Kapittel 2.1Aktørenes innspill på utfordringsbildet

I forkant av første innspillsmøte sendte Helsedirektoratet ut forslag til fire utfordringsbilder som ulike modeller for spesialistgodkjenning burde møte. Aktørene ble spurt om i hvilken grad de mener at utfordringsbildet 1- 4 favner situasjonen modellene for spesialistgodkjenning skal fungerer innenfor og om det var andre utfordringer som burde nevnes.

1. Kvalitet: Tilgangen på helsepersonell er utfordret i alle deler av sektoren, samtidig som krav om spesialisert kompetanse og klinisk fagledelse er en forutsetning for kvalitet i tjenestene. Det er også utfordringer med å beholde sykepleiere i klinisk pasientnær virksomhet. En offentlig spesialistgodkjenning bør bidra til å bygge strukturer som sikrer at spesialisert kompetanse utvikles og vedlikeholdes hensiktsmessig.
2. Livslang læring: En utfordring med dagens ordninger for offentlig spesialistgodkjenning er at den ikke inkluderer et offentlig system som ivaretar krav til at spesialistkompetansen holdes faglig oppdatert gjennom hele yrkeskarrieren, dvs. det er ingen offentlige krav til resertifiseringer for å beholde spesialistgodkjenningen[12].
3. Likeverdig sluttkompetanse: Det kan være en utfordring at man i RETHOS 3 har valgt å innføre to ulike utdanningsnivåer og ulik sluttkompetanse innenfor samme nasjonale retningslinje (eks. master på 120 studiepoeng med mulighet for avstigning på 90 studiepoeng). Begge nivåer kvalifiserer for samme stillingsbetegnelse (f.eks. intensivsykepleier, anestesisykepleier). Dette skiller seg fra de andre personellgruppene som gis autorisasjon eller spesialistgodkjenning basert på en likeverdig sluttkompetanse.
4. Bærekraft: En offentlig spesialistgodkjenningsordning vil kreve økt ressursbruk både i tjenesten og for godkjenningsmyndighetene. En fremtidig ordning må derfor være bærekraftig, kunne effektivt avvikle oppgaver innenfor standardiserte format og utvikles fra felles prinsipper/strukturer.

Overordnede betraktninger på utfordringsbildet

På overordnet nivå kjente aktørene seg igjen i utfordringsbildet som ble skissert. Det kom imidlertid ganske tydelig frem at en spesialistgodkjenning i seg selv hverken kan eller skal løse de nevnte utfordringer. En spesialistgodkjenning er fortrinnsvis en standardisering av kompetanse for å bidra til kvalitet og ivareta pasientsikkerhet innen et bestemt fagområde.

Et gjennomgående innspill fra de fleste aktører er at det er behov for å gjøre noen overordnede vurderinger rundt behovet for spesialistgodkjenning og spesialistutdanning.

For tilsynsmyndighetene, som skal føre tilsyn med helsepersonellet, er det ved en eventuell innføring av offentlig spesialistgodkjenning spesielt viktig med et tydelig og enhetlig krav til innholdet i utdanningene og klare krav til faglig atferd og faglig arbeid, slik at de vet hva som skal kunne forventes og hvordan en behandling skal utføres.

Under følger oppsummering av utfordringsbildet sett fra de ulike aktørenes perspektiv.

Utfordringsbildet sett fra NSF perspektiv

Norsk sykepleierforbund peker på at når det ikke er sikret et definert kompetansenivå i utdanningen, har man ikke sikret lik formell utdanning blant spesialsykepleiere i Norge. Arbeidsgiver definerer hvilke kvalifikasjoner og krav som skal stilles ved ansettelse i spesialsykepleierstillinger. Dette kan medføre ulike krav til kompetanse. Spesialsykepleiere utøver faget på et høyere nivå enn sykepleiere med grunnutdanning, og variasjon i kompetansekrav/ mangel på standardisering kan være problematisk. Det pekes også på utfordring ift. å vurdere kompetanse til sykepleiere med utdanning fra utlandet som tiltrer i spesialsykepleierstillinger, men som man er usikre på om er kompetent til å jobbe som spesialsykepleier i den norske helse- og omsorgstjenesten.

Behovet for omstillinger og modernisering av behandlingstilbudet i helsesektoren vil være stort i årene som kommer. For å lykkes med dette vil forskningskompetanse blant sykepleiere i klinikk være viktig.

