Kapittel 3Områder omtalt i 2015 og 2017

I dette kapittelet omtaler vi risikoområder eller scenarier som allerede er vurdert i våre rapporter fra henholdsvis 2015 og 2017.

3.1 Scenarioer omtalt i 2015

Følgende scenarioer er presentert og vurdert i vår rapport fra 2015.

• Masseskadehendelser langt fra sykehus med betydelig akuttkapasitet
• Enkeltstående terroraksjon
• Uvarslede naturkatastrofer
• Pandemi i Norge
• Smitteutbrudd på skip
• Bortfall av kritisk infrastruktur

Konklusjon

Helsedirektoratet har ingen nye anbefalinger. Det vi har omtalt og anbefalt om disse hendelsestypene gjelder fortsatt.

I hvert av følgende underkapitler kommer vi tilbake til temaer for ROS-vurderinger omtalt i 2017-rapporten:

3.2 IKT-informasjonssikkerhet, personvern og beredskap

Helsedirektoratet oppsummerte og konkluderte slik i vår rapport i 2017:

«Området trenger økt oppmerksomhet og prioritet for å møte det stadig voksende trusselbildet, som utvikler seg samtidig som digitaliseringen skyter fart. Innen sektoren er aktørene enige om viktigheten av dette arbeidet, men det kreves ressurser, prioriteringer og lederforankring for å kunne gjennomføres på en tilfredsstillende måte. Et av de viktigste tiltakene vil være at den enkelte virksomhet får på plass et dokumentert og operativt styringssystem iht. Normens krav. Ved å følge opp Normen og de øvrige tiltakene nevnt over vil risikonivået bli betydelig lavere enn hva dagens situasjon tilsier.

Etter hvert som de ulike systemene utvikler seg, vil også behovet for skjerming endre seg, og må vurderes på nytt.

De lange, digitale verdikjedene, som spenner over mange sektorer, flere forvaltningsnivåer og land, samt private og offentlige leverandører, bør være gjenstand for en mer helhetlig vurdering av gjensidige avhengigheter i beredskapssammenheng.

Helsedirektoratet anbefaler at det utvikles et kart for sektoren over myndighetsroller, systemeierskap og leverandører som beskrevet over. Dette skal være til bruk i beredskapsarbeidet, og bør unntas offentlighet.

Det bør gjennomføres en særskilt ROS-analyse for hele helse- og omsorgssektorens IKT-sårbarheter. Direktoratet for e-helse bør lede dette arbeidet.

Roller og ansvar knyttet til IKT-beredskap og nasjonal kriseledelse i sektoren må avklares nærmere.

Mer og mer avansert teknologi plasseres nå ut i pasientenes hjem. Utbredelsen av velferdsteknologi bør følges nøye, med sikte på at informasjonssikkerhets- og personvernkonsekvensene av utviklingen ivaretas.»

Etter vår rapport i 2017 har Direktoratet for e-helse gjennomført en egen overordnet IKT-ROS for sektoren. Denne rapporten vil etter planen publiseres i juli 2019.Vi vurderer at det er behov for å understreke følgende:

Norge er et av de mest digitaliserte landene i verden, og norsk helse- og omsorgssektor er et tydelig eksempel på hvordan digitaliseringen endrer det offentlige tjenestetilbudet. I Norge er vi også i toppen når det gjelder å ta i bruk ny teknologi, og det pågår et stort og langvarig arbeid i sektoren med å digitalisere og effektivisere arbeidsprosessene. Økt digitalisering, flere sammenkoblede systemer og mer utveksling av informasjon vil skape bedre tjenester for pasientene og nye gevinster for sektoren, men introduserer samtidig nye trusler og sårbarheter.

Mange av de utfordringene sektoren møter på dette området er felles for alle samfunnssektorer. Tiltak som er beskrevet for å sette Norge i stand til å møte et endret trusselbilde vil også ha stor effekt for helse- og omsorgssektoren. Dette omfatter f.eks. tiltak i Nasjonal strategi for digital sikkerhet. «NOU 2018:14 IKT-sikkerhet i alle ledd» beskriver også viktige tiltak, bl.a. tydeligere styring og bedre koordinering av nasjonal IKT-sikkerhet.

Internet of things (IOT): Vi omgir oss med stadig flere mindre, elektroniske verktøy, både i jobb og privat. Disse leveres med ferdig passord som den enkelte bør endre selv. Det er en vanlig brukerfeil at så ikke skjer. Dermed bidrar man til enklere muligheter for uautorisert tilgang.

Lengre bortfall av strøm, vann eller IKT vil ha alvorlige konsekvenser for driften av helsetjenesten, og fort gå ut over pasientbehandlingen. Disse tre innsatsfaktorene er mer og mer gjensidig avhengige. En tilstrekkelig redundant strømforsyning er nødvendig for både medisinsk utstyr, oppvarming, drift av IKT-løsninger og en rekke andre støttefunksjoner.

I takt med digitaliseringen øker også avhengighetene mellom IKT, pasientbehandling og pasientsikkerhet. Tilgjengelighet, integritet og konfidensialitet er, og har alltid vært, hjørnesteinene i behandling av pasientinformasjon i sektoren. Journalopplysninger, som før skulle være låst inne i et arkivskap, befinner seg nå i komplekse IKT-systemer med mange avhengigheter. Dette muliggjør rask og effektiv tilgang til og deling av informasjon for helsepersonell som deltar i behandling av pasienten, men åpner samtidig opp for nye sårbarheter og potensielle angrepsflater for ondsinnede aktører.

