Kapittel 2Kompetansebehov og tiltak

Videreutdanning i ultralyddiagnostikk for jordmødre

Videreutdanning i ultralyddiagnostikk for jordmødre ved Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet (NTNU) (UL6000) ble etablert i 1998. Jordmødre med ultralydkompetanse har siden sørget for at gravide kvinner i hele landet får utført ultralydundersøkelse med høy kvalitet i uke 17-19. Norge er unik i så måte. Lik og høy kvalitativ på undersøkelsen oppnås ved at jordmødrene er utdannet på samme sted med samme type opplæring. Ultralydjordmødrene kan dokumentere høyt oppdagelsesnivå for sykdom og avvik hos fosteret og godt samsvar mellom undersøkelser gjort av ulike jordmødre på ulike steder[1].

Undervisningen er i stor grad basert på teori og ”hands-on-training». Målet for studiet har fra starten av vært å gi kvalitetsmessig god utdanning. Denne kvaliteten må videreføres når studiet framover inkluderer første trimester ultralyd.

Utdanningen er i dag et fulltidsstudium ved NTNU i Trondheim. Studiet er ettårig, modulbasert og gir 60 studiepoeng. Kapasitet ved utdanningen, 12 studenter årlig fram til 2021, har vært tilstrekkelig for å dekke helsetjenestens behov for jordmødre med kompetanse på ultralydundersøkelser i andre og tredje trimester.

Jordmødre som fullførte utdanningen før 2021 er kvalifisert til å utføre ultralydundersøkelser i andre og tredje trimester. Undersøkelsen i uke 17-19 inkluderer vitalitet, antall foster, lokalisering av morkake og undersøkelse av fosteranatomien og fastsettelse av termin. I tredje trimester utfører jordmødrene blant annet ultralydundersøkelser knyttet til vekstkontroller, oppfølging av flerlingesvangerskap, kontroll av morkaken og overtidsvurderinger. Fargedoppler (fremstilling av blodstrøm) til bruk i fosterhjerteundersøkelsen er også inkludert i utdanningen for utførelse av hjerteundersøkelse av fosteret.

Fra 1.01.2021 er første trimester ultralyd inkludert i den ettårige ultralydutdanningen for jordmødre ved NTNU. Studenter som fullfører utdanningen fra og med 2021 vil ha kompetanse til å utføre ultralydundersøkelser i både første, andre og tredje trimester i svangerskapet. Både kunnskap og praktisk utførelse evalueres på samme måte som i tidligere versjon av UL6000.

NTNU har økt utdanningskapasiteten ved UL6000, og tar nå opp 20 studenter hvert år.

Etterutdanning

NTNU tilbyr et overgangsemne rettet mot jordmødre som har fullført "Videreutdanning i ultralyddiagnostikk for jordmødre". Disse jordmødrene har allerede kunnskapen og forståelsen av ultralyddiagnostikk og har kun behov for opplæring i de spesielle observasjonene og målingene i, i tillegg til veiledning om NIPT.

NTNU tilbyr en nettbasert undervisning med praksis på hjemstedet: Første trimester ultralyd for jordmødre - Kurs - NTNU.

Innholdet i undervisningen vil følge føringer fra Helsedirektoratet¹ og være på linje med internasjonal standard. Emnet starter med digital teoretisk undervisning som strekker seg over tre dager. Praktiske øvelser foregår ved studentens arbeidssted.

Jordmødrene har grunnleggende ultralydkompetanse påbygget med teoretisk undervisning om første trimester ultralyd. Undersøkelsesteknikk har studenten fra sin ettårige ultralydutdanning. Av den grunn stilles ikke krav til et minimum antall ultralydundersøkelser i første trimester eller veiledning på arbeidsstedet.

Den endelige vurderingen skjer ved godkjenning av innsendt skriftlig rapport som viser teoretiske kunnskaper og praktiske ferdigheter ved egenproduserte innsendte ultralydbilder.

Spesialistutdanning av leger i Norge

Forskrift om spesialistutdanning og spesialistgodkjenning for leger og tannleger (spesialistforskriften)[2] ble vedtatt ved forskrift i desember 2016. Spesialistutdanningen for leger består av en førstedel som er felles for alle leger som skal gjennomføre en spesialistutdanning i norsk helse- og omsorgstjeneste. Deretter består den av en eller to deler som er spesialitetsspesifikke.

