Antibiotikaassosiert diaré

Antibiotikabehandlingen gjelder kun voksne.

Anbefalt behandlingsvarighet: 10 døgn.

Standardbehandling

Metronidazol oral 500 mg x 3

Behandlingsalternativer

Seponer utløsende antibiotikum.
Fecesinstillasjon i regi av spesialisthelsetjenesten kan være aktuelt ved residiv.

Definisjoner

Diaré forårsaket av antibiotikabehandling; også kalt Clostridioides difficile-assosiert diaré.
- Pseudomembranøs kolitt er en alvorlig form for antibiotika-assosiert kolitt, der fremveksten av Clostridioides difficile fører til at det danner seg falske membraner på overflaten av slimhinnen i tykktarmen.
ICPC-2: D11.

Symptomer og funn

Kan oppstå fra første dag etter oppstart og inntil tre måneder etter avsluttet antibiotikabehandling, oftest etter to til fire uker.
Risikoen er størst ved bruk av bredspektrede antibiotika: klindamycin, cefalosporiner, bredspektrede penicilliner og fluorokinoloner.
Bruk av syrehemmere synes å øke risiko.
Symptomer:
- hyppig løs avføring, eventuelt med blod og slim
- feber, abdominalsmerter, uttalt leukocytose og påvirket allmenntilstand kan tyde på alvorlig forløp/utvikling av pseudomembranøs kolitt.

Supplerende undersøkelser

Mikrobiologisk undersøkelse av feces:
- primær undersøkelsesmetode er påvisning av toksin som produseres av Clostridioides difficile
- kontakt lokalt/aktuelt mikrobiologisk laboratorium for råd om egnet prøvetakingsmetode og transportmedium. Husk å oppgi om bruk av antibiotika eller cytostatika de siste 2-3 måneder, og om ev. nedsatt immunforsvar.
Toksin kan påvises i flere måneder etter behandling, og påvisning av toksin kan derfor ikke brukes for å kontrollere effekt av behandling. Kontrollprøver er derfor ikke indisert. Behandlingseffekt vurderes ved avføringsfrekvens og konsistens av avføring.

Forsiktighetsregler/videre oppfølging

Opplys om mistenkt eller påvist Clostridioides difficile-infeksjon ved innleggelse av disse pasientene i sykehjem og sykehus.
Pasienten kontakt-smitteisoleres på sykehjem og i sykehus så lenge de har diaré. Isolasjon oppheves ved formet avføring.
For smitteverntiltak, se kapitlet om Clostridioides difficile i Smittevernveilederen (fhi.no).
Fra 2019 er Clostridioides difficile-infeksjon definert som en meldingspliktig gruppe A-sykdom til MSIS (fhi.no), dvs. nominativ meldingspliktig fra både laboratorium og diagnostiserende lege.
Innleggelse ved dårlig allmenntilstand, alvorlig sykdomsforløp eller mistanke om pseudomembranøs kolitt.

Etiologi

Symptomene skyldes endringer av tarmens normale bakterieflora på grunn av antibiotikabehandling. I de fleste tilfellene er symptomene beskjedne og den mikrobiologiske årsaken blir ikke identifisert.

Clostridioides difficile er årsak til 20–30 % av tilfellene med antibiotika-assosiert diaré (Nelson et al., 2017). Clostridioides difficile kan føre til alvorlig diaré og til pseudomembranøs kolitt.

Nytte av antibiotika

Formålet med antibiotikabehandling av pasienter med vedvarende moderat til alvorlig diaré og påvist Clostridioides difficile med mer enn 10 tømninger i døgnet, er å behandle infeksjonen, stoppe diaréen, og hindre utvikling til septisk forløp og pseudomembranøs kolitt.

Valg av antibiotika

Vankomycin ble i 2022 innført som førstevalg ved behandling av Clostridioides difficile på sykehus i Norge. I primærhelsetjenesten anbefales metronidazol fremdeles som førstevalg, men vankomycin innføres fra 2023 som førstevalg ved residiv hos pasienter som behandles i primærhelsetjenesten.

I europeiske og amerikanske retningslinjer er ikke metronidazol lenger førstevalg ved behandling av Clostridioides difficile på grunn av bedre behandlingsrespons med både vankomycin og fidaksomicin (Bishop et al., 2023, Orenstein et al., 2019). Dette støttes av en Cochrane-gjennomgang fra 2017 (Nelson et al., 2017). Fidaksomicin er svært kostbart og derfor ikke aktuelt som førstevalg ved behandling. Vankomycin vurderes å være under sterkere press med tanke på resistens enn metronidazol.

Forebyggende behandling

En kunnskapsoppsummering fra Cochrane (Goldenberg et al., 2017) antyder moderat effekt av probiotika på antibiotika-assosiert diaré forårsaket av Clostridium difficile. En annen kunnskapsoppsummering fra Cochrane antyder moderat forebyggende effekt av probiotika på antibiotika-assosiert diaré, og mulig også effekt på varigheten av diaré (reduserer med en dag), hos barn (Guo et al., 2019). Imidlertid foreligger det ikke dokumentasjon på hvilke probiotika, og i hvilke doser, som vil ha effekt. Sikkerheten ved bruk av probiotika hos immunsupprimerte pasienter er heller ikke godt dokumentert. Probiotika blir derfor ikke anbefalt ved antibiotikaassosiert diaré.

Bishop, E. J., & Tiruvoipati, R. (2022). Management of Clostridioides difficile infection in adults and challenges in clinical practice: review and comparison of current IDSA/SHEA, ESCMID and ASID guidelines. J Antimicrob Chemother, 78(1), 21-30.

Goldenberg, J. Z., Yap, C., Lytvyn, L., Lo, C. K., Beardsley, J., Mertz, D., & Johnston, B. C. (2017). Probiotics for the prevention of Clostridium difficile-associated diarrhea in adults and children. Cochrane Database Syst Rev, 12(12), CD006095.

Guo, Q., Goldenberg, J. Z., Humphrey, C., El Dib, R., & Johnston, B. C. (2019). Probiotics for the prevention of pediatric antibiotic-associated diarrhea. Cochrane Database Syst Rev, 4(4), CD004827.

Nelson, R. L., Suda, K. J., & Evans, C. T. (2017). Antibiotic treatment for Clostridium difficile-associated diarrhoea in adults. Cochrane Database Syst Rev, 3(3), CD004610.

Orenstein, R., & Patron, R. L. (2019). Clostridioides difficile therapeutics: guidelines and beyond. Therapeutic advances in infectious disease, 6, 2.049936119868548E15.

Antibiotikaassosiert diaré

Indikasjon for antibiotikabehandling

Antibiotikabehandling

Standardbehandling

Spesielle hensyn

Nedsatt nyrefunksjon

Gravid

Amming