Utilgjengelige IKT-systemer er i dag en alvorlig trussel for helse- og omsorgssektoren.

Trusselbildet på IKT-området generelt har endret seg mye de siste årene. Der hvor man tidligere primært så aktivitet som var knyttet til handlinger utført av enkeltindivider, mindre aktivistgrupper og tilsvarende, ser man nå både internasjonalt og nasjonalt et økende antall tilfeller av profesjonelle aktører med knytninger til fremmede stater. Målet for disse aktørene er å bryte seg inn i IKT-systemene til myndigheter, bedrifter og kompetanseinstitusjoner for å stjele data, drive etterretningsvirksomhet og i noen tilfeller gjennomføre sabotasje.

De siste årene har det vært en rekke alvorlige IKT-hendelser i helse- og omsorgssektoren både i Norge og internasjonalt. I mai 2017 rammet viruset «WannaCry» offentlig helsetjeneste i England (NHS) ved å låse brukere ute fra systemene ved flere sykehus og fastlegekontor. Noen måneder senere startet spredningen av viruset «NotPetya» som blant annet stoppet opp deler av legemiddelproduksjonen til Merck, et av verdens største legemiddelfirma. Januar 2018 ble det kjent at en profesjonell utenlandsk ondsinnet aktør hadde brutt seg inn i datanettverket til Helse Sør-Øst RHF. Og i juli 2018 opplevde helsetjenesten i Singapore at en annen profesjonell aktør brøt seg inn i systemene og hentet ut personlige opplysninger om nesten 1,5 millioner pasienter. Denne aktøren gikk flere ganger spesifikt inn og hentet ut informasjon om landets statsminister.

Eksemplene er mange, og hendelsene over illustrerer hvilke trusler man står ovenfor, hvordan sårbarheter kan utnyttes og ikke minst hvilke konsekvenser dette har for verdiene man ønsker å verne om, både som organisasjon og nasjon.

Direktoratet for e-helse har i sin overordnede ROS-vurdering for helse- og omsorgssektorens IKT-sårbarheter, påpekt de sårbarhetene som er vurdert til å utgjøre størst risiko sett opp mot dagens trusselbilde. Disse er blant annet:

• Lange, komplekse verdikjeder
• Uklare avhengigheter til eksterne leverandører
• Manglende IKT-sikkerhetskompetanse
• Mangelfull implementering av tekniske sikkerhetstiltak
• Utdatert programvare og utstyr som ikke oppdateres
• Mangel på og etterlevelse av styringssystem for informasjonssikkerhet
• Manglende planverk og trening i håndtering av IKT-hendelser

På bakgrunn av trusselbildet, funn fra hendelser og øvelser og allerede foreslåtte tiltak beskrevet i tidligere rapporter og utredninger, foreslår Direktoratet for e-helse fem konkrete tiltak som effektivt vil kunne løfte sikkerhetsnivået i helse- og omsorgssektoren på kort- og mellomlang sikt. Det vil kreve ressurser, prioritering og lederforankring for å kunne gjennomføre de anbefalte tiltakene på en tilfredsstillende måte.

Med dette som grunnlag, anbefaler Direktoratet for e-helse følgende områder for tiltak. For detaljert oversikt viser vi til IKT-ROS fra Direktoratet for e-helse:

• Tiltak 1: Utarbeidelse av nasjonal IKT-beredskapsplan for helse- og omsorgssektoren som en del av Nasjonal helseberedskapsplan
• Tiltak 2: Gjennomføre årlig IKT-øvelse
• Tiltak 3: Styrket operativ IKT-sikkerhet i helse og omsorgssektoren
• Tiltak 4: Styrket myndighetsrolle for IKT-sikkerhet i helse- og omsorgssektoren
• Tiltak 5: Utarbeidelse av helhetlig IKT-sikkerhetsstrategi for helse- og omsorgssektoren

HelseCERT situasjonsbilde 2018

Norsk Helsenett SF driver HelseCERT, som er helse- og omsorgstjenestens nasjonale senter for informasjonssikkerhet (CERT = Computer Emergency Response Team). Beskrivelsene til Direktoratet for e-helse har god støtte i HelseCERTs situasjonsbilde for 2018. HelseCERT finner blant annet:

«HelseCERTs sårbarhetsskanning avdekker utstyr i helsesektoren som mangler sikkerhetsoppdateringer, interne systemer som er eksponert på internett og andre sårbarheter som alle utgjør en risiko for virksomheten. Vår erfaring er at virksomheter bruker alt for lang tid på å fjerne sårbarheter etter at de er blitt varslet. Brukere med utvidede rettigheter i kombinasjon med svake passord utgjør en stor risiko for mange virksomheter.