Spesialistutdanningen for leger baseres på læringsmål som er definert som "hva en legespesialist skal forstå, kunne eller være i stand til å utføre". Læringsmålene utgjør det legen i løpet av spesialiseringen må tilegne seg for å kunne bli godkjent som legespesialist. Læringsmålene ansees som et minstekrav til kompetanse for en nyutdannet spesialist. Oppnåelsen av hvert enkelte læringsmål skal vurderes og dokumenteres løpende under utdanningen. Læringsmålene følger av spesialistforskriftens vedlegg 2. For hver spesialitet finnes kliniske læringsmål som skal gjennomføres, og det finnes i tillegg felles kompetansemål som går på tvers av alle spesialitetene. Alle læringsmålene fastsettes av Helsedirektoratet. For å oppnå kompetansen som læringsmålene beskriver, gjennomfører legene i spesialisering læringsaktiviteter. Læringsaktivitetene kan være kurs, prosedyrer, simulering, klinisk arbeid og/eller annet som bidrar til god læring. Legene i spesialisering skal få nødvendig veiledning gjennom spesialistutdanningen.

Aktørenes oppgaver og roller i spesialistutdanningen for leger

Spesialistforskriften og rundskriv I-2/2019[3] beskriver de ulike oppgavene og rollene som aktørene har i spesialistutdanningen for leger. Spesialistutdanningen av leger skjer i første rekke i praksisfeltet – i daglig arbeid i spesialisthelsetjenesten og andre deler av helse- og omsorgstjenesten. Derfor er mye av ansvaret for utdanningen lagt til tjenesten. Kommuner og helseforetak som tilbyr spesialistutdanning for leger omtales som utdanningsvirksomheter.

Utdanningsvirksomhetene har ansvar for å legge til rette for at legene som er i spesialisering, kan oppnå læringsmålene. Utdanningsvirksomhetene skal sørge for/legge til rette for at utdanningen av spesialister skjer innen faglig forsvarlige rammer og på en måte som sikrer tilstrekkelig kvalitet og gjennomstrømning i utdanningsløpet. De regionale helseforetakene har ansvar for at regionens behov for utdanning av spesialister innen sykehusspesialitetene blir dekket, og for å legge til rette for helhetlige utdanningsløp. De skal også opprette regionale utdanningssentre ved regionsykehusene som har ansvar for å utvikle og gjennomføre læringsaktiviteter (kurs), dette er gjort i alle de fire regionale helseforetakene. Kommunene har også ansvar for utdanningen av spesialister, både i et halvt år under utdanningens første del og i tillegg særlig ved å legge til rette for utdanning av spesialister i allmennmedisin. Videre skal kommunen bidra til helhetlige utdanningsløp på tvers av kommuner, private aktører, andre aktuelle aktører og læringsarenaer i spesialisthelsetjenesten.

Helsedirektoratet har et overordnet faglig ansvar for utdanningen, blant annet ved å fastsette læringsmål for spesialitetene, anbefale nasjonale læringsaktiviteter for spesialitetene (kurs og prosedyrer), godkjenne eller registrere utdanningsvirksomhetene og godkjenne legespesialistene. Helsedirektoratet skal også følge med på helheten og kvaliteten i spesialistutdanningen.

Helsedirektoratet skal på flere områder be Legeforeningens spesialitetskomiteer om faglige råd. Ved spesialisering i allmennmedisin, samfunnsmedisin og arbeidsmedisin har Legeforeningen også en sentral rolle i å tilby læringsaktiviteter i tråd med læringsmålene.

Etterutdanning av legespesialister i Norge

Helsedirektoratet har ikke noe formelt ansvar for å planlegge eller gjennomføre etterutdanning av legespesialister i Norge. Det er den enkelte virksomhet sitt ansvar å påse at legespesialisten har den kompetansen som trengs for å utøve arbeidet på en god og forsvarlig måte.

Allmennlegene har et krav om regelmessig videreutdanning. Godkjent etterutdanning er et krav for bruk av tilleggstakst for spesialister i allmennmedisin.  For andre spesialister finnes ikke slike formelle ordninger eller krav til etterutdanning pr. i dag.

Primærhelsetjenesten

Informasjon om tidlig ultralyd og NIPT

Helsedirektoratets utredning beskriver hva som forventes av primærhelsetjenesten:
Kompetanse i primærhelsetjenesten til å gi god informasjon.
Helsepersonell i primærhelsetjenesten må ha nødvendig kompetanse om ultralydundersøkelsen og NIPT, slik at de kan gi god informasjon til gravide. Primærhelsetjenesten håndterer i dag informasjon til gravide som får tilbud om KUB (38 år eller eldre ved termin eller annen indikasjon for fosterdiagnostikk), og som etter dagens regler om fosterdiagnostikk anses å være en "risikopopulasjon" som skal ha et spesielt forløp. Når alle gravide skal få samme tilbud om ultralydundersøkelser og mulighet for NIPT er det behov for kompetansehevingstiltak.

