11. Metode og prosess

Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i primærhelsetjenesten erstatter retningslinjen som ble utgitt første gang i 2008, og som siden 2012 har blitt fortløpende revidert på nettsiden antibiotikaiallmennpraksis.no. Retningslinjen er blitt faglig oppdatert og revidert strukturelt for å tilpasses Helsedirektoratets digitale publiseringsløsning. Anbefalingene er blitt strukturert og standardisert med mål om at retningslinjen er lettere å navigere i for helsepersonell i en travel hverdag. Visning er tilsvarende som Nasjonal faglig retningslinje for antibiotika i sykehus, men tilpasset primærhelsetjenesten.

Hensikt

Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i primærhelsetjenesten gir føringer for indikasjon for rekvirering av antibiotikum, valg av antibiotikum, dosering og behandlingslengde ved de mest vanlige infeksjonssykdommene i primærhelsetjenesten. Målet er at retningslinjen bidrar til rasjonell rekvirering og bruk av antibiotika i primærhelsetjeneste: fastlegepraksis, legevakt og kommunale helseinstitusjoner.

Målgruppe

Målgruppen er hovedsakelig leger i primærhelsetjenesten, men innholdet er relevant også for andre helseprofesjoner. Innholdet er ikke spesielt rettet mot allmennheten, men kan være nyttig for pasienter og deres pårørende.

Kunnskapsbasert metode

En nasjonal faglig retningslinje har en kunnskapsbasert tilnærming (Helsedirektoratet, 2012). Det innebærer at forskningslitteratur, klinisk erfaring og brukererfaring på en systematisk måte vurderes opp mot ønskede og uønskede konsekvenser av et tiltak. På områder der det er funnet mindre forskningsbasert kunnskap og/eller overføringsverdien fra internasjonal til norsk helsetjeneste er lav, blir klinisk kunnskap og brukerkunnskap tillagt større vekt.

Retningslinjen er hovedsakelig basert på kunnskapsbaserte retningslinjer fra land med en sammenlignbar helsetjeneste som Norge, for eksempel fra skandinaviske land, England og Nederland, og oppsummert forskning som Cochrane-rapporter. Forekomst av antibiotikaresistens i Norge og hvordan ulike antibiotika kan være drivere av antibiotikaresistens er del av den kunnskapsbaserte tilnærmingen.

Når litteraturen ikke har gitt entydige svar, har vurdering av norske resistensforhold, norsk terapitradisjon og ekspertvurderinger (fagnettverket til ASP) vært avgjørende for anbefalingen som er utarbeidet. Kunnskapsgrunnlag og vurdering for hver anbefaling gjøres rede for under fanen "Begrunnelse".

Gradering av styrken på anbefalinger

Helsedirektoratet deler anbefalinger for tiltak vanligvis inn i to kategorier: sterk og svak. En sterk anbefaling passer for de fleste pasienter. Svak anbefaling brukes når ulike valg kan være riktig avhengig av pasient og situasjon.

I denne retningslinjen adresserer hver anbefaling to vurderingsnivå: om det er relevant å forskrive antibiotika og i så fall hvilket. Førstevalget gjelder, hvis ikke annet er angitt, empirisk behandling ved ukompliserte tilfeller av den aktuelle tilstanden. Alternativt valg avhenger av pasient og situasjon, for eksempel ved allergi mot førstevalg. For mange av tilstandene i denne retningslinjen brukes antibiotika for å forkorte sykdomsvarighet eller mildne symptomer. For slike tilstander er det en svak anbefaling om å forskrive antibiotika. I anbefalingsteksten gjenspeiler ordvalget «kan tilbys behandling» en svak anbefaling om individuelle vurdering av pasient og situasjon.

For noen av tilstandene er antibiotika indisert for å redusere risiko for alvorlige komplikasjoner og død. For slike tilstander vil det være en sterk anbefaling om å forskrive antibiotika. Dette gjenspeiles i ordvalget «bør tilbys behandling» eller «bør behandles med antibiotika».

Ved noen tilstander er risiko for bivirkninger og resistensutvikling større enn nytten av antibiotika. Det gis da en sterk anbefaling om ikke å forskrive antibiotika; «bør ikke tilbys antibiotika».

Anbefalingenes rettslige betydning

Helsedirektoratet skal utvikle, formidle og vedlikeholde nasjonale faglige retningslinjer og veiledere som understøtter målene for helse- og omsorgstjenesten.

Retningslinjer og veiledere skal baseres på kunnskap om god praksis og skal bidra til kontinuerlig forbedring av virksomhet og tjenester, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 7-3 og helse- og omsorgstjenesteloven § 12-5 (lovdata.no).

Nasjonale faglige retningslinjer inngår som et akseptert grunnlag og setter en norm for hva som er faglig forsvarlig. Anbefalinger gitt i nasjonale faglige retningslinjer er ikke rettslig bindende, men er faglig normerende for valg man anser fremmer kvalitet, god praksis og likhet i tjenesten på utgivelsestidspunktet. I situasjoner der helsepersonell velger løsninger som i vesentlig grad avviker fra gitte anbefalinger skal dette dokumenteres, jf. journalforskriften § 6, bokstav g. En bør være forberedt på å begrunne sine valg i eventuelle klagesaker eller ved tilsyn.

