sikt (Lee et al., 2012). Lokal østrogenbehandling er i små studier vist å ha forebyggende effekt på residiverende akutt cystitt (Perrotta et al., 2008). Behandlingen er enkel og innebærer liten risiko og kan forsøkes hos postmenopausale kvinner.
Bollestad, M., Grude, N., Solhaug, S., Raffelsberger, N., Handal, N., Nilsen, H. S., Romstad, M. R., Emmert, A., ... Simonsen, G. S. (2018). Clinical and bacteriological efficacy of pivmecillinam treatment for uncomplicated urinary tract infections caused by ESBL-producing Escherichia coli: a prospective, multicentre, observational cohort study. J Antimicrob Chemother, 73(9), 2503-2509.
Drekonja, D. M., Rector, T. S., Cutting, A., & Johnson, J. R. (2013). Urinary tract infection in male veterans: treatment patterns and outcomes. JAMA Intern Med, 173(1), 62-8.
European Medicines Agency (2018). Fluoroquinolone and quinolone antibiotics: PRAC recommends new restrictions on use following review of disabling and potentially long‐lasting side effects. [nettdokument]. Hentet 2. juni 2021 fra https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/referrals/quinolone-fluoroquinolone-containing-medicinal-products
Farrell, K., Tandan, M., Hernandez Santiago, V., Gagyor, I., Braend, A. M., Skow, M., Vik, I., Jansaaker, F., ... Vellinga, A. (2021). Treatment of uncomplicated UTI in males: a systematic review of the literature. BJGP Open, 5(2)
Germanos, G. J., Trautner, B. W., Zoorob, R. J., Salemi, J. L., Drekonja, D., Gupta, K., & Grigoryan, L. (2019). No Clinical Benefit to Treating Male Urinary Tract Infection Longer Than Seven Days: An Outpatient Database Study. Open Forum Infect Dis, 6(6), ofz216.
Lee, B. S., Bhuta, T., Simpson, J. M., & Craig, J. C. (2012). Methenamine hippurate for preventing urinary tract infections. Cochrane Database Syst Rev, 10(10), CD003265.
Lutters, M., & Vogt‐Ferrier, N. B. (2008). Antibiotic duration for treating uncomplicated, symptomatic lower urinary tract infections in elderly women. Cochrane Database of Systematic Reviews, (3), CD001535.
NORM/NORM-VET (2022). NORM/NORM-VET - Usage of Antimicrobial Agents and Occurrence of Antimicrobial Resistance in Norway Tromsø/Oslo 2023: Hentet fra https://www.fhi.no/contentassets/aa83c3de73ba4b8aae4ad1331a64f7df/norm-norm-vet-2022.pdf
Perrotta, C., Aznar, M., Mejia, R., Albert, X., & Ng, C. W. (2008). Oestrogens for preventing recurrent urinary tract infection in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev, (2), CD005131.
Schneeberger, C., Geerlings, S. E., Middleton, P., & Crowther, C. A. (2015). Interventions for preventing recurrent urinary tract infection during pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews, (7)
Statens legemiddelverk (2019). Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner. [nettdokument]. Hentet 2. juni 2021 fra https://legemiddelverket.no/nyheter/kinoloner-risiko-for-invalidiserende-og-langvarige-bivirkninger
U.S. Food & Drug Administration (2018). FDA warns about increased risk of ruptures or tears in the aorta blood vessel with fluoroquinolone antibiotics in certain patients. [nettdokument]. Hentet 2. juni 2021 fra https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-warns-about-increased-risk-ruptures-or-tears-aorta-blood-vessel-fluoroquinolone-antibiotics
Akutt cystitt hos barn bør behandles med antibiotika.
Urinprøve til dyrkning og resistensbestemmelse tas før oppstart av antibiotika. Behandlingen justeres mot resistensfunn.
Barn med mistenkt UVI og lav alder (< 3-6 måneder) og/eller nedsatt allmenntilstand, innlegges sykehus.