Sykepleiemangelen fører til ny oppgavedeling og behov for avansert kompetanse nær pasienten. For å opprettholde en bærekraftig og etisk rekruttering, må det satses på karriereveier og utdanning som bidrar til rekruttering blant landets unge. Å bygge prestisje rundt de store velferdsoppgavene vil være viktig i tiden fremover for å sikre tilstrømming til utdanningene og beholde helsepersonell i tjenestene.

En offentlig spesialistgodkjenning basert på en fullverdig master, vil etter NSFs vurdering være med å bygge prestisje rundt de store samfunnsoppgavene fremover. Da svarer man ut de store kompetansebehovene i sektoren, samtidig som sykepleiere i fremtidens helsetjenester kan jobbe mer kunnskapsbasert, enten selvstendig eller i team for å sikre bærekraft og god og effektiv pasientbehandlingen på et lavere omsorgsnivå. Dette kan også sikre behovet for innovasjon, tjenesteutvikling og kunnskapsproduksjon.

Utfordringsbildet sett fra kommunenes perspektiv

KS har i muntlige og skriftlig innspill kommet med betraktninger til arbeidet med de ulike modeller for spesialistgodkjenning av sykepleiergrupper. KS stiller spørsmål ved om det for kommunal sektor er et riktig virkemiddel å etablere flere spesialistgodkjenninger enn den som er etablert for avansert klinisk allmennsykepleie. 

KS mener at offentlig spesialistgodkjenning er et sterkt virkemiddel fra helsemyndighetene. Å etablere og vedlikeholde flere godkjenningsordninger, vil kreve store ressurser. Nasjonale myndigheter må bruke store ressurser, og ikke minst, kommunene må gjøres i stand til å ivareta stadig flere og større oppgaver i forbindelse med spesialist-/utdanningsløp. Tilgang på veiledningsressurser er allerede utfordret, og det er bekymring for om veiledning til sykepleiere under spesialistutdanning vil spise av de samlede veiledningsressursene til bachelorstudentene.

Organiseringen av spesialistutdanningen kan være vanskelig å gjennomføre. Utdanninger med store emner og fagmoduler som skal gjennomføres på kort tid, kan være vanskelig å kombinere med muligheten til å kunne jobbe parallelt. Dersom spesialistløpet innebærer at man må bytte tjenestested for å få godkjent praksis, krav om å jobbe i bestemte team og med visse faggrupper eller krav til veileder med bestemt fagkompetanse, vil dette være vanskelig for en del kommuner å tilrettelegge for dette.

KS har tro på desentraliserte tilbud, gjerne flere og praksisnære emnemoduler med mindre studiepoeng som kan skreddersys og settes sammen til en grad over tid, mens sykepleieren er i sin ordinære stilling.

Tidsbruk og direkte kostander er de største barrierene for å investere i kompetanse for kommuner og fylkeskommuner. Aller viktigst er den ansattes fravær. Dette skyldes kostander til vikarer, men også at det ikke finnes kvalifiserte vikarer i mange kommuner. 

Lønn til ansatte under utdanning er helt sentral for at de ansatte skal ville delta i etter-, videre og spesialistutdanning 

KS har oppsummert sine betenkeligheter og spørsmålene i følgende kulepunkter: 

• Er det formålstjenlig å innføre nye spesialistgodkjenninger når vi vet at helse- og omsorgstjenestene er nødt til å finne nye måter å organisere og dele oppgaver på? En mulig konsekvens av for «spisse» spesialiteter, er redusert mulighet til fleksibilitet og god bruk av ressurser. Det kan oppstå monopol/revirer som kan bidra til at hensiktsmessig oppgavefordeling blir vanskeligere.
• Kommunene trenger gode, fleksible og praksisnære videreutdanningstilbud. Hvis nye spesialistgodkjenninger basert på mastergrader får mye oppmerksomhet i UH-sektoren, er vi bekymret for at det kan fortrenge videreutdanning/fordypning som ikke gir mastergrad. Her er det viktig å vurdere hvilke incentiver UH-sektoren får ved eventuelle flere spesialister. 
• En utvikling i retning av flere offentlig godkjente sykepleierspesialiteter kan føre til en uheldig konkurranse mellom kommuner og helseforetak, i tillegg til konkurransen mellom kommuner. Spesialisthelsetjenesten og kommunale helse- og omsorgstjenester har ulike roller, og det er rimelig å anta at offentlig spesialistgodkjenning i høy grad vil bli en karrierevei inn i sykehussektoren. Dette vil verken sykehus eller kommuner være tjent med, da god og helhetlig helse- og omsorgstjeneste er avhengig av tilstrekkelig kvalifisert personell i begge sektorer. Hvis det mangler sykepleiere i kommunene, vil sykehusene berøres av dette, og omvendt. 
• Kommunene mangler veilederressurser til sykepleiere i grunnutdanningen i dag. Denne utfordringen blir større hvis kommunene får en større rolle i framtidige nye spesialistløp. 
• Helsedirektoratet har avgrenset utredningen til ikke å ha oppmerksomhet på rekrutteringsutfordringer. Det er likevel umulig å overse det faktum at allmennsykepleiere er den yrkesgruppen flest kommuner har utfordringer med å rekruttere og beholde. Helseforetakene har også rekrutteringsproblemer.