Målrettede angrep fra avanserte trusselaktører utgjør den største trusselen mot vår sektor. Dette er aktører som har stor kompetanse og kapasitet. De benytter seg oftest av metoder der de utnytter sårbarheter i tjenester somfinnes på internett eller gjennom bruk av målrettede e-poster. Dette er kriminalitet som virksomhetene enkelt kan sette inn effektive tiltak mot, slik at det blir vanskeligere for trusselaktørene å lykkes med angrepene sine. Det er viktig at virksomheter forstår risikoen ved å ikke lukke kjente sikkerhetshull i egen infrastruktur, særlig knyttet til systemer og tjenester som er tilgjengelig fra internett. Det er også viktig at virksomheten prioriterer å bygge opp en god sikkerhetskultur.»

Nødnett

Nødnett er det nasjonale radiosambandet for nød- og beredskapsaktører i Norge. Nødnett gir politi, brannvesen og helsetjenesten, samt frivillige organisasjoner og andre aktører innenfor nød- og beredskapsbransjen muligheter for en effektiv radiokommunikasjon i forbindelse med ulykker, kriser eller andre hendelser. Nødnett er bygget for å være sikkert og robust med høy oppetid for å dekke de kritiske kommunikasjonsbehovene til brukerne.

Nødnett har nær 100 prosent befolkningsdekning og rundt 86 prosent arealdekning på fastlands-Norge. Nødnett har etablert spesiell dekning for luftfartøy opp til 8 000 fot.

Nødnett består av basestasjoner, transmisjonslinjer og sentrale nettverkskomponenter. Nødnett er bygget robust med minimum åtte timer nødstrøm på basestasjonene. Når en basestasjon mister ordinær strømtilførsel og går på nødstrøm, reduseres talekapasitet på basestasjonen for å redusere strømforbruket slik at den kan holdes i gang lenger. Nettet er satt opp med en ringstruktur med to telelinjer/radiolinjer frem til hver basestasjon, for å sikre redundans. Transmisjonslinjene mellom basestasjonene og sentrale nettverkskomponenter leies av kommersielle leverandører. Egne radiolinjer har samme strømkapasitet som basestasjonene, øvrige overføringslinjer har variabel nødstrømskapasitet. Bortfall av transmisjon er en kjent sårbarhet i Nødnett og kan forårsake at basestasjoner faller ut. Årsaken er i mange tilfeller bortfall av strømforsyning. Sårbarhetene i transmisjonsnettet vil normalt ramme mindre deler av Nødnett, men vil kunne innebære ulemper og ustabilitet for nødnettbrukere i det aktuelle området.

Det kan oppstå tekniske feil i kjernenettet. Sårbarhet vil potensielt ramme store deler av Nødnett, selv om radioer fortsatt kan kommunisere med hverandre i direkte modus. Et utfall av Nødnett i et større område vil representere en betydelig digital sårbarhet for nødnettbrukerne og håndteringen av viktige samfunnsfunksjoner. Det er derfor bygget inn redundans i de sentrale nettverkskomponenter, på en slik måte at de tar over for hverandre ved utfall. Det er derfor liten sannsynlighet for at feil i kjernenettet inntreffer.

Ved bortfall av Nødnett er det viktig å ha planlagt bruk av reservekommunikasjon. Det kan være fasttelefon, IP-telefoni, mobiltelefon og satellittelefon. Ved utfall av flere kommunikasjons-hjelpemidler kan lokal redningssentral (LRS) kontaktes for rekvirering v alternative samband fra Norsk Radio Relæliga (NRRL).

Konklusjon

Helsedirektoratet støtter tiltakene i Direktoratet for e-helse sin rapport, og vil for egen del legge til:
Sterkere styring av IKT-sikkerhet fra Helse- og omsorgsdepartementet ved å stille felles krav til hele sektoren.

Forsterking og utviding av kapasitetene hos HelseCERT for å drive digital beskyttelse i dybden i virksomhetenes infrastruktur, samt å forsterke virksomhetenes evne til egenbeskyttelse og håndtering ved uønskede digitale hendelser.

Etablere en arena for informasjonsdeling i forhold til sikkerhetshendelser.

De lange, digitale verdikjedene, som spenner over mange sektorer, flere forvaltningsnivåer og land, samt private og offentlige leverandører, bør være gjenstand for en mer helhetlig vurdering av gjensidige avhengigheter i beredskapssammenheng.

Helsedirektoratet anbefaler at det utvikles et kart for sektoren over myndighetsroller, systemeierskap og leverandører som beskrevet over. Dette skal være til bruk i beredskapsarbeidet, og bør unntas offentlighet.

Roller og ansvar knyttet til IKT-beredskap og nasjonal kriseledelse i sektoren må avklares nærmere.

Utbredelsen av velferdsteknologi bør følges nøye, med sikte på at informasjonssikkerhets- og personvernkonsekvensene av utviklingen ivaretas.

3.3 Forsyning av legemidler og medisinsk utstyr

I vår rapport fra 2017 konkluderes det som følger:

«DSB har bestemt å utvikle et scenario om legemiddelforsyning. Vi foreslår at DSB vurderer om scenariet kan utvides til å omfatte medisinsk utstyr og forbruksmateriell, da dette temaet også krever mer analyse.»

Etter vår rapport i 2017 har Helsedirektoratet i tillegg til DSBs analyser av antibiotikaresistens og legemiddelforsyning gjennomført en egen vurdering av legemiddelberedskapen. IS-2837 Nasjonal legemiddelberedskap – vurderinger og anbefalinger.