Behandlingsvarighet angitt her gjelder infeksjon med ukomplisert forløp. Lengre behandlingstid kan være nødvendig ved alvorlig eller komplisert forløp.
Anbefalt behandlingsvarighet: 5 døgn.
Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Andrehåndsvalg i første trimester på grunn av motstridende funn i observasjonelle studier. Tilbakeholdenhet med bruke de siste 4 ukene før fødselen på grunn en mulig økt risiko for gulsott og hemolytisk anemi hos nyfødte. Norske data fra Reseptregisteret og Medisinske fødselsregister viste ingen økt risiko for negative svangerskapsutfall etter bruk av nitrofurantoin i svangerskapet, med unntak av at bruk i løpet av de 30 siste dagene før fødselen var assosiert med 31 % økt risiko for gulsott (Nordeng 2013).
Kan brukes hos ammende med barn eldre enn 1 måned. Alternativt antibiotikum bør benyttes hos ammende med barn yngre enn 1 måned. Kontraindisert hvis mor eller barn har kjent glukose-6-fosfatdehydrogenase (G6PD)-mangel på grunn av økt risiko for hemolytisk anemi. Overgang til morsmelk er minimal.
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Behandling med pivmecillinam kan utløse karnitinmangel. Risiko øker med økende behandlingslengde og antall kurer. Lave karnitinnivåer, og dermed økt risiko for symptomgivende karnitinmangel forekommer blant annet hos eldre, gravide, underernærte (vær oppmerksom på spiseforstyrrelser, rusmiddelavhengighet) og når kostholdet er fattig på karnitin (for eksempel vegetar). Se mer om karnitinmangel i RELIS-utredninger fra 2020 og 2015.
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
Egenbehandling
Forebygging med legemidler
Barn > 2 år
Barn < 2 år har ofte færre fokale symptomer og flere systemiske symptomer
CRP tas hos alle barn med mistenkt urinveisinfeksjon. Verdier > 50 mg/L taler for pyelonefritt (se egen anbefaling).
Urinprøve
Urinstrimmelanalyse
Bakteriologisk undersøkelse av urin – dyrkning og resistensbestemmelse
Mikroskopi av urin
Akutt cystitt skyldes som oftest oppadstigende infeksjon med tarmbakterier som koloniserer perineum og introitus vaginae. Escherichia coli er vanligste agens ved alle typer cystitt (Klingenberg et al., 2009). Staphylococcus saprophyticus sees nesten utelukkende hos større jenter/yngre kvinner. Ved misdannelser i urinveiene er andre bakterier noe vanligere, som enterokokker, Proteus spp. eller Klebsiella. Ved residiverende cystitt finner en de samme agens, men sannsynligheten for resistens er større. E. coli som uttrykker ESBL er relativt vanlig årsak til UVI. Ifølge NORM-rapporten for 2022 er andelen 3,8 % (NORM/NORM-VET, 2022).
Akutt cystitt hos barn anbefales behandlet med antibiotika for å minimere risiko for progresjon av infeksjonen inkludert utvikling av pyelonefritt og systemisk infeksjon, i tillegg til å minimere risiko for utvikling av permanent nyreskade som følge av infeksjon i nyre/urinveier (Fitzgerald et al., 2012).
Det er vanlig å anse et antibiotikum som godt nok til empirisk behandling hvis laboratoriedata angir aktuell resistens til under 20 %. Det er lite resistens mot nitrofurantoin (under 1 %) og pivmecillinam (4.4 %) (NORM/NORM-VET, 2022). Hos E. coli har resistens mot trimetoprim vært stabilt rundt 20 % over flere år (NORM/NORM-VET, 2022). Det anses viktig å unngå terapisvikt hos barn, og trimetoprim anbefales derfor kun ved påvist følsomhet. Flere systematiske oversiktsartikler har undersøkt kortere vs. lengre antibiotikakurer mot akutt cystitt hos barn og ikke funnet klinisk signifikant forskjell i effekt (Michael et al., 2003; Fitzgerald et al., 2012). Her anbefales derfor fem dagers kur ved akutt cystitt med ukomplisert forløp.
