Pasienter som blir utredet for ADHD/hyperkinetisk forstyrrelse bør få en vurdering av differensialdiagnoser og eventuelle samtidige tilstander
Sterk anbefaling vil gjelde for de aller fleste pasienter i de aller fleste situasjoner. Uttrykk som brukes er "bør" og "anbefaler". Hvis anbefalingen er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å følge den, brukes uttrykkene "skal" og "må".
Ansvarlig utreder bør tilstrebe en helhetlig tilnærming til spørsmål rundt differensialdiagnostikk og samtidige tilstander:
Vær oppmerksom på at ADHD/hyperkinetisk forstyrrelse (heretter kalt ADHD) i de fleste tilfeller opptrer sammen med andre tilstander.
Unngå at ADHD blir oversett på grunn av symptomoverlapp mellom ADHD og andre tilstander.
Unngå at andre tilstander som bedre forklarer eller interagerer med ADHD-symptomene blir oversett.
Vær oppmerksom på grupper som har økt forekomst av ADHD.
Diagnostiser og behandle samtidige tilstander.
Sett inn tiltak også i tilfeller hvor samtidige vansker ikke gir grunnlag for diagnose, men fører til stor funksjonssvikt.
For utdypning av punktene over, se "Praktisk".
Kompetanse
For å kunne utføre vurderinger rundt samtidige tilstander/differensialdiagnostikk ved ADHD og andre nevroutviklingsforstyrrelser, vil fagutvikling og oppdatering om blant annet følgende temaer være relevant:
ADHD og andre nevroutviklingsforstyrrelser
relevante utredningsverktøy- og undersøkelser
tilstander som hyppig forekommer samtidig med ADHD og andre nevroutviklingsforstyrrelser
tilstander med lignende symptomer som ADHD og andre nevroutviklingsforstyrrelser
arvelighet ved ADHD og andre nevroutviklingsforstyrrelser
samspill mellom genetikk og miljøfaktorer
hvordan tilstander kan være både differensialdiagnoser og samtidige tilstander
kjønns- og aldersforskjeller i hvordan nevroutviklingsforstyrrelser kan komme til uttrykk
Ved ADHD er det sannsynligvis økt forekomst av blant annet søvnvansker, motoriske vansker, sensoriske vansker, emosjonell dysregulering, generelle reguleringsvansker, dysleksi, psykiske lidelser som depresjon, angst, tvangslidelser, bipolar lidelse, spiseforstyrrelser, tilknytningsforstyrrelser, traumetilstander og personlighetsforstyrrelser, språkvansker, andre nevroutviklingsforstyrrelser, atferdsvansker, misbruk av rusmidler/legemidler, sosiale vansker, noen somatiske lidelser, smertetilstander, muskelplager og lærevansker.
Syn- og hørselsvansker kan gi ADHD-lignende symptomer. Samtidig er prematuritet risikofaktor for ADHD, syn og hørselsvansker. Det er derfor også sannsynlig at vanskene opptrer sammen.
Symptomer på posttraumatisk stresslidelse kan ligne symptomer på ADHD, men ADHD kan også gi økt risiko for å oppleve traumer, samt å reagere sterkt i etterkant. På samme måte kan traumer forsterke ADHD-symptomer.
Depresjon og angstlidelser kan gi ADHD-lignende symptomer, mens ADHD kan gi symptomer som ligner depresjon og angst. Samtidig opptrer ofte ADHD og depresjon/angst sammen.
Psykososiale belastninger, som konflikter i familien, kan gi ADHD-lignende symptomer. Samtidig kan ADHD i familier føre til psykososiale belastninger, inkludert ekstra krevende omsorgsoppgaver for foreldre som i tillegg kan ha symptomer/diagnose selv på grunn av den høye arveligheten ved ADHD.
ADHD og tilknytningsforstyrrelser kan gi lignende symptomer. Imidlertid kan det være ekstra utfordrende å oppnå god tilknytning når barnet i utgangspunktet har ADHD, og tilstandene kan opptre samtidig.
Symptomer på ADHD og ulike typer lærevansker kan ligne hverandre. Samtidig er det svært vanlig at ADHD og lærevansker opptrer sammen.
