Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende.
Indikasjon for antibiotikabehandling
Pasienter med mild til moderat halsinfeksjon forårsaket av gruppe A-streptokokker (GAS) og asymptomatiske bærere av GAS bør ikke tilbys antibiotika.
Hos pasienter med moderat til alvorlig halsinfeksjon forårsaket av GAS bør antibiotika vurderes. Antibiotika bør tilbys hvis pasienten er systemisk påvirket eller har risiko for alvorlig sykdom.
Pasienter med skarlagensfeber bør tilbys antibiotika.
Hos voksne kan Centor-kriteriene brukes til å vurdere alvorlighetsgrad og nytte av hurtigtest, se «Praktisk».
Anbefalt behandlingsvarighet: 5 døgn. Inntil 10 døgns behandling vurderes ved første residiv eller hvis det anses viktig med bakteriologisk eradikering.
Standardbehandling
Fenoksymetylpenicillin oral 660 mg x 4
Straksreaksjon på penicillin
Fenoksymetylpenicillin
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
Fenoksymetylpenicillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Fenoksymetylpenicillin oral 10 mg/kg x 4
Straksreaksjon på penicillin
Fenoksymetylpenicillin
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
Fenoksymetylpenicillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Erytromycin oral 500 mg x 2 - tabletter (erytromycinstearat)
Nedsatt nyrefunksjon
Erytromycin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
Erytromycin
Alternativt antibiotikum bør vurderes i første trimester på grunn av motstridende funn i observasjonelle studier. Kan benyttes i andre og tredje trimester. Data fra Reseptregisteret og Medisinsk fødselsregister viser ingen økt risiko for medfødte misdannelser etter bruk av makrolider i svangerskapet.
Amming
Erytromycin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Erytromycin oral 250 mg x 2 - tabletter (erytromycinstearat)
Nedsatt nyrefunksjon
Erytromycin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
Erytromycin
Alternativt antibiotikum bør vurderes i første trimester på grunn av motstridende funn i observasjonelle studier. Kan benyttes i andre og tredje trimester. Data fra Reseptregisteret og Medisinsk fødselsregister viser ingen økt risiko for medfødte misdannelser etter bruk av makrolider i svangerskapet.
Amming
Erytromycin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Erytromycin oral 20 mg/kg x 2 - mikstur (etylsuksinat)
Nedsatt nyrefunksjon
Erytromycin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
Erytromycin
Alternativt antibiotikum bør vurderes i første trimester på grunn av motstridende funn i observasjonelle studier. Kan benyttes i andre og tredje trimester. Data fra Reseptregisteret og Medisinsk fødselsregister viser ingen økt risiko for medfødte misdannelser etter bruk av makrolider i svangerskapet.
Amming
Erytromycin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Klindamycin oral 150 mg x 4
Nedsatt nyrefunksjon
Klindamycin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
Klindamycin
Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
Klindamycin
Kan brukes.Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert.Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Klindamycin oral 7 mg/kg x 3
Nedsatt nyrefunksjon
Klindamycin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
Klindamycin
Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
Klindamycin
Kan brukes.Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert.Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Symptomlindrende behandling:
Tilby smertestillende behandling. På grunn av bivirkningsprofil bør paracetamol være førstevalg.
Definisjoner
Streptokokkhalsinfeksjon er infeksjon i hals og tonsiller forårsaket av beta-hemolytiske streptokokker gruppe A (GAS).
ICPC-2: R72
Skarlagensfeber er en immunrespons på eksotoksiner frigjort fra GAS.
ICPC-2: A78
Symptomer og funn
Centor-kriteriene kan brukes for å vurdere alvorlighetsgrad og nytte av antigen hurtigtest hos pasienter med sår hals:
Feber over 38,5ºC
Belegg på tonsillene
Forstørrede ømme halsglandler
Fravær av hoste
Centor-kriteriene er validert for voksne, og synes å være mindre pålitelige hos barn.
Skarlagensfeber:
Diffust rødt eksantem i ansiktet unntatt området rundt munnen som virker ekstra blekt (perioral blekhet).
Flyktig småprikkete utslett og eventuelt erytem på kropp og ekstremiteter. Hvit tunge og etter noen dager typisk «bringebærtunge».
Eventuelt hudavskalling som kan vare i flere uker og er tydeligst i håndflater og på fotsåler.
Supplerende undersøkelser
Streptokokk A antigen hurtigtest (strep-test): For å unngå feildiagnostikk og feilbehandling, ta strep-test kun etter klinisk undersøkelse. Tas fra bakre svelgvegg og fra minst én tonsille der tonsillen er hissigst rød.
0 – 1 Centor-kriterier til stede:
sannsynligheten for GAS-tonsillitt er lav, og nytte av hurtigtest er liten. Testing og antibiotikabehandling tilbys ikke.