Fitzgerald, A., Mori, R., Lakhanpaul, M., & Tullus, K. (2012). Antibiotics for treating lower urinary tract infection in children. Cochrane Database of Systematic Reviews, (8), CD006857.
Klingenberg, C., Småbrekke, L., Døllner, H., & Simonsen, G. S. (2009). Peroral antibiotikabehandling av urinveisinfeksjon hos barn. Tidsskrift for Den norske legeforening, , 1342-4.
Michael, M., Hodson, E. M., Craig, J. C., Martin, S., & Moyer, V. A. (2003). Short versus standard duration oral antibiotic therapy for acute urinary tract infection in children. Cochrane Database of Systematic Reviews, (1), CD003966.
NORM/NORM-VET (2022). NORM/NORM-VET - Usage of Antimicrobial Agents and Occurrence of Antimicrobial Resistance in Norway Tromsø/Oslo 2023: Hentet fra https://www.fhi.no/contentassets/aa83c3de73ba4b8aae4ad1331a64f7df/norm-norm-vet-2022.pdf
Pasienter med akutt cystitt basert på symptomer fra urinveiene, kan tilbys antibiotikabehandling.
Asymptomatisk bakteriuri (ABU) har høy forekomst hos sykehjemspasienter, hos kvinner opptil 50 %. ABU skal ikke behandles med antibiotika. Diagnosen cystitt hos eldre skrøpelige pasienter er først og fremst en klinisk diagnose. Funn ved urinundersøkelser er ikke alene indikasjon for behandling.
Urinprøve til dyrkning og resistensbestemmelse tas før oppstart av antibiotika. Behandlingen justeres mot resistensfunn.
Anbefalt behandlingsvarighet: 3 døgn. Behandlingsvarighet er lik for begge kjønn.
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Behandling med pivmecillinam kan utløse karnitinmangel. Risiko øker med økende behandlingslengde og antall kurer. Lave karnitinnivåer, og dermed økt risiko for symptomgivende karnitinmangel forekommer blant annet hos eldre, gravide, underernærte (vær oppmerksom på spiseforstyrrelser, rusmiddelavhengighet) og når kostholdet er fattig på karnitin (for eksempel vegetar). Se mer om karnitinmangel i RELIS-utredninger fra 2020 og 2015.
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Andrehåndsvalg i første trimester på grunn av motstridende funn i observasjonelle studier. Tilbakeholdenhet med bruke de siste 4 ukene før fødselen på grunn en mulig økt risiko for gulsott og hemolytisk anemi hos nyfødte. Norske data fra Reseptregisteret og Medisinske fødselsregister viste ingen økt risiko for negative svangerskapsutfall etter bruk av nitrofurantoin i svangerskapet, med unntak av at bruk i løpet av de 30 siste dagene før fødselen var assosiert med 31 % økt risiko for gulsott (Nordeng 2013).
Kan brukes hos ammende med barn eldre enn 1 måned. Alternativt antibiotikum bør benyttes hos ammende med barn yngre enn 1 måned. Kontraindisert hvis mor eller barn har kjent glukose-6-fosfatdehydrogenase (G6PD)-mangel på grunn av økt risiko for hemolytisk anemi. Overgang til morsmelk er minimal.
Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Utvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Inhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.
Overgang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Behandling med pivmecillinam kan utløse karnitinmangel. Risiko øker med økende behandlingslengde og antall kurer. Lave karnitinnivåer, og dermed økt risiko for symptomgivende karnitinmangel forekommer blant annet hos eldre, gravide, underernærte (vær oppmerksom på spiseforstyrrelser, rusmiddelavhengighet) og når kostholdet er fattig på karnitin (for eksempel vegetar). Se mer om karnitinmangel i RELIS-utredninger fra 2020 og 2015.
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Forebyggende behandling
Urinstrimmelanalyse
Bakteriologisk undersøkelse av urin – dyrkning og resistensbestemmelse
Mikroskopi av urin er ikke nødvendig med mindre man mistenker pyelonefritt.