Utfordringsbildet sett fra helseforetakenes perspektiv

Det er behov for en tydeligere avklaring rundt ønsket hensikt med spesialistgodkjenning.

En eventuell spesialistgodkjenning må bidra til en vesentlig forskjell i forhold til hvordan systemet fungerer i dag, og en kvalitetsøkning av de tjenestene som tilbys samfunnet.

De aktuelle kliniske utdanningene er av stor betydning for driften av spesialavdelingene i sykehusene, og det må være en bevissthet rundt å unngå at man foreslår modeller som etablerer " A-lag og B-lag" uten realistiske muligheter for etterkvalifisering for sykepleierne som ønsker det. Mange pasienter har ikke behov for spesialsykepleiere, men de har behov for sykepleiere med lang klinisk erfaring som kan tilegne seg ny kunnskap uten at de nødvendigvis skal ta en full mastergrad.

Tidligere var det behovene i tjenesten som var avgjørende for hvem og hvor mange som ble utdannet til spesialsykepleiere. Denne muligheten for påvirkning oppleves av RHF som reduserte etter at utdanningsinstitusjonene har fått større innflytelse på hvem som kommer inn på utdanningene[13].  En annen utfordring er karakterkravet for opptak til videreutdanningene. Dette kan utelukke dyktige kliniske sykepleiere med ikke fullt så gode karakterer fra bachelorstudiene. Denne formen for opptak til videreutdanninger legger ikke vekt på ferdigheter, motivasjon og ønske om å jobbe klinisk etter endt utdanning.

Så lenge det ikke er forskriftsfestet krav i RETHOS 3 om klinisk yrkeserfaring før opptak til videreutdanning, kan kandidater gå rett fra en bachelor til en masterstudie. Når kandidatene som ikke har tilstrekkelig erfaringskompetanse fra sykepleieryrket skal ut i arbeid i større spesialavdelinger etter gjennomført mastergrad, vil kandidatene trenge forsterkede veiledningsressurser, noe som kan oppleves som svært krevende for tjenestene.

De regionale helseforetakene mener at det må legges til rette for bedre dialog mellom tjenestene og utdanningssektoren for å sikre at masterutdanningene som skal føre frem til en eventuell spesialistgodkjenning, er i tråd med tjenestenes behov for kompetanse. Samarbeidet rundt de nasjonale retningslinjene (RETHOS 3) på nasjonalt nivå fungerer relativt bra, men det kan oppleves som tjenestene har mindre påvirkning når de lokale programplanene utvikles, og da oppleves ikke samarbeidet som likeverdig.

De regionale helseforetakene opplever det som utfordrende å sikre en felles måloppnåelse mellom helsesektoren og utdanningssektoren om antall spesialsykepleiere når Kunnskapsdepartementet og Helse- og omsorgsdepartementet gir ulike styringssignaler som påvirker samme prosess. Dette gjelder eksempelvis i 2023 krav overfor spesialisthelsetjenesten om opprettelse av flere utdanningsstillinger samtidig som utdanningsinstitusjonene reduserer antallet studieplasser fordi tidligere finansiering trekkes tilbake. Et annet eksempel er at programgruppene i RETHOS-prosjektet ikke ble gitt mandat til å ta stilling til yrkeserfaring som opptakskrav, og de utfordringene dette nå skaper for tjenestene når opptakskravene i etterkant endres unilateralt av UH-institusjonene, herunder konsekvensene for utdanningsstillinger. Disse eksemplene påvirker hvilke modeller for spesialistgodkjenning som spesialisthelsetjenesten kan vurdere å støtte.

Utfordringsbildet sett fra utdanningssektorens perspektiv

Det er utfordrende fra et utdanningsperspektiv at man har avstigningsmuligheter i enkelte av de aktuelle utdanningene. Når begge kvalifiserer til bruk av samme tittel, vil det være utfordrende å vite hvilken kompetanse sykepleieren egentlig har.