Essensen av rapporten gjengis her:
Gjeldende strategi og plan for nasjonal legemiddelberedskap er fra 2012. Den nasjonale og globale forsyningssituasjonen har imidlertid endret seg de siste årene. I tildelingsbrevet for 2018 fra Helse- og omsorgsdepartementet har Helsedirektoratet fått i oppdrag å foreta en ny vurdering av legemiddelberedskapen i samarbeid med Statens legemiddelverk, de regionale helseforetakene og andre berørte.

I prosjektet Ny vurdering av legemiddelberedskapen er det identifisert svakheter og anbefalt tiltak for å redusere konsekvensene av forsyningssvikt av legemidler. I de senere årene har problematikken rundt forsyningssvikt blitt mer og mer aktuell, og det er her behovet for en revidert beredskap dermed også har blitt tydeligst. Tidligere var hoveddelen av legemiddelmanglene oftest spesialiserte legemidler som stort sett ble benyttet på sykehus. I dag er hoveddelen av kritiske mangler på legemidler som brukes av store pasientgrupper i primærhelsetjenesten. Legemiddelberedskap ved etterspørselssjokk (katastrofer eller andre større hendelser) inngår i arbeidet med revisjon av helseberedskapsloven, men henger nøye sammen med forsyningssvikt av legemidler.

Gjennom en vurdering av dagens legemiddelberedskap i Norge ble det avdekket flere svakheter:

• Beredskapsorganisering: Mange aktører med forskjellig ansvar for legemiddelberedskap i Norge gjør landskapet uoversiktlig. Særlig i primærhelsetjenesten er organiseringen for å kunne håndtere legemiddelmangler svak. Forsvarssektoren er ikke en del av den sivile helsetjenestens apparat for legemiddelberedskap, og totalforsvarsevnen svekkes som en følge av det.
• Beredskapsforsyning: Kun en marginal andel av legemidlene som forbrukes i Norge produseres i Norge. De nasjonale beredskapslagrene som skal sikre at vi har legemidler på norsk jord er hovedsakelig konsentrert på det sentrale Østlandet, og har også mangelfullt innhold. Mange kommuner har heller ikke sikret lokal beredskapsforsyning av legemidler for helsetjenestene de yter til sin befolkning. Spesialisthelsetjenesten er bedre stilt, men bruker andre legemidler enn primærhelsetjenesten, slik at beredskapsnytten for sistnevnte er begrenset.
• Beredskapsrutiner: Mekanismene for analyse og varsling av legemiddelmangler er mangelfulle i primærhelsetjenesten. Det er vanskelig å nå frem med informasjon til pasienter, fastleger og annet helsepersonell i kommunal helse og omsorg. Rutinene for samarbeid mellom forsvarssektoren og den sivile helsetjenesten er uklare, noe som kom frem under NATO-øvelsen Trident Juncture høsten 2018.

Det er anbefalt flere tiltak for en forbedret nasjonal legemiddelberedskap. Tiltakene er inndelt i grupper på internasjonalt, nasjonalt og regionalt/lokalt nivå.

Tiltak på internasjonalt nivå er viktig for å kunne imøtekomme rotårsakene til legemiddelmangel, som er en global utfordring. Hoveddelen av tiltakene som foreslås ligger likevel på nasjonalt nivå. Dette er tiltak for den delen av norsk legemiddelberedskap det gir mest mening å organisere samlet i Norge. Tiltakene på regionalt/lokalt nivå handler om å øke bevisstheten rundt legemiddelberedskap hos kommuner og helseforetak/regionale helseforetak. Tiltakene i forsvarssektoren er ment å bedre beredskapen for det norske totalforsvaret.

Vaksiner

Vaksiner er ikke behandlet i prosjektrapporten. Folkehelseinstituttet har et nasjonalt beredskapslager av vaksiner. Dette tilsvarer seks måneders bruk for programvaksiner og fire måneders bruk for andre vaksiner. I tillegg har Folkehelseinstituttet lager av rene beredskapsvaksiner.

Antibiotikaresistens

Utvikling av mikroorganismer som ikke lar seg behandle med antibiotika er et økende problem i verden. I Europa rapporteres det om et økende antall dødsfall på grunn av antimikrobiell resistens (AMR). Problemet har til nå ikke hatt stort omfang i Norge, men trusselen er høyst reell. Utfordringen med AMR gjelder både human helse, dyre- og fiskehelse og miljø. Vi må ha tiltak på flere områder:

• Begrense utviklingen av resistens ved kun å bruke antibiotika der det er helt nødvendig, med rett preparat i rett dose.
• Ha stor oppmerksomhet på smittevern og alle tiltak som kan forhindre at det oppstår infeksjoner, for eksempel ved å utvide vaksinasjonstiltakene.
• Sikre tilgang på antibiotika i et verdensmarked der det oftere og oftere oppstår mangel på legemidler.
• Redusere risikoen for overføring av resistente mikroorganismer fra andre geografiske områder.

Helse- og omsorgsdepartementet har utarbeidet en handlingsplan for å motvirke utvikling av AMR i helsetjenesten. Nåværende plan gjelder for perioden 2016 til utgangen av 2020. Planen har satt mål for redusert bruk av antibiotika i og utenfor sykehus. Med ca. ett år igjen av handlingsplanen er det utsikter til å nå målene om redusert bruk.