Gramnegative tarmbakterier som Escherichia coli, Klebsiella og Proteus er vanligst, dernest enterokokker som er lavpatogene. Stafylokokker og Pseudomonas forekommer også (Rowe et al., 2013).
To randomiserte placebokontrollerte forsøk har vist at vaginal østrogen kan ha forebyggende effekt på akutt cystitt hos postmenopausale kvinner (Perrotta et al., 2008).
Cystitt er som regel en selvbegrensende sykdom, men kan være plagsom. Antibiotika er først og fremst indisert for å forkorte symptomvarighet. Risiko for progresjon til øvre urinveisinfeksjon er lav.
Det foreligger ikke gode, aktuelle data fra sykehjem. I 2012 var urinprøver fra 71 sykehjemspasienter inkludert i NORM-rapporten, gjennomgående var disse isolatene mer følsomme enn isolater fra sykehus sengepost, poliklinikk eller allmennpraksis (NORM/NORM-VET, 2019). Andel urinveisolater av E. coli som var resistente mot følgende midler var i 2019: ampicillin 35 %, trimetoprim 24 %, trimetoprim-sulfametoksazol 21 %, ciprofloksacin 8 %, mecillinam 4 % og nitrofurantoin 1 % (NORM/NORM-VET, 2019). En norsk studie viste høyere risiko for terapisvikt ved behandling av cystitt forårsaket av ESBL-produserende E. coli med pivmecillinam 200 mg x 3, men ved dosering med 400 mg x 3 var andel med terapisvikt like lav som ved ikke-ESBL-produserende bakterier (Bollestad et al., 2018). Ved påvisning av bakterie med ESBL-produksjon i urin anbefales derfor høyere dose enn hos øvrige.
Enterokokker har iboende resistens mot mecillinam. Nitrofurantoin gir lave konsentrasjoner i vev og er uvirksomme ved infeksjoner i øvre urinveier. Ciprofloksacin er resistensdrivende og forbeholdes tilfelles med resistens mot førstehåndsmidler.
Det anbefales kortere behandlingstid ved ukomplisert cystitt hos pasienter i sykehjem enn hos eldre pasienter utenfor institusjon, på grunn av muligheten for å observere det kliniske forløpet hos sykehjemsbeboere.
Bollestad, M., Grude, N., Solhaug, S., Raffelsberger, N., Handal, N., Nilsen, H. S., Romstad, M. R., Emmert, A., ... Simonsen, G. S. (2018). Clinical and bacteriological efficacy of pivmecillinam treatment for uncomplicated urinary tract infections caused by ESBL-producing Escherichia coli: a prospective, multicentre, observational cohort study. J Antimicrob Chemother, 73(9), 2503-2509.
NORM/NORM-VET (2019). Usage of Antimicrobial Agents and Occurrence of Antimicrobial Resistance in Norway Tromsø/Oslo: Hentet fra https://unn.no/Documents/Kompetansetjenester,%20-sentre%20og%20fagr%C3%A5d/NORM%20-%20Norsk%20overv%C3%A5kingssystem%20for%20antibiotikaresistens%20hos%20mikrober/Rapporter/NORM%20NORM-VET%202019.pdf
Perrotta, C., Aznar, M., Mejia, R., Albert, X., & Ng, C. W. (2008). Oestrogens for preventing recurrent urinary tract infection in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev, (2), CD005131.
Rowe, T. A., & Juthani-Mehta, M. (2013). Urinary tract infection in older adults. Aging health, 9(5)
Pasienter med pyelonefritt bør behandles med antibiotika.
Urinprøve til bakteriologisk undersøkelse og resistensbestemmelse tas før oppstart av antibiotika. Behandlingen justeres mot resistensfunn.
Enkelte pasientgrupper bør behandles på sykehus, se under Praktisk.
Anbefalingen gjelder situasjoner der peroral behandling er mulig. Ved behov for parenteral behandling, se doseringsforslag fra Antibiotikasenteret for primærmedisin (lenke).
