Bakgrunn for innsiktsarbeidet
De senere årene har Helsedirektoratet prioritert arbeid mot voksne som har seksuell interesse for barn, voksne som har utøvet seksuallovbrudd, og barn og unge som har fremvist skadelig seksuell atferd. I 2018 fikk Helsedirektoratet et oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) om å utrede et lavterskeltilbud og helhetlig behandlingstilbud for personer med seksuell interesse for barn. I september 2020 ble det etablert et lavterskeltilbud, Det finnes hjelp, med poliklinisk oppfølging. Det ble etablert behandlingstilbud i alle helseregionene i 2021.
Mellom 30-50 % av seksuelle overgrep mot barn og unge, begås av andre barn og unge (Barbaree & Marshall, 2006; Finkelhor et al., 2009; Hackett, 2014). På bakgrunn av denne statistikken, fikk Helsedirektoratet et oppdrag fra HOD i 2020 (referansenummer 19/3874-128) om å utrede lavterskeltilbud til barn og unge som er i fare for å utøve problematisk seksuell atferd (PSA) eller skadelig seksuell atferd (SSA) mot andre barn og unge. Helsedirektoratet sendte to rapporter med innsiktsarbeidet (del 1) og anbefalinger om lavterskeltilbud (del 2) til HOD, den 30.09.2021 (referansenummer 21/9787), vedlegg 1 og 2.
I løpet av arbeidet med oppdraget kom det frem at 1/3 av barn og unge som har fremvist PSA/SSA, har kognitiv fungering under gjennomsnittet. Internasjonale studier estimerer at de mindreårige tilhører gruppen med kognitiv fungering tilsvarende IQ under 85 (Vizard, et al., 2007; Hackett et al., 2013; Jensen et al., 2016; Barra, et al., 2017; Blasingame, 2018).
Helsedirektoratet vurderer at anbefalingene i rapporten som ble sendt til HOD den 30.09.2021, kan være aktuelle for barn og unge med kognitiv fungering under gjennomsnittet. Vi vurderer samtidig at det var nødvendig å gjøre en egen utredning for barn og unge med kognitiv fungering under gjennomsnittet, som er i fare for å utsette barn og unge for PSA/SSA. I det følgende bruker Helsedirektoratet samlebetegnelsen nevroutviklingsforstyrrelser i omtale av målgruppene.
Formål med innsiktsarbeidet
Formålet med innsiktsarbeidet var å få en bedre forståelse av målgruppene og deres behov. Innsikten ga oss grunnlag for anbefalinger om lavterskeltilbud og lavterskeltiltak til barn og unge med nevroutviklingsforstyrrelser som er i fare for utvikling av PSA/SSA.
I oppdraget bes det om å utrede et lavterskeltilbud. Variasjonen i lavterskeltilbud synliggjør et behov for innholdsmessig avklaring av hva lavterskeltilbud og lavterskeltjenester er og bør være. De ulike lavterskeltiltakene eller lavterskeltilbud som Helsedirektoratet foreslår, retter seg i hovedsak mot et helsefremmende og forebyggende perspektiv.
Konseptutredningen består av innsiktsarbeid og anbefalinger, som er ment å gi HOD et godt beslutningsgrunnlag om veien videre.
Begrepsavklaring
Nevroutviklingsforstyrrelser
Det er ulike begreper og betydninger som brukes i fagfeltet som involverer målgruppene i innsiktsarbeidet. I innsiktarbeidet har vi benyttet begrepet nevroutviklingsforstyrrelser. Nevroutviklingsforstyrrelser er tilstander hvor den nevrologiske og psykologiske utviklingen er forsinket eller avvikende fra tidlig i barndommen (American Psychiatric Association, 2013; Cavonius-Rintahaka et al., 2019; United States Environmental Protection Agency, 2019). Videre er nevroutviklingsforstyrrelser en samlebetegnelse for en rekke ulike tilstander som påvirker utviklingen av sentralnervesystemet og hjernen (United States Environmental Protection Agency, 2019; World Health Organization, 2022). Begrepet inkluderer blant annet utviklingshemming, autisme, lærevansker, språkforstyrrelser, ADHD med mer (Helsedirektoratet, 2018; Cavonius-Rintahaka et al., 2019; NOU, 2020:1; World Health Organization, 2022).
Nevroutviklingsforstyrrelser kan føre til utfordringer med å utføre motoriske, språklige og/eller sosiale handlinger. Eksempler på dette kan være vansker med motorikk, kommunikasjon, læring, regulering av atferd, tanker, aktivitetsnivå, følelser, sosialt samspill og regulering av oppmerksomhet (Creeden et al., 2017; Helsedirektoratet, 2018; United States Environmental Protection Agency, 2019; World Health Organization, 2022). Typiske kjennetegn for tilstander innen nevroutviklingsforstyrrelser er at de ofte opptrer sammen, forekommer hyppig, kan vises på mange ulike måter, har høy grad av arvelighet og kan være årsak til psykiske vansker og atferdsvansker (Helsedirektoratet, 2018).