Rekvirering (forskrivning) av antibiotika og fanen "Spesielle hensyn"

For å fasilitere legenes/tannlegens rekvirering, er informasjon om midlene kan brukes av gravide, ammende eller ved penicillinallergi/penicillinreaksjon lagt inn i anbefalingene under «Spesielle hensyn» slik at en med ett klikk kan finne viktig informasjon. I tillegg er det for enkelte legemidler lagt inn opplysninger om bivirkninger som antas å være lite kjent og som kan få alvorlige konsekvenser, samt interaksjoner når disse innebærer en særlig stor risiko. Listen under «Spesielle hensyn» er imidlertid ikke utfyllende. 

Det forutsettes at leger/tannleger som rekvirerer antibiotika har kunnskap om penicillinallergi, kontraindikasjoner, interaksjoner, bivirkninger, og om legemidlene kan brukes til gravide eller ammende kvinner, samt at de om nødvendig gjør oppslag i legemidlets preparatomtale (legemiddelsok.no) eller annen kunnskapsbase som Norsk Legemiddelhåndbok.

Arbeidsprosess

Revisjon av Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i primærhelsetjenesten har vært et samarbeid mellom Helsedirektoratet og Antibiotikasenteret for primærmedisin (ASP). I revisjonsprosessen har representanter fra Helsedirektoratets prosjektet for revisjon av Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus deltatt. Prinsippene for strukturell og innholdsmessig tilpasning til Helsedirektoratets digitale publiseringsløsning og faglige berøringspunkter mellom de to retningslinjene har blitt gjennomgått. Førsteutkast til reviderte anbefalinger ble utformet av ASP før utsending til et fagnettverk for gjennomgang og innspill. Fagnettverket har for hvert av terapiområdene bestått av en lege med tilhørighet i primærhelsetjenesten og en lege med spesialisering innen det enkelte kliniske området. Tilbakemeldingene fra fagnettverket ble gjennomgått av redaksjonen for retningslinjen inkludert ASP og Helsedirektoratet.

Deltakere fra Helsedirektoratet

• Anders Østrem: innleid prosjektleder, avdeling kommunale helse- og omsorgstjenester. Fastlege, spesialist i allmennmedisin, Gransdalen Legesenter.
• Edel Holene: seniorrådgiver, avdeling retningslinje og fagutvikling
• Hege Wang: seniorrådgiver, avdeling retningslinje og fagutvikling
  • Prosjektleder for Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus
• Lene Margrethe Linnerud: seniorrådgiver, avdeling prosjekt og tjenestedesign
• Henny-Kristine Korsmo-Haugen: innleid metodiker, avdeling kommunale helse- og omsorgstjenester
• Per Espen Akselsen: innleid, avdeling retningslinje og fagutvikling
  • faglig redaktør for Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus. Faglig leder ved Nasjonal kompetansetjeneste for antibiotikabruk i spesialisthelsetjenesten (KAS). Spesialist i indremedisin, i infeksjonssykdommer og i geriatri

Deltakere fra Antibiotikasenteret for primærmedisin (ASP), Universitetet i Oslo

• Sigurd Høye: førsteamanuensis, leder for ASP. Allmennlege.
• Ruth Davey Eig: rådgiver, ASP. Lege i spesialisering i samfunnsmedisin.
• Anne Britt Mølsæter: rådgiver, ASP.
• Morten Lindbæk: professor emeritus, ASP. Spesialist i allmennmedisin.

Redaksjonen

Fagnettverket
 

Øyeinfeksjoner

Øvre luftveier

Nedre luftveier

Mage-tarminfeksjoner

Tannhelse

Urinveisinfeksjoner

Genitale infeksjoner

Hud

Andre infeksjoner

Habilitet

Personer involvert i arbeidet har fylt ut Helsedirektoratets habilitetsskjema. Mulige interessekonflikter er kartlagt, og habiliteten vurdert. Helsedirektoratet har ikke funnet grunn til å tvile på oppgitt habilitet.

Brukermedvirkning

I denne revisjonen har det ikke vært spesifikk brukermedvirkning. I ekstern høring blir relevante brukerorganisasjoner invitert til å gi høringsinnspill. Brukerinvolvering vil bli avklart ved fremtidige revisjoner.

Forvaltning av retningslinjen

Helsedirektoratet samhandler med Antibiotikasenteret for primærmedisin (ASP) i videre forvaltning av Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i primærhelsetjenesten. Hvert terapikapittel gjennomgår faglig vurdering årlig, via ASPs fagnettverk. I kvartalsvise redaksjonsmøter diskuteres behovet for faglige oppdateringer. Arbeidet vil i hovedtrekk være i samsvar med beskrivelsen av "Arbeidsprosess" for revisjonen publisert 2021.

Spørsmål, innspill og kommentarer kan sendes til antibiotikaprimar@helsedir.no.

Referanser

Helsedirektoratet. (2012 ). Veileder for utvikling av kunnskapsbaserte retningslinjer (IS-1870). ISBN-nr. 978-82-8081-225-4. Hentet fra https://www.helsedirektoratet.no/