Konklusjon

Helsedirektoratet viser til anbefalingene i legemiddelrapporten.

Helsedirektoratet vurderer i tillegg fortsatt som anbefalt i 2017 at det er behov for og vil sammen med Legemiddelverket bidra til iverksetting av en ROS-vurdering av medisinsk utstyr og forbruksmateriell.

3.4 Sikkerhetspolitiske krisesituasjoner - læring etter Trident Juncture 2018

I vår rapport i 2017 konkluderte vi slik om sikkerhetspolitiske kriser:

«Det bør på tvers av sektorer utvikles scenarier for sivile beredskapskonsekvenser av sikkerhetspolitiske kriser, og håndtering av hybride trusler bør øves nasjonalt og regionalt.»

Totalforsvarskonseptet går ut på at det skal være gjensidig støtte og samarbeid mellom Forsvaret og det sivile samfunn i hele krisespekteret fra fred via sikkerhetspolitisk krise til krig, jamfør Regjeringens totalforsvarsprogram 2017-2020. Forsvarsdepartementet er ansvarlig for militær beredskap. Justis- og beredskapsdepartementet er ansvarlig for samordning av sivil beredskap.

Helsetjenesten er en viktig del av totalforsvaret av Norge, og samarbeidet mellom Forsvaret, DSB/Sivilforsvaret og helsetjenesten utvikles under ledelse av Helseberedskapsrådet, som ledes av Helsedirektøren.

Det ble i juni 2019 gjennomført en konferanse i samarbeid mellom Helsedirektoratet og DSB der temaet var «Helsetjenesten under angrep».

Arbeidsgrupper under Helseberedskapsrådet

Helseberedskapsrådet har nedsatt flere arbeidsgrupper for å fine løsninger på temaer som må være avklart mellom Forsvaret og helse- og omsorgssektoren i fredstid, for at det sivil-militære samarbeidet skal kunne fungere best mulig i en skarp situasjon.

Status

Evakueringskonseptet

Arbeidsgruppen for utvikling av evakueringskonseptet er en direkte oppfølging av totalforvarsprogrammets mål om å ivareta NATOs sju grunnleggende krav til medlemslandenes sivile myndigheter, nemlig evne til å håndtere en masseskadesituasjon. Evakueringskonseptet ble øvet under feltøvelsene knyttet til Trident Juncture 2018. Arbeidsgruppen skal i løpet av året revidere konseptet på bakgrunn av evalueringsfunn fra øvelsen.

Disponering av helsepersonell

Arbeidsgruppen for personelldisponering er ferdig. Helsedirektoratet og Forsvaret har fulgt opp ved i felles brev til HOD og Forsvarsdepartementet å anbefale at det etableres et prosjekt for å finne løsninger på avlønning av styrkedisponert personell, slik at helsepersonell ikke taper på å bli disponert. Departementene har også fått seg forelagt en bestemt handlemåte for å identifisere hvem som kan styrkedisponeres uten å ramme kritiske funksjoner i helsetjenesten. Imidlertid er det praktiske vansker forbundet med å iverksette løsningen, fordi Forsvaret ikke ser hvem som er ansatt hvor i de tilgjengelige datakilder.

Ledelse og samvirke

Arbeidsgruppen for ledelse og samvirke er ferdig, og rapporten med anbefalinger foreslås fulgt opp av JD og FD. Anbefalingene om handler bl.a. lovhjemling av Forsvarets sanitet, behov for skriftlige avtaler mellom Forsvaret og helseforetak, og behov for fast koordineringsarena på nasjonalt, operativt nivå. 

Det kan være aktuelt å følge opp gruppens forsalg i arbeidet med Sivilt beredskapssystem i helse- og omsorgssektoren.

Logistikk

Arbeidsgruppen for logistikk er helt i startfasen av sitt arbeid. Gruppen vil bl.a. vurdere innkjøpssamarbeid mellom Forsvaret og helsetjenesten, og samarbeid om forvaltning av lagre for legemidler og medisinsk materiell.

Blodforsyning

Se egen omtale av temaet senere i rapporten.

3.5 Prioritering i en langvarig beredskapssituasjon

I vår rapport fra 2017 beskrev vi et behov for at helsemyndighetene under en langvarig beredskapssituasjon signaliserer til utøvende helsetjeneste at de må foreta lokale prioriteringer. I forbindelse med øvelsen Trident Juncture 2018 erfarte Helsedirektoratet at flere ønsker at sentrale helsemyndigheter tar et overordnet ansvar for hvilke pasientgrupper, diagnoser og behandlingstiltak som skal prioriteres, inklusive sårede soldater i væpnet konflikt. I en situasjon der samfunnets kritiske funksjoner er under sterkt press kan det være spørsmål om helsehjelp til personer som samfunnet er særlig avhengig av bør prioriteres.

Dette bør drøftes i fredstid, slik at det er klare retningslinjer for håndtering av helsetjenestens dilemmaer, og hvilke prinsipielle vurderinger som vil legges til grunn for prioritering. De siste utredningene og dokumentene til Stortinget om prioritering i helsetjenesten bør være sentrale grunnlagsdokumenter for en slik drøfting, jamfør «NOU 2018: 16 Det viktigste først – prinsipper for prioritering i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og for offentlig finansierte tannhelsetjenester», og Meld. St. 34 (2015-2016) Verdier i pasientens helsetjeneste - Melding om prioritering. Stortingets tilslutning til sistnevnte dokument innebærer at tiltak i helsetjenesten skal vurderes ut fra tre prioriteringskriterier – nyttekriteriet, ressurskriteriet og alvorlighetskriteriet.