Utredning med fokus på utviklingshistorie (anbefaling om utredning) kan avklare om symptomene
representerer et mer stabilt mønster, som ved ADHD
er et resultat av nyoppstått lidelse, som psykoseutvikling
opptrer kun i forbindelse med andre tilstander, som i maniske faser ved bipolar lidelse, eller ved forbigående psykososiale belastninger
Legeundersøkelse i spesialisthelsetjeneste eller hos fastlege kan avdekke tilstander som bidrar til eller forklarer ADHD-symptomer, som
bivirkninger av legemidler
misbruk av rusmidler
ernæringsmessige mangeltilstander
epilepsi
progredierende sykdommer
uoppdagede metabolske lidelser
søvnlidelser
Grupper med økt risiko for ADHD
Vær oppmerksom på grupper med mulig økt risiko for ADHD (NICE, 2018):
mennesker med
(nevro)psykiatriske og/eller psykiske tilstander som atferdsvansker, angst, stemningslidelser, nevroutviklingsforstyrrelser, lærevansker og utviklingshemming
et nært familiemedlem diagnostisert med ADHD
somatiske tilstander som epilepsi og ervervet hodeskade
en historie med misbruk av rusmidler
en historie med kriminalitet
mennesker født prematurt
barn og unge med omsorgstiltak
De utarbeidede anbefalingene viser at en forsvarlig utredning av samtidige/alternative vansker ved ADHD er avhengig av bred kunnskap om ADHD og relaterte vansker. Kontinuerlig faglig oppdatering er derfor helt sentralt på et felt som er i stadig utvikling. I følge Veileder om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (hentet 18.01.2021) er det en lederoppgave å sørge for at ansvarlige utredere har kunnskap og kompetanse til å utføre jobben på en faglig forsvarlig og god måte
Utreders vurderinger rundt hva som anses som samtidige eller alternative tilstander i utredning av ADHD kan trolig bidra til å forklare forskjellene som er funnet i diagnostiseringspraksis mellom ulike regioner i Norge (Surén et al., 2018). Overordnede føringer for hvilke vurderinger av andre samtidige/alternative tilstander som bør foretas i en ADHD-utredning, er laget med mål om å oppnå likere diagnostiseringspraksis i Norge.
Klinisk erfaring tilsier at grundige vurderinger av samtidige/alternative diagnoser kan bidra til mer presis diagnostikk, mer tilfredse pasienter, bedre behandling, samt trygghet og aksept hos pasient og pårørende for at riktig(e) diagnose(r) settes. Vel funderte ADHD-diagnoser kan også bidra til å sikre respekt for diagnosen og pasientgruppen.
En bred utredning gir økt sannsynlighet for å avdekke samtidige eller alternative tilstander, også i tilfeller hvor pasientens vansker ikke kvalifiserer for en diagnose, men likevel fører til funksjonssvikt. Forskning og klinisk erfaring viser at personer med ADHD i de fleste tilfeller har andre samtidige vansker og National Institute for Health and Care Excellence (NICE) refererer til grupper med økt forekomst av ADHD (NICE, 2018). Symptomoverlapp mellom ADHD og andre nevroutviklingsforstyrrelser, samt somatiske og psykiske vansker, kan føre til at behandlere overser ADHD. Økt bevissthet på grupper med høyere forekomst av ADHD kan forhåpentligvis bidra til å forhindre dette (NICE, 2018). Kunnskap om felles risikofaktorer for ADHD og andre tilstander kan også bidra til mer presis diagnostikk. Premature barn har for eksempel økt risiko for problemer med oppmerksomhet/konsentrasjon, følelser, sosial fungering og ADHD (Helsedirektoratet, 2007; NICE, 2017), samtidig som de også er mer utsatt for synsvansker og hørselssvekkelse (Helsedirektoratet, 2007; NICE, 2017).
Oppmerksomhet på interaksjonseffekter mellom ADHD og andre tilstander, som traumer, tilknytningsforstyrrelser og depresjon, kan forhindre at tilstander overses. Utredere må også kunne skille mellom depresjon som en forbigående tilstand, i motsetning til ADHD som ofte representerer livslange vansker (Canadian Attention Deficit Hyperactivity Disorder Resource Alliance (CADDRA), 2020).