2 – 3 Centor-kriterier til stede:
stor nytte av test. Ved positiv test vurderes antibiotikabehandling.
4 Centor-kriterier til stede:
sannsynligheten for GAS-tonsillitt er over 50 %, og nytte av strep-test er liten. Antibiotikabehandling kan vurderes uten ytterligere testing.
Mikrobiologisk dyrkning:
Den mest spesifikke diagnostiske metoden, men praktisk nytte er oftest liten.
Kan brukes ved epidemier og terapisvikt.
Tas fra bakre svelgvegg og fra minst én tonsille der tonsillen er hissigst rød.
CRP:
Gir lite tilleggsverdi til strep-test
Kan tas for eksempel hvis det vurderes viktig å følge sykdomsforløpet.
CRP-verdi over 75-100 mg/ml den første uken av sykdomsforløpet taler for bakteriell årsak.
Leukocytter med differensialtelling:
Forhøyet antall leukocytter (over 15 x 109 /L) den første uken av sykdomsforløpet taler for bakteriell årsak.
Monospot:
Kan brukes ved mistanke om mononukleose.
Blir først positiv etter rundt syv dager av sykdomsforløpet.
Etiologi
Streptococcus pyogenes; beta-hemolytiske streptokokker gruppe A. Beta-hemolytiske streptokokker gruppe C og G kan gi tilsvarende sykdomsbilde.
Nytte av antibiotika
Hos pasienter med sår hals vil antibiotikabehandling redusere symptomvarigheten med rundt 16 timer og redusere risiko for komplikasjoner (Spinks et al., 2013). Rundt 90 % av pasientene er symptomfrie etter en uke, uavhengig av antibiotikabehandling. I høyinntektsland er risiko for non-suppurative komplikasjoner som reumatisk feber eller glomerulonefritt, svært lav (Spinks et al., 2013).
Helsedirektoratet fraråder antibiotikabehandling hos pasienter med milde/moderate symptomer i likhet med engelske retningslinjer og svenske føringer (NICE, 2018; Läkemedelsverket, 2012). Engelske retningslinjer anbefaler kun bruk av klinisk symptomskår for å avgjøre hvem som kan ha nytte av antibiotika (NICE, 2018). Bruk av strep-test medfører en riktigere antibiotikaforskrivning (Cohen et al., 2020). Bruk av strep-test har lang tradisjon i Norge og en kombinasjon av klinisk symptomskår og strep-test anbefales for å avgjøre hvem som kan ha nytte av antibiotika, i likhet med Sverige (Läkemedelsverket, 2012).
Valg av antibiotika
Det er ikke påvist penicillinresistens hos GAS. Det er ikke funnet klinisk betydningsfulle forskjeller i effekt mellom ulike typer antibiotika (van Driel et al., 2016). Smalspektret fenoksymetylpenicillin er derfor førstevalg ved behandling av streptokokkhalsinfeksjon.
Dosering og varighet
Fem dagers behandling er vist å være like effektivt som 10 dagers behandling, men med noe lavere eradikeringsrate (Skoog Ståhlgren et al., 2019). Fem til 10 dagers behandling er anbefalt i engelske retningslinjer (NICE, 2018). Denne retningslinjen anbefaler 5 dagers behandling og inntil 10 dagers behandling ved residiv og hvis det vurderes viktig å eradikere GAS.
Symptomlindrende behandling
Både paracetamol, NSAIDs og perorale kortikosteroider er mer effektive enn placebo for å redusere symptomer ved halsinfeksjon (NICE, 2018). På grunn av bivirkningsprofil bør paracetamol være førstevalg.
Cohen, J. F.,
Pauchard, J. Y.,
Hjelm, N.,
Cohen, R.,
& Chalumeau, M.
(2020).Efficacy and safety of rapid tests to guide antibiotic prescriptions for sore throat.Cochrane Database Syst Rev,6(6), CD012431.
Skoog Ståhlgren, G.,
Tyrstrup, M.,
Edlund, C.,
Giske, C. G.,
Mölstad, S.,
Norman, C.,
Rystedt, K.,
Sundvall, P. D.,
& Hedin, K.
(2019).Penicillin V four times daily for five days versus three times daily for 10 days in patients with pharyngotonsillitis caused by group A streptococci: randomised controlled, open label, non-inferiority study.Bmj,367, l5337.
Spinks, A.,
Glasziou, P. P.,
& Del Mar, C. B.
(2013).Antibiotics for sore throat.Cochrane Database of Systematic Reviews,(11), CD000023.
van Driel, M. L.,
De Sutter, A. I.,
Habraken, H.,
Thorning, S.,
& Christiaens, T.
(2016).Different antibiotic treatments for group A streptococcal pharyngitis.Cochrane Database Syst Rev,9(9), CD004406.