Behandlingsvarighet angitt her gjelder infeksjon med ukomplisert forløp. Lengre behandlingsvarighet kan være nødvendig ved alvorlig eller komplisert forløp.
Anbefalt behandlingsvarighet: 7 døgn.
Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Det er ikke holdepunkter for at sulfa-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester på grunn av en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.
Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Anbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).
Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Behandling med pivmecillinam kan utløse karnitinmangel. Risiko øker med økende behandlingslengde og antall kurer. Lave karnitinnivåer, og dermed økt risiko for symptomgivende karnitinmangel forekommer blant annet hos eldre, gravide, underernærte (vær oppmerksom på spiseforstyrrelser, rusmiddelavhengighet) og når kostholdet er fattig på karnitin (for eksempel vegetar). Se mer om karnitinmangel i RELIS-utredninger fra 2020 og 2015.
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Behandling med pivmecillinam kan utløse karnitinmangel. Risiko øker med økende behandlingslengde og antall kurer. Lave karnitinnivåer, og dermed økt risiko for symptomgivende karnitinmangel forekommer blant annet hos eldre, gravide, underernærte (vær oppmerksom på spiseforstyrrelser, rusmiddelavhengighet) og når kostholdet er fattig på karnitin (for eksempel vegetar). Se mer om karnitinmangel i RELIS-utredninger fra 2020 og 2015.
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Utvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Inhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.
Overgang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Det er ikke holdepunkter for at sulfa-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester på grunn av en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.
Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Anbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).
Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Det er ikke holdepunkter for at sulfa-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester på grunn av en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.
Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Anbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).
Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
Spedbarn og småbarn < 2 år
Hos større barn og voksne
Hos eldre / sykehjemsbeboere
CRP-verdi > 50 mg/L taler for pyelonefritt og antall leukocytter er som regel forhøyet.
Urinprøve
Urinstrimmelanalyse
Bakteriologisk undersøkelse av urin – dyrkning og resistensbestemmelse
Mikroskopi av urin
Innleggelse ved
Hos barn:
Som oftest foreligger det en oppadstigende infeksjon fra nedre urinveier.
Dette kan være relatert til strukturelle anomalier, urininkontinens, forstoppelse og resturin hos barn.
De vanligst forekommende mikrobene er Escherichia coli, Klebsiella spp, Proteus spp og andre gramnegative stavbakterier, samt enterokokker (Norsk barnelegeforening, 2015).
Ubehandlet innebærer pyelonefritt stor risiko for alvorlig infeksjonsforløp, urosepsis og i verste fall permanent nyreskade eller dødelig utfall.
Pivmecillinam er smalspektret og et mer gunstig valg ved urinveisinfeksjoner enn de mer bredsprektrede antibiotika som er utbredt i bruk mot pyelonefritt i mange andre land hvor resistensproblematikken er større. Det mangler tilstrekkelig gode studier som belyser effekt av pivmecillinam mot ukomplisert øvre urinveisinfeksjon. En systematisk oppsummeringsartikkel antydet gunstig effekt, men man kunne ikke konkludere vedrørende optimal dosering og kurlengde (Jansåker et al., 2018). I Norge og Danmark har høydosert pivmecillinam vært terapitradisjon ved pyelonefritt i en årrekke, og lang klinisk erfaring tilsier god effekt, også hos barn (Norsk barnelegeforening, 2015; Salomonsson et al., 2016; Klingenberg et al., 2009; Region Hovedstaden, 2020). Dette anbefales derfor her som førstevalg.
Hos E. coli har resistens mot trimetoprim-sulfametoksazol vært stabilt rundt 20 % over flere år, men uten å stige ytterligere (NORM/NORM-VET, 2022). I mangel av gode smalspektrede alternativer, er dette fremdeles anbefalt empirisk førstevalg hos voksne. Det anses viktig å unngå terapisvikt hos barn, og trimetoprim-sulfametoksazol anbefales derfor kun ved påvist følsomhet.
Amoksicillin-klavulansyre finnes som mikstur, og er dermed et godt valg til små barn.