I 2018 ble Nasjonal helseberedskapsøvelse gjennomført som en del av NATOS feltøvelse Trident Juncture 2018. Øvelsene ble gjennomført som fem ulike feltøvelser for blant annet nødetater, Forsvaret, NATO, kommuner, fylkesmenn og helseforetak. Temaene for øvelsen var masseskade, helsehjelp til evakuerte, CBRNE og beredskapsledelse. Totalt har til sammen ca. 6000 personer vært involvert i de fem øvelsene. I tillegg deltok Helsedirektoratet og Helse- og omsorgsdepartementet på Trident Juncture 2018`s hovedkvartersøvelse. Fylkesmennene deltok i øvelsen og Regionale helseforetakene deltok som responscelle. Det arbeides nå med å ferdigstille evalueringsrapporter for begge øvelsene. I tillegg bidrar Helsedirektoratet inn i den overordnede evalueringen for sivil sektor. Dette arbeidet ledes av DSB.

Erfaringene sees også i sammenheng med NATO-øvelsen Trident Javelin 2017. Det er for tidlig å konkludere enda, men noen områder for forbedring peker seg ut:

• Mer effektiv og samordnet bruk av nødetatenes kommunikasjonsløsninger
• Avklaring av hvilken bistand Forsvaret og helsesektoren trenger fra hverandre, og hvordan informasjonsdeling kan foregå for å sikre at budskap blir forstått av den andre sektoren
• Situasjonsrapportering og situasjonsforståelse
• Håndtering og deling av gradert informasjon samt plattformer for deling av gradert informasjon
• Operasjonalisering og bruk av NATO-planverket Sivilt beredskapssystem (SBS)
• Mekanismer for prioritering av pasienter når helsetjenesten er overbelastet
• Liaisonering fra Forsvaret til sivil helsetjeneste

Konklusjon

Helsedirektoratet vil gjennomføre et samlet oppfølgingsarbeid etter Trident-øvelsene, koblet til øvrige prosesser som pågår under Helseberedskapsrådet. Helsedirektoratet vil bidra til at arbeidsgruppene under rådet sluttfører sitt arbeid, og at anbefalingene derfra blir vurdert og fulgt opp. Helsedirektoratet foreslår at HOD utreder prioritering i beredskapssituasjoner nærmere.

3.6 Helsepersonell

Helsepersonell er en knapphetsfaktor i helsetjenesten, og vil i enda større grad bli det i fremtiden. Spesielt i langtrukne kriser hvor befolkningen har stort behov for helsehjelp, kan personellressursene bli uttømt. Ved store kriser hvor helsehjelpen krever spesialkompetanse, kan det bli for liten tilgang på spesialtrenet personell. I pandemisituasjoner, hvor personellet er ekstra utsatt for smitte når de yter helsehjelp til de syke, kan frafall av helsepersonell bli kritisk. Det samme gjelder ved fiendtlige angrep på helseinstitusjoner, som man har sett mye av i konfliktområder.

En ikke ubetydelig andel av det norske helsepersonellet har utenlandsk bakgrunn, og kan tenkes å forlate landet i en sikkerhetspolitisk krise. I slike kriser vil også 'dobbeltdisponering' av det samme mannskapet både i Forsvaret og den sivile helsetjenesten kunne bli et problem, men Forsvaret og Helseforetakene samarbeider om tiltak for å håndtere dette.

Norge har betydelige helsepersonellreserver som til vanlig ikke er utnyttet; f.eks. i form av autorisert helsepersonell som arbeider utenfor helsesektoren eller som bare arbeider deltid. Pr. i dag har arbeidsgiver lovhjemmel for å beordre personell som er ansatt i helsetjenesten, men det er ikke hjemmel for å beordre autorisert helsepersonell som ikke er ansatt i helsesektoren.

Konklusjon

Helsedirektoratet foreslår at muligheten for å lovhjemle beordring av alt autorisert helsepersonell vurderes (ref. Helsedirektoratets utredning om revisjon av helseberedskapsloven), også de som til daglig jobber utenfor helsesektoren. Ved kriser som bygger seg opp over litt tid, bør det arrangeres oppfriskningskurs overfor denne gruppen.

3.7 Evakuering i storby

Vi viser til vår omtale av evakuering i 2017-rapporten. En slik evakuering vil handle om mer enn helse og omsorg. For eksempel vil storbyer ofte ha flere sentrale institusjoner i sitt geografiske område som må tas hensyn til ved en evakuering, og det må foreligge planer for hvordan dette skal løses. Det forutsettes at kommunen, som har et ansvar for alle som oppholder seg i kommunen, initierer dialog med den enkelte institusjon, som skal ha egne evakueringsplaner. Disse planene bør ses på i fellesskap. Kommuner og helseforetak bør samarbeide om hvordan evakuering skal planlegges for helsetjenestens del.