Problematisk og skadelig seksuell atferd
Betegnelsen problematisk seksuell atferd (PSA) brukes når seksuelle handlinger er sosialt upassende, og der det er uklart om det foreligger gjensidighet om samtykke, ønske og maktforskjell. Atferden kan være tvangspreget og vekke bekymring hos voksne. Skadelig seksuell atferd (SSA) er atferd som er overdreven, klart tvangspreget, truende eller grenseoverskridende, og er preget av overtalelse eller tvang av andre (Jensen et al., 2016; Vorland et. al., 2018). For ytterligere informasjon om definisjon vises det til Hackett (2014) og vedlegg 1.
Lavterskeltilbud
Begrepet lavterskeltilbud er ikke definert i helse- og omsorgstjenesteloven. Det er utviklet ulike modeller for lavterskeltilbud. Et lavterskeltilbud kan kjennetegnes av at det gir direkte hjelp uten henvisning eller ventetid, er gratis og kan tilby tiltak tilpasset målgruppene. Lavterskeltilbud er sammensatt av personell som har kompetanse til å oppfylle tjenestens formål, har åpningstider tilpasset sine målgrupper og har høy grad av brukerinvolvering. Tjenesten har høy tilgjengelighet for ulike målgrupper (Helsedirektoratet, 2014). Digitale tjenester kan være en del av et slikt tilbud. Lavterskeltilbud kan gi tjenester på tvers av pasientgrupper, og på ulike nivåer i spesialisthelsetjeneste, primærhelsetjeneste og frivillig sektor.
Skjevutvikling
Ulike teoretiske perspektiver og teorier benyttes som rammeverk for å si noe om bakenforliggende prosesser for normalutvikling, skjevutvikling og utvikling av psykopatologi (utfordringer relatert til psykiske lidelser). Ved utviklingspsykologisk kunnskap og nevrobiologi vektes det relasjonelle aspektet ved utvikling. Utvikling anses her som en prosess hvor både omsorgsperson og barnet påvirker relasjonen og den videre utviklingen (transaksjonsmodellen). Den tidlige stimuleringen barnet får av omsorgsmiljøet er viktig for hjernen og nervesystemets vekst og modning. En slik kunnskap er et rammeverk for å forstå hva som er risiko- og beskyttelsesfaktorer eller -mekanismer for barn. Ulike type oppvekstsvilkår som har negative konsekvenser for barnet, eksempelvis traumatiserende hendelser, kan medføre risiko for senere skjevutvikling (NOU 2012:5).
Skjevutvikling er et begrep som benyttes for å beskrive utvikling som skaper utfordringer for personen selv og de rundt. Forsinkelser i utvikling av sosiale og emosjonelle ferdigheter, er relevant for hvordan begrepet brukes i rapporten. Skjevutvikling brukes der det er en begynnende endring fra normativ og sunn seksuell utvikling.
Metode for innsiktsarbeidet
Prosjektgruppen besto av fagansvarlig psykologspesialist Martin Sjøly og prosjektleder og vernepleier Silja Nicoline Angellsen. I tillegg bisto flere interne ressurser. Arbeidet var forankret i avdeling spesialisthelsetjenester.
Det ble innhentet relevant informasjon gjennom intervjuer av ulike aktører som har kompetanse og erfaring med PSA/SSA, i tillegg til samtale med personer som har fremvist SSA og pårørende. Det ble også gjort søk i databaser og nettsider som har bidratt til relevant empiri, forsking og kunnskap om tema, både nasjonalt og internasjonalt.
Intervjuer
Det ble gjennomført semistrukturert intervju av sentrale aktører. Intervjuene ble gjennomført digitalt og enkeltvis med representanter fra hver aktør, vedlegg 3. Hver aktør kunne stille med flere representanter. Det ble i tillegg gjennomført flere ustrukturerte intervjuer via telefon.
Intervjuobjektene kom fra:
- kommunal helse- og omsorgstjeneste (barne- og avlastningsbolig, skolehelsetjeneste og helsestasjon)
- spesialisthelsetjeneste (barne- og voksenhabilitering og barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk, herunder Betanien sykehus, ved Ressursenhet V27)
- oppvekstsektor (barnehage, grunnskole (herunder tilrettelagt avdeling og tilrettelagt skole) og pedagogisk psykologisk tjeneste)
- fylkeskommune (Stord videregående skole ved avdeling for tilrettelagt opplæring)
- kompetanse- og veiledningsmiljøer, slik som og Nasjonalt kompetansemiljø om utviklingshemming (NAKU)
- Regionale ressurssentre om vold, traumatisk stress og selvmordsforebygging (RVTS), med politiet som samarbeidspartner i møtet
- utdanningsinstitusjoner (Oslo Met og Universitetet i Oslo)
- Sekretariatet for konfliktrådene
- lege som har hatt fastlegepraksis og har vært bydelsoverlege
Semistrukturert intervju ble også gjennomført med