Jansåker, F., Frimodt-Møller, N., Benfield, T. L., & Knudsen, J. D. (2018). Mecillinam for the treatment of acute pyelonephritis and bacteremia caused by Enterobacteriaceae: a literature review. Infect Drug Resist, 11, 761-771.
Klingenberg, C., Småbrekke, L., Døllner, H., & Simonsen, G. S. (2009). Peroral antibiotikabehandling av urinveisinfeksjon hos barn. Tidsskrift for Den norske legeforening, , 1342-44.
NORM/NORM-VET (2022). NORM/NORM-VET - Usage of Antimicrobial Agents and Occurrence of Antimicrobial Resistance in Norway Tromsø/Oslo 2023: Hentet fra https://www.fhi.no/contentassets/aa83c3de73ba4b8aae4ad1331a64f7df/norm-norm-vet-2022.pdf
Norsk barnelegeforening (2015). Akuttveileder i pediatri. 3. utg.. [nettdokument]. Hentet 9. juni 2021 fra https://www.helsebiblioteket.no/pediatriveiledere?menuitemkeylev1=6747
Region Hovedstaden (2020). Antibiotikavejledning for primærsektoren. [nettdokument]. Hentet 9. juni 2021 fra https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/information-til-praksis/hovedstaden/almen-praksis/laegemidler/antibiotikavejledning/
Salomonsson, P., von Linstow, M. L., Knudsen, J. D., Heiberg, I., Mola, G., Wenger, T. R., Cortes, D., & Nygaard, U. (2016). Best oral empirical treatment for pyelonephritis in children: Do we need to differentiate between age and gender?. Infect Dis (Lond), 48(10), 721-5.
Ikke-gravide pasienter bør hverken screenes eller behandles for asymptomatisk bakteriuri.
Gravide med økt risiko for urinveisinfeksjon screenes for asymptomatisk bakteriuri ved første svangerskapskontroll, se «Praktisk». Ved påvist asymptomatisk bakteriuri tilbys antibiotika etter resistensbestemmelse, behandling som ved cystitt hos gravide.
Hos gravide:
Bakteriuri er forårsaket av vanlige uropatogene bakterier, oftest Escherichia coli.
Forekomsten av asymptomatisk bakteriuri er 2-10 % hos gravide, 1-5 % hos friske premenopausale kvinner og 4-19 % hos friske hjemmeboende eldre. Hos sykehjemspasienter er forekomsten 15-50 % (Nicolle et al., 2019). Tilnærmet alle pasienter med permanent urinveiskateter får bakteriuri.
Kliniske studier gjennomført på 1960, -70 og -80-tallet tyder på at antibiotikabehandling av asymptomatisk bakteriuri hos gravide reduserer risikoen for pyelonefritt, pre-term fødsel og lav fødselsvekt, men studiene er av lav kvalitet og effekten er usikker (Smaill et al., 2019). I mange land anbefales screening for ABU hos alle gravide, slik vi også har gjort i Norge siden 2005. Kvaliteten på svangerskapsomsorgen er betydelig forbedret siden studiene ble gjennomført. De siste årene er det publisert flere systematiske kunnskapsoversikter som konkluderer med at foreliggende evidens ikke støtter generell screening (Angelescu et al., 2016; Wingert et al., 2019). En nederlandsk studie fra 2015 (Kazemier et al., 2015) viste marginalt økt forekomst av pyelonefritt blant gravide med ABU som ikke fikk behandling versus de som fikk behandling, men ingen forskjell i forekomst av pre-term fødsel eller lav fødselsvekt. I blant annet Danmark anbefales kun screening av gravide med økt risiko for bakteriuri (Sundhedsstyrelsen, 2013). I Norge er det lett tilgang til lege og høy kvalitet på svangerskapsomsorgen, og det anbefales derfor screening kun hos gravide med visse risikofaktorer.