Konklusjon

Helsedirektoratet foreslår at DSB utvikler et evakueringsscenario der større bykommuner deltar.

3.8 CBRNE-hendelser

Generelt om CBRNE-hendelser

Akronymet CBRNE henspiller på farlige kjemiske stoffer (C), biologiske agens (B), radioaktive stoffer (R), stråling fra nukleært materiale (N) og/eller eksplosiver (E). C, B og RN-agens kan forårsake alvorlig sykdom eller stor skade, uavhengig av årsak. Såkalte B-hendelser omfatter i denne sammenheng særlig alvorlig smittsomme sykdommer, og spredning av smittestoffer gjennom bla. laboratorieuhell og bioterror som omtales nedenfor.

CBRNE-stoffer fremkaller ikke alltid akutt sykdom eller skade. For lettere å forstå at man står ovenfor en CBRNE-hendelse i en tidlig fase og hvilken type agens det kan dreie seg om, er grunnleggende kunnskap og scenarioforståelse nødvendig. Slik kompetanse tilegnes best gjennom formalisert opplæring, gode planverk og øvelser.

Krisehåndtering under CBRNE-hendelser kan bli ekstra utfordrende fordi det kan være ukjent hvilke stoff man står over. Dette kan utgjøre en risiko for de som skal behandle rammede, og bruk av beskyttelsesutstyr er nødvendig. Slike hendelser kan også være krevende fordi det potensielt kan være svært lang normaliseringsfase, avhengig av stoff/agens, slik man så i Salisbury-hendelsen i England.

I helsesektoren har man opprettet et Nasjonalt kompetanse- og behandlingssenter for CBRNE-medisin som kan gi råd og veiledning om håndtering og behandling og behandle pasienter som er utsatt for CBRN-stoffer. De tilbyr også opplæring og trening til prehospitale tjenester, Legevakter og helseforetak mfl. De tar også imot henvendelser fra etater i andre sektorer. Forsvarets forskningsinstitutt har laboratorier som benyttes også av sivile myndigheter for å påvise mulig kombinasjon av agens i spekteret av CBRNE-hendelser, mens Folkehelseinstituttet analyserer B- og C-prøver, og Direktoratet for strålevern og atomsikkerhet (DSA) analyserer R- og N- prøver.

CBRNE-scenarier øves i noen grad, sist i den store nasjonale helseøvelsen 2018 som var en del av den sivil-militære øvelsen Trident Juncture. I henhold til den Nasjonale CBRNE-strategien skal CBRNE-senarioer øves jevnlig og denne type hendelser må være en del av øvelsesscenarioene. CBRNE-beredskap anbefales vurdert nærmere i lokale planer. Det er viktig at øvelser i størst mulig grad er tverrsektorielle, da god håndtering av hendelser krever utstrakt samarbeid mellom nødetatene, og ofte rådgivning fra sentralisert fagekspertise.

Strålehendelser (RN)

Atomberedskapen i Norge er basert på seks dimensjonerende scenarioer vedtatt av regjeringen i 2010. Noen av disse vil gi et stor utslipp av radioaktive stoffer til luft over Norge. I slike scenarier er det lite fare for akutte stråleskader, men likevel betydelige helseeffekter på sikt. For å begrense helseeffektene kan Kriseutvalget for atomberedskap (KU) i slike situasjoner beslutte å innføre konsekvensreduserende tiltak for å unngå helseskader. Disse vil være: sikre områder med forhøyet nivå av stråling eller kontaminering, evakuere lokale samfunn, rense forurensende personer, og gi råd om innendørsopphold innen 48 timer, jod-tabletter, kostholdsråd, og tiltak i næringsmiddelproduksjon.

Ved prognoser om større utslipp av radioaktivt jod vil KU gi befolkningen råd om å ta jod-tabletter, vanligvis sammen med råd om innendørsopphold. Ansvaret for iverksettelsen og distribusjon av tablettene ligger hos Helsedirektoratet. I 2018 ble jod-tabletter gjort tilgjengelige for kjøp i apotek og det anbefales at alle under 40 år har tabletter i beredskap. Kommunene anbefales også å ha et lager av slike tabletter for utdeling på skoler, barnehager mm. Ved forurensning av mat og drikke vil Mattilsynet iverksette tiltak i næringsmiddelproduksjon.

Mindre uhell med strålekilder, for eksempel ved håndtering av strålekilder i medisin, i industri og bergverk, eller under transport, har potensiale til kraftig eksponering og akutt helsefare for et fåtall personer, men vil sjeldent ha betydning på befolkningsnivå. Noen typer hendelser, og spesielt villede handlinger med stråling som agens, kan føre til psykososiale helseproblemer, også når stråleeksponeringen er lav.

Generelt vurderer Direktoratet for strålevern og atomberedskap (DSA) at det er rom for bedre planer og samhandling mellom aktørene i helsesektoren ved en atomhendelse. Videre har DSA bekymring for helsetjenestens kompetanse på regionalt nivå ved strålehendelser. Imidlertid er det god kompetanse ved Nasjonal behandlingstjeneste for CBRNE-medisin, og stråleskader er dekket av Helsedirektoratets faglige retningslinje for håndtering av CBRNE-hendelser. Det er viktig at retningslinjen iverksettes i alle deler av helsetjenesten som har befatning med strålekilder eller som forventes å kunne behandle stråleskader.