Utdanningssektoren savner en diskusjon av om det skal være fullverdige mastergrader eller videreutdanninger på 90 stp. Det er kun 30 studiepoeng som skiller en videreutdanning fra en fullverdig mastergrad. For UH-sektoren er ikke dette et svært fordyrende element. De ekstra studiepoengene vil i stor grad kunne bidra til kvalitetsutvikling og en dobbelkompetanse både sykepleier og arbeidsgiver kan ha nytte av. Klinisk spesialistkunnskap og en integrert akademisk kompetanse gjør at kunnskapsbasert praksis kan bli en naturlig del av yrkesutøvelsen.

Utdanningssektoren mener det er en mangel i utfordringsbildet at det ikke er pekt på behovet for spesialisert kompetanse som kan innfri helsetjenestenes krav om kvalitetssikring, kontinuerlig faglig oppdatering og kvalitetsutvikling. I internasjonal sammenheng er masterkompetanse et minimumskrav for yrkesutøvelse i selvstendige roller med spesialiserte sykepleiefunksjoner. Utdanningssektoren mener det er viktig at Norge legger til grunn de samme kravene sett i lys av dagens og morgendagens kompetanse behov i helsetjenestene.

Utfordringsbildet sett fra Statsforvalterens perspektiv

For fremtidens helse- og omsorgstjenester er det viktig med korrekt oppgavedeling. Dette innebærer at oppgaver utføres av rett personell til rett tid og på rett sted, ellers kan man oppleve en kompetansesmuldring og uklarheter i rollene som dermed utgjør en fare for pasientsikkerhet.

Dersom man ved en eventuell innføring av spesialistgodkjenning ikke stiller enhetlige kompetansekrav til spesialistgodkjenningen og en eventuell re-godkjenning, vil dette være utfordrende for statsforvalterne ved behandling av klage-, tilsyns- og rettighets saker. Er ikke dette på plass før eventuell spesialistgodkjenning innføres, vil pasientsikkerhet kunne stå i fare.

Godkjenningsordningen må være bærekraftig. Om den innebærer økt ressursbruk, kan den likevel være en fornuftig og nødvendig investering, dersom den på sikt vil kunne bidra til mindre ressursbruk. Jf. "rett person på rett sted og med riktige oppgaver" så er dette en god investering.

Utfordringsbildet sett fra Fagforbundets perspektiv

Fagforbundet mener at man ofte i for stor grad vektlegger formalkompetanse i stedet for å se nøkternt på hvilken kompetanse man har tilgjengelig og hvilke oppgaver man skal løse.

Flere undersøkelser viser at sykepleierne synes de gjør for mange oppgaver som andre yrkesgrupper kan gjøre. KS sitt TØRN-prosjekt og flere gode prosjekter i spesialisthelsetjenesten, har vist at det er mulig med en mer rasjonell oppgavedeling, som både gir sykepleierne en bedre hverdag og åpner for faglig utvikling for andre yrkesgrupper.

Anerkjennelse og formalisering av, og ikke minste uttelling for, kompetanse er viktig for alle yrkesgrupper, men spesialistgodkjenninger er i seg selv ikke det viktigste for å avhjelpe mangelen på helsepersonell. Oppgavedeling, heltidskultur, rimelig lønnsutvikling og en satsing på grunnutdanningene er langt viktigere grep i den sammenhengen. Offentlig spesialistgodkjenning må bidra til å sikre at spesialisert kompetanse utvikles og vedlikeholdes, men må ikke bli et hinder for mer strategisk kompetansearbeid og bedre oppgavedeling i virksomhetene.

Det må unngås at en spesialistgodkjenning underbygger de eksisterende problemene med kompetanseheving i helsesektoren. Det er fremdeles slik at det ofte er de med mest formalkompetanse som også får flest muligheter til å gå på kurs, konferanser osv. Det er svært positivt med et økt fokus på at fagfolk trenger tid til å holde seg faglig oppdatert, men man må være helt sikker på at dette ikke går ut over sykepleiere uten spesialisering eller andre yrkesgrupper. Det vil ikke være mulig å «omdisponere» tid til faglig oppdatering innenfor dagens rammer, uten at det resulterer i at andre får mindre tid. Både pasientene og yrkesutøverne selv er tjent med at alle grupper, uavhengig av grunnutdanning og spesialisering, får nødvendig tid til å holde seg faglig oppdatert, og til å tilegne seg ny kunnskap.

Fotnoter