For at den gravide skal kunne foreta et informert valg om fosterdiagnostikk er det viktig at hun får tilstrekkelig informasjon om tidlig ultralyd og NIPT. Det bør også informeres om det praktiske rundt undersøkelsene. Informasjonen skal gis forut for henvisning til ultralydundersøkelsen i første trimester. Kompetansen til fastleger og jordmødre som skal gi informasjon om det nye tilbudet bør derfor økes. Dette kan oppnås gjennom oppdatering av retningslinjen for svangerskapsomsorg og informasjon på Helsedirektoratets nettsider. Videre kan dette oppnås gjennom veiledning og informasjon på nettsider, sosiale medier og evt kurs/webinar i regi av fagorganisasjoner, RHF-ene eller fostermedisinske og medisinsk-genetiske fagmiljøer. Helsedirektoratet har utarbeidet informasjon til fastleger og jordmødre i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og helsestasjons- og skolehelsetjenesten om tidlig ultralyd og NIPT som publiseres på Helsedirektoratets nettside[4].

Spesialisthelsetjenesten

Ultralyd og informasjon om tidlig ultralyd og NIPT

Ultralydundersøkelse i uke 11+0 -13+6 (tidlig ultralyd), med det formålet og innholdet som er beskrevet, anses som fosterdiagnostikk i henhold til bioteknologiloven § 4-1[4]. Det betyr at virksomheter som skal gi tilbud om tidlig ultralyd og NIPT må godkjennes i henhold til bioteknologiloven § 7-1, og det kan stilles vilkår for godkjenningen, bl.a. krav til kompetanse.

Jordmor/gynekolog som skal foreta ultralydundersøkelsene må ha nødvendig og relevant kompetanse. Dette kan oppnås gjennom kurs-, utdannings- og opplæringsløp med veiledning og praktisk opplæring, som sikrer at undersøkelsen som tilbys har tilstrekkelig kvalitet i samsvar med anbefalingen i rapporten[4].

Jordmor/gynekolog bør ha gjennomført spesifikke læringsaktiviteter som omfatter både teoretisk og praktisk opplæring. Opplæringen må inkludere praktisk gjennomgang av alle anatomiske elementer som skal inngå i ultralydundersøkelsen, og skal også gi grunnlag for å gi informasjon til gravid/partner. Spørsmålet er om opplæringsløpet skal resultere i en formell godkjenning.

Utdanningsforløpene til ultralydkompetanse for jordmødre og leger er forskjellige:

a) Utdanning av jordmødre

Jordmødre med ultralydkompetanse og som gjennomfører påbyggingsmodul om ultralydundersøkelser i første trimester vil ha dokumentert/godkjent kompetanse til å utøve tilbudet.

Jordmødre som utfører ultralydundersøkelser i dag, har gjennomført ultralydutdanning (eller er under utdanning) ved NTNU. Utdanningen før 2021 har gitt kompetanse til å utføre ultralydundersøkelser i 2. og 3. trimester. I og med at jordmødrene allerede behersker fosterundersøkelsen i andre og tredje trimester, vil oppbygging av kompetanse til å utføre ultralydundersøkelse i første trimester kreve lite tilleggsopplæring. Det anses som tilstrekkelig at jordmødre som tidligere har gjennomført ultralydutdanningen, får gjennomføre en påbyggingsmodul ved NTNU for å kunne tilby ultralydundersøkelsen i uke 11+0-13+6. Kompetanse i undersøkelsesteknikk og vurdering av ultralydbilder er allerede på plass. Teoretisk undervisning med fokus på spesielle observasjoner i første trimester og informasjon om NIPT kan dermed gjennomføres digitalt over få dager (tilbakemelding fra NTNU)

Fra 1.1.2021 vil utdanningen på NTNU inkludere også første trimester.

b) Spesialistutdanning og etterutdanning i fødselshjelp og kvinnesykdommer for leger

Spesialister og leger i spesialisering innen fødselshjelp og kvinnesykdommer har grunnleggende/generell kompetanse i obstetrisk ultralyd for alle trimestre i et svangerskap. Imidlertid mangler de fleste tilstrekkelig spisskompetanse i den fosterdiagnostiske ultralydundersøkelsen som skal tilbys alle gravide i svangerskapsuke 11+0-13+6. Det er behov for kompetansehevende tiltak for leger som skal utføre denne undersøkelsen, både for godkjente spesialister og for leger i spesialisering.