I FD, JD og HODs felles dokument «Nasjonal strategi for CBRNE-beredskap 2016-2020» heter det:
«Kriseutvalget for atomberedskap skal utvide scenarioene for atomberedskapen med ett scenario som omfatter bruk av kjernefysiske våpen nær eller på norsk territorium samt utrede tiltak for et slikt tilfelle.» Scenarier og konsekvensvurderinger er under utarbeidelse. Den helsemessige risikoanalysen bør vente til dette er ferdig, og den politiske beslutningen om dimensjonering av dette scenariet for beredskapsplanlegging er tatt.

Kjemiske hendelser, eksplosiver (CE)

En eksplosjon er i seg selv resultat av en kjemisk reaksjon, og kan ofte være en konsekvens av uhell med farlige gasser. C og E omtales derfor ofte sammen. Under Lillestrøm-ulykken i april i år 2000 kolliderte to godstog på stasjonsområdet. Det begynte å lekke propan, og det oppsto brann. Det var stor fare for at gassen i tankene skulle eksplodere. Ulykken omtales som den farligste propangass-situasjonen i Europa noen sinne. Kommisjonen som gransket ulykken i ettertid slo fast at «man med stor sannsynlighet var mindre enn en time fra en katastrofe vi ikke har sett maken til i Norge i fredstid». Det var kaldt og lite vind. Hadde ulykken skjedd om sommeren eller med mer vind, kunne gasstankene eksplodert før tilfredsstillende tiltak var iverksatt og området rundt evakuert.

Gods som inneholder farlige kjemikalier transporteres landet rundt, til sjøs, på vei og jernbane. Det foregår også noe transport av radioaktivt eller nukleært materiale. Dermed kan en alvorlig transportulykke med kjemikalieutslipp, eksplosjon eller stråling til følge skje nærmest hvor som helst. Industriell virksomhet som benytter farlige kjemikalier er også lokalisert mange steder i landet, og må omfattes av beredskapsplanverket i kommunen. Erfaring tilsier at store ulykker ikke vil skje hyppig, men Lillestrøm-hendelsen viser at konsekvensene av en CE-hendelse kan bli svært alvorlige.

Tilsiktede biologiske hendelser og uhell knyttet til biologiske agens (B)

Alvorlige laboratorieuhell og villet spredning av biologiske agens skjer ytterst sjelden. Det har imidlertid forekommet flere såkalte pulverpakkehendelser i Norge som rutinemessig undersøkes med tanke på bioterror. Dette har sin bakgrunn blant annet i hendelsene i Washington DC i 2001, der spredning av miltbrannsporer i brev forårsaket 22 alvorlige smittetilfeller, inkludert fem dødsfall, og behov for forebyggende antibiotikabehandling av mer enn 30.000 personer. Dette medførte langvarig mangel på medikamentet ciprofloksacin i hele verden, også i norsk helsetjeneste.

Den fremste utfordringen ved biologiske hendelser generelt er at symptomer på sykdom oftest oppstår flere timer eller dager etter eksponering for smittestoffer (inkubasjonstiden), med unntak av sykdom forårsaket av biologiske toksiner som kan oppstå kort tid etter et peroralt inntak. Håndtering av hendelser der bioterror mistenkes vil følgelig kunne kreve rask innsats og tiltak i form av dekontaminering, desinfeksjon, forebyggende behandling (antibiotika, antiviralia, spesifikke antistoffer og/eller vaksiner), eller isolering dersom det dreier seg om syke smitteførende personer.

Beredskapssystemet for påvisning og håndtering av biologiske hendelser i Norge er relativt godt for kjente agens, men deteksjonsevnen for syntetisk fremstilte biologiske agens trenger å forbedres. Sannsynligheten for bioterrorangrep er først og fremst knyttet til det generelle trusselbildet, og gode kommunikasjonsrutiner mellom involverte aktører i og utenfor helsesektoren er avgjørende for effektiv håndtering. Det er viktig å opprettholde en robust beredskap for påvisning og håndtering av biologiske hendelser først og fremst fordi konsekvenspotensialet er stort og i prinsippet kan gi opphav til store sykdomsutbrudd.

Det ble i 2019 avholdt et tverrsektorielt fagmøte om bioterror, der følgende tiltak ble fremhevet for å styrke beredskapen mot tilsiktede biologiske hendelser og uhell:

• Implementere en strategi for biosikring, som inkluderer også andre sektorer, akademia og private aktører.
• Utrede behov for å styrke sekvenseringsmetodikk for rask og presis påvisning av nye/endrede agens.
• Utrede behovet for å styrke beredskap og medisinske mottiltak mot nye/endrede agens
• Styrke samhandling og kommunikasjon mellom helse- og justissektoren mht. trussel- og risikovurderinger.

Konklusjon

Helsedirektoratets retningslinje for håndtering av CBRNE-hendelser med personskade bør iverksettes og øves, og CBRNE-beredskap bør vurderes nærmere i lokale beredskapsplaner, inklusive kompetansehevende tiltak. Sektoren bør avvente Direktoratet for strålevern og atomsikkerhets utredning av scenario som omfatter bruk av kjernefysiske våpen nær eller på norsk territorium før tiltak knyttet til dette tema vurderes.