Hos andre enn gravide gir ikke behandling av asymptomatisk bakteruri noen gevinst (Cai et al., 2012). Asymptomatisk bakteriuri beskytter muligens mot kolonisering med mer virulente bakterier. Overflødig antibiotikabehandling kan medføre at urinveiene blir kolonisert med mer resistente eller virulente bakterier enn de opprinnelige (Wullt et al., 2019).
Angelescu, K., Nussbaumer-Streit, B., Sieben, W., Scheibler, F., & Gartlehner, G. (2016). Benefits and harms of screening for and treatment of asymptomatic bacteriuria in pregnancy: a systematic review. BMC Pregnancy Childbirth, 16(1), 336.
Cai, T., Mazzoli, S., Mondaini, N., Meacci, F., Nesi, G., D'Elia, C., Malossini, G., Boddi, V., & Bartoletti, R. (2012). The role of asymptomatic bacteriuria in young women with recurrent urinary tract infections: to treat or not to treat?. Clin Infect Dis, 55(6), 771-7.
Kazemier, B. M., Koningstein, F. N., Schneeberger, C., Ott, A., Bossuyt, P. M., de Miranda, E., Vogelvang, T. E., Verhoeven, C. J., ... Geerlings, S. E. (2015). Maternal and neonatal consequences of treated and untreated asymptomatic bacteriuria in pregnancy: a prospective cohort study with an embedded randomised controlled trial. Lancet Infect Dis, 15(11), 1324-33.
Nicolle, L. E., Gupta, K., Bradley, S. F., Colgan, R., DeMuri, G. P., Drekonja, D., Eckert, L. O., Geerlings, S. E., ... Siemieniuk, R. (2019). Clinical Practice Guideline for the Management of Asymptomatic Bacteriuria: 2019 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis, 68(10), e83-e110.
Smaill, F. M., & Vazquez, J. C. (2019). Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev, 2019(11)
Sundhedsstyrelsen (2013). Anbefalinger for svangreomsorgen Hentet fra https://www.sst.dk/-/media/Udgivelser/2015/Anbefalinger-svangreomsorgen/Anbefalinger-for-svangreomsorgen.ashx
Wingert, A., Pillay, J., Sebastianski, M., Gates, M., Featherstone, R., Shave, K., Vandermeer, B., & Hartling, L. (2019). Asymptomatic bacteriuria in pregnancy: systematic reviews of screening and treatment effectiveness and patient preferences. BMJ Open, 9(3), e021347.
Wullt, B., Sundén, F., & Grabe, M. (2019). Asymptomatic Bacteriuria is Harmless and Even Protective: Don't Treat if You Don't Have a Very Specific Reason. Eur Urol Focus, 5(1), 15-16.
Pasienter med akutt infeksjon i prostata bør behandles med antibiotika.
Før oppstart av behandling tas diagnostiske prøver, se «Praktisk». Behandlingen tilpasses når prøvesvar foreligger.
Standardbehandling er forbeholdt pasienter med god allmenntilstand. Ved høy feber, nedsatt allmenntilstand, og/eller urinretensjon bør innleggelse eller konferering vurderes.
Anbefalt behandlingsvarighet: 14 døgn
Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Det er ikke holdepunkter for at sulfa-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester på grunn av en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.
Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Anbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).
Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Utvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Inhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.
Overgang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
Akutt prostatitt
Akutt prostatitt skyldes sannsynligvis refluks fra uretra eller via lymfekar fra rektum og forårsakes vanligvis av de vanlige urinveisbakteriene. Neisseria gonorrhoeae er nå en svært sjelden årsak, men viktig å være oppmerksom på grunnet økt forekomst av gonoré i Norge (FHI, 2023). Akutt prostatitt opptrer hyppigst hos menn mellom 20 og 40 år, og hos menn over 60 år (Brede et al, 2011). Akutt prostatitt utgjør under 1 % av tilfellene av prostatitt (Lipsky et al.2010). Instrumentering i urinveiene øker risikoen. Kronisk bakteriell prostatitt skyldes oftere atypiske bakterier (EAU guidelines 2023).
Antibiotikabehandling er indisert ved akutt prostatitt for å redusere risiko for alvorlige komplikasjoner som bakteriemi, abscessutvikling og metastatiske infeksjoner (Meyrier et al., 2019).