Fordeler og ulemper
Fordeler:
Mer presis diagnostiseringspraksis
Mer tilfredse pasienter
Trygghet og aksept for at riktig(e) diagnose(r) er satt
Bedre behandling
Bedre fundert ADHD-diagnose som kan gi økt tillit til at riktig diagnose settes og dermed sikre respekten for diagnosen og pasientgruppen
Ulemper:
Det blir brukt mer tid og ressurser på utredning og det kan således ta lenger tid før tiltak settes inn.
Konklusjon: De ønskede effektene veier opp for ulempene.
Verdier og preferanser
Mer presis diagnostiseringspraksis og trygghet og aksept for at riktig(e) diagnose(r) blir satt er kritiske utfallsmål for beslutningstaking. De andre utfallene er også viktige, men ikke kritiske for beslutningstaking. Effekten av klare føringer for vurdering av samtidige/alternative diagnoser kan måles ved å undersøke om praksisen fører til mer presise diagnose(r), mer tilfredse pasienter og mer trygghet og aksept for at riktig(e) diagnose(r) er satt, bedre behandling og bedre funderte ADHD-diagnoser.
Ressurshensyn
På sikt kan tiltaket være kostnadseffektivt eller eventuelt gi små til ingen ytterligere kostander på grunn av at mer presis diagnostiseringspraksis kan føre til mer målrettede tiltak og bedre prognose. Hvis utredning av ADHD gjøres etter retningslinjer av utredere med tilstrekkelig kompetanse, krever sannsynligvis også selve utredningen lite ekstra kostnader.
Nasjonale føringer for utredning av samtidige/alternative tilstander gir klare føringer om hva som er god praksis. Lik tenkning rundt prosess demper, men opphever ikke individuelle vurderinger hos klinikere. Alle diagnoser innen psykisk helsevern baserer seg imidlertid på individuelt klinisk skjønn.
Implementeringsbarrierer av vesentlig betydning er ikke identifisert. Det vil imidlertid være en fordel om utreder tar individuelle hensyn slik at ikke alle pasienter gjennomgår utredning som involverer f.eks. nevroteam og spesialundersøkelser, noe som også er lagt opp til i beskrivelsene i retningslinjen.
For brukere vurderes tiltaket å være akseptabelt så lenge kommunikasjon underveis i utredningen er god, samt at det fører til mer presis diagnostiseringspraksis og mer målrettede tiltak.
Tiltaket vurderes som gjennomførbart.
Canadian ADHD Resource Alliance (CADDRA) (2020).
Canadian ADHD Practice Guidelines 4.1. Edition.
Toronto, ON:
CADDRA.Hentet fra https://www.caddra.ca/download-guidelines/
National Institute for Health and Care Excellence (2018).
Attention deficit hyperactivity disorder. Diagnosis and management. NICE Guideline NG87.
Hentet fra www.nice.org.uk/guidance/ng87
National Institute for Health and Care Excellence (2017).
Developmental follow-up on children and young people born preterm. NICE Guideline NG72.
Hentet fra https://www.nice.org.uk/guidance/ng72
Surén, P.,
Thorstensen, A.,
Tørstad, M.,
Emhjellen, P.,
Furu, K.,
Biele, G.,
Aase, H.,
Stoltenberg, C.,
... Reichborn-Kjennerud, T.
(2018).Diagnostikk av hyperkinetisk forstyrrelse hos barn i Norge.Tidsskrift for den norske legeforening,
Thapar, A.,
& Cooper, M.
(2016).Attention deficit hyperactivity disorder.Lancet,387(10024), 1240-50.
Helsedirektoratet (2021). Pasienter som blir utredet for ADHD/hyperkinetisk forstyrrelse bør få en vurdering av differensialdiagnoser og eventuelle samtidige tilstander [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (siste faglige endring 08. desember 2021, lest 19. desember 2024). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/adhd/henvisning-utredning-og-tilbakemelding/pasienter-som-blir-utredet-for-adhd-hyperkinetisk-forstyrrelse-bor-fa-en-vurdering-av-differensialdiagnoser-og-eventuelle-samtidige-tilstander