Spesialistutdanning

Læringsmål og nasjonalt anbefalte læringsaktiviteter for leger i spesialisering i spesialiteten fødselshjelp og kvinnesykdommer[5] skal sørge for at nyutdannede spesialister har tilstrekkelig kompetanse. Det er det regionale utdanningssenteret i Helse Midt-Norge RHF[6] som er fagkontakt for spesialiteten, og som blant annet planlegger kursvirksomhet. Spesialister som har arbeidet i spesialiteten etter endt spesialistutdanning vil ha tilegnet seg kompetanse som går utover læringsmålene.

I vedlegg 2 til spesialistforskriften finnes læringsmål for spesialiteten fødselshjelp og kvinnesykdommer. Under temaoverskriften "Svangerskapsomsorg" finnes i dag 2-3 læringsmål som er relevante:

For spesialiteten fødselshjelp og kvinnesykdommer er anbefalingen fra Helsedirektoratet pr. i dag at alle leger i spesialisering gjennomfører kurs i ultralyd[7]. På den anbefalte prosedyrelisten i spesialiteten står det oppført et minimumsantall av prosedyrer som bør gjennomføres for å oppnå kompetansen som læringsmålene beskriver. Blant annet står det oppført vurdering av utviklingsavvik hos fosteret, vaginal ultralydundersøkelse i 1. trimester, rutine-ultralydundersøkelse i 2. trimester (eventuelt i samarbeid med jordmor), ultralydundersøkelse i 3. trimester og blodstrømsmålinger i navlestreng (a.umbilicalis).

Basiskompetansen som oppnås under spesialistutdanningen, er ikke tilstrekkelig til å utføre ultralydundersøkelsen i uke 11+0-13+6. For å sikre basiskompetanse i fosterdiagnostikk for nyutdannede spesialister må endring i læringsmålene i fødselshjelp og kvinnesykdommer vurderes slik at kunnskap om ultralydundersøkelsen i uke 11+0-13+6 også inkluderes.  Læringsaktiviteter som LIS kan benytte for å oppnå kompetansen kan være kurs, hospitering ved fostermedisinske sentre eller bli undervist av annet helsepersonell som har denne kompetansen. I tillegg kommer tiltak for å vedlikeholde kompetansen.

Helsedirektoratet har ansvar for å fastsette læringsmål for spesialitetene, anbefale nasjonale læringsaktiviteter for spesialitetene (kurs og prosedyrer), godkjenne eller registrere utdanningsvirksomhetene og godkjenne legespesialistene. Norsk gynekologisk forening (NGF) har levert et forslag til Helsedirektoratet til hvordan basiskompetanse kan oppnås for leger i spesialisering og hvordan spesialister som skal utføre fosterdiagnostikk kan oppnå og vedlikeholde kompetanse. Helsedirektoratet vil ut ifra dette gjennomføre en prosess sammen med Legeforeningens spesialitetskomite og tjenestene/fagmiljøet for å vurdere hvordan læringsmål og læringsaktiviteter kan endres og/eller tilpasses for å sikre basiskompetanse om fosterdiagnostikk hos leger i spesialisering. Det vil bety at i fremtiden vil ferdigutdannede spesialister i fødselshjelp og kvinnesykdommer ha en viss basiskompetanse om tidlig ultralyd og til å kunne gi informasjon og veiledning knyttet til NIPT. Etterutdanning vil kreves for gynekologer som skal utføre ultralydundersøkelsen i første trimester.

Etterutdanning

Norsk gynekologisk forening (NGF) har utarbeidet forslag til etterutdanning av gynekologer og foreslår:

• Obligatoriske teoretiske kurs:
  • Fetal Medicine Foundation, “the 11-13 week scan”
  • Nettkurs i tidlig biometri i henhold til ISUOG standard
• Kurs med utgangspunkt i eksisterende webinar utviklet av Nasjonal behandlingstjeneste for avansert invasiv fostermedisin ved Kvinneklinikken St Olavs Hospital
• "Hands-on" trening i form av hospitering (1 uke) ved en fostermedisinsk enhet i regionen. Hospiteringsperioden vil gi praktisk erfaring med fostermedisin under veiledning, innsikt i faget og håndtering av vanlige problemstillinger og undervisning i regionspesifikk praksis.

Alternativ til hospitering kan være at fostermedisiner reiser til lokalsykehus og gir opplæring i tilsvarende periode.

NGF anbefaler at det innføres en ordning for godkjenning/sertifisering. Etter teoretisk og praktisk opplæring, foreslås en godkjenning/sertifisering ved at kandidaten gjennomfører en første trimester fosterdiagnostisk ultralydundersøkelse under veiledning. Som et utgangspunkt er det foreslått at seksjonsoverlege/avdelingsoverlege ved de fem regionale fostermedisinske sentrene får myndighet til å godkjenne kompetansen, men at godkjenningen kan delegeres til overleger/superbrukere på lokalsykehus. Det bør i tillegg kreves sertifisering fra Fetal Medicine Foundation med årlig fornyelse.