Akutt prostatitt bør behandles empirisk før resistensbestemmelse er klar. Empirisk behandling bør være et kinolon eller trimetoprim/sulfametksazol da disse penetrerer godt til prostatisk vev og dekker for de vanligste agens (The European Association of Urology, 2021; Meyrier et al., 2019; Läkemedelsverket, 2017, SWAB 2020).
Trimetoprim-sulfametoksazol anbefales som førstevalg grunnet smalere spekter, mindre resistensdrivende egenskaper og mindre alvorlige/potensielt irreversible bivirkninger enn fluorokinoloner som er alternativet (European Medicines Agency, 2018; U.S. Food & Drug Administration, 2018; Statens legemiddelverk, 2019). Resistensnivåene til Escherichia coli og Klebsiella for trimetoprim-sulfametoksazol har de siste årene ligget stabilt rundt hhv. 20 % og 14 % (NORM/NORM-VET, 2022). Ved manglende behandlingsrespons blir derfor et kinolon anbefalt.
Brede, C. M., & Shoskes, D. A. (2011). The etiology and management of acute prostatitis. Nat Rev Urol, 8(4), 207-12.
European Association of Urology (2023) EAU Guidelines on Urological Infections. Hentet fra https://uroweb.org/guidelines/urological-infections
European Medicines Agency (2018). Fluoroquinolone and quinolone antibiotics: PRAC recommends new restrictions on use following review of disabling and potentially long‐lasting side effects. [nettdokument]. Hentet 2. juni 2021 fra https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/referrals/quinolone-fluoroquinolone-containing-medicinal-products
Folkehelseinstituttet (2023) Overvåkning av seksuelt overførbare infeksjoner. Årsrapport 2022. Hentet fra https://www.fhi.no/publ/2023/overvakning-av-seksuelt-overforbare-infeksjoner.-arsrapport-2022
Läkemedelsverket Läkemedelsbehandling av urinvägsinfektioner i öppenvård - behandlingsrekommendation: Information från Läkemedelsverket 2017;(28)5:21-36.. Hentet 20. desember 2023 fra https://www.lakemedelsverket.se/sv/behandling-och-forskrivning/behandlingsrekommendationer/sok-behandlingsrekommendationer/lakemedel-vid-urinvagsinfektioner---behandlingsrekommendation#hmainbody1
Lipsky, B. A., Byren, I., & Hoey, C. T. (2010). Treatment of bacterial prostatitis. Clin Infect Dis, 50(12), 1641-52.
Meyrier, A., Fekete, T. (2019). Acute bacterial prostatitis. [database]. UpTpDate. Hentet 12. mai 2021 fra https://www.uptodate.com/contents/acute-bacterial-prostatitis
NORM/NORM-VET (2022). NORM/NORM-VET 2022 - Usage of Antimicrobial Agents and Occurrence of Antimicrobial Resistance in Norway Tromsø/Oslo 2023: Hentet fra https://www.fhi.no/contentassets/aa83c3de73ba4b8aae4ad1331a64f7df/norm-norm-vet-2022.pdf
Statens legemiddelverk (2019). Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner. [nettdokument]. Hentet 2. juni 2021 fra https://legemiddelverket.no/nyheter/kinoloner-risiko-for-invalidiserende-og-langvarige-bivirkninger
Stichting Werkgroep Antibioticabeleid The Dutch Working Party on Antibiotic Policy. SWAB guidelines for Complicated Urinary Tract Infections in Adults. Hentet 20. desember 2023 fra https://swab.nl/en/urinary-tract-infections
U.S. Food & Drug Administration (2018). FDA warns about increased risk of ruptures or tears in the aorta blood vessel with fluoroquinolone antibiotics in certain patients. [nettdokument]. Hentet 2. juni 2021 fra https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-warns-about-increased-risk-ruptures-or-tears-aorta-blood-vessel-fluoroquinolone-antibiotics
Siste faglige endring: 20. august 2024