Helseforetakene må vurdere hvor mange spesialister som må gjennomgå opplæringen for å ivareta «sørge-for» ansvaret sammen med ultralydjordmødre.  Virksomheter som ønsker å tilby fosterdiagnostikk med NIPT må ha en medisinsk ansvarlig gynekolog med dokumentert kompetanse og erfaring.

Leger som allerede arbeider med fostermedisin ved et fostermedisinsk senter kan godkjennes av seksjonsoverlege på seksjon for fostermedisin uten ytterligere opplæring etter individuell vurdering.

NGF har foreslått at de fostermedisinske enhetene kan samarbeide om etterutdanning av gynekologer, om behov for kompetansehevende tiltak.

Helsedirektoratet vil gå videre med prosess med sikte på å tilpasse spesialistutdanningen i fødselshjelp og kvinnesykdommer slik at den omfatter grunnkompetanse om tidlig ultralyd og om NIPT. Helseforetakene har ansvar for etterutdanning av spesialister slik at de som skal tilby og utføre undersøkelsene oppnår tilstrekkelig kompetanse i fosterdiagnostikk.

Helsepersonell ved private virksomheter som tilbyr NIPT

Virksomheter som ønsker å tilby fosterdiagnostikk med NIPT må ha en medisinsk ansvarlig gynekolog med dokumentert kompetanse og erfaring.

Kompetansekrav til gynekolog/ultralydjordmor[4]:

• må kunne utføre en ultralydundersøkelse i første trimester for å bestemme antall fostre, fosterets alder og bekrefte at fosteret lever m.m.
• må kunne gi nødvendig informasjon og veiledning om eventuelle funn, inkl. hva slags oppfølging som er anbefalt

For å sikre et faglig forsvarlig tilbud ved virksomheter som tilbyr NIPT, må virksomheten ha gynekolog og/eller jordmor med kompetanse til å gjøre en ultralydundersøkelse for å avklare at det bare er ett foster, at fosteret lever, og estimere fosterets alder. I tillegg, kompetanse til å gi den gravide nødvendig informasjon om NIPT.

Datering av svangerskapet er nødvendig for å sikre at blodprøven til NIPT ikke tas for tidlig. Jordmor/gynekolog som utfører ultralydundersøkelsen bør ha kompetanse til å gjenkjenne større, alvorlige misdannelser som det er mulig å oppdage i første trimester, siden det kan være en grunn for å ikke tilby NIPT (selv om det ikke skal gjøres en omfattende undersøkelse av fosteranatomien). Denne ultralydundersøkelsen er ikke fosterdiagnostikk; dvs. er ikke det samme som tidlig ultralyd.

Bioteknologiloven stiller krav om at kvinnen eller paret skal få informasjon før undersøkelsen som blant annet skal omfatte at undersøkelsen er frivillig, hva undersøkelsen kan avdekke og hvilke konsekvenser dette kan få for barnet, kvinnen, paret og familien[8]. Virksomheten har ansvar for at gravide får nok informasjon i forkant av undersøkelsen til at de kan gjøre et informert valg og ev gi et informert samtykke til undersøkelsen. Samtykket skal være skriftlig.

Helsepersonellet må ivareta gravide med patologiske eller usikre funn, og må kunne informere om hva et funn kan innebære og om det videre forløpet. Hvis undersøkelsen viser at fosteret kan ha en sykdom eller et utviklingsavvik, må virksomheten ha rutiner for å henvise kvinnen eller paret til en medisinsk-genetisk eller fostermedisinsk avdeling for nærmere oppfølging. Virksomheter som er godkjent for å tilby fosterdiagnostikk har rapporteringsplikt og den årlige rapporteringen bidrar til å kvalitetssikre tilbudet.

Helsepersonell ved laboratorier som analyserer NIPT

Helsepersonell ved laboratoriet som utfører analysen må ha kompetanse og erfaring med analyser av cellefritt DNA i blod. Videre må laboratoriet ha kompetanse til å tolke resultater og formidle resultatene i en svarrapport til rekvirenten (den godkjente virksomheten som har bestilt analysen). Laboratoriet bør derfor ha personell med spesialisering i klinisk genetikk eller laboratoriegenetikk. Laboratoriet må kunne dokumentere sin kompetanse overfor virksomheten som søker om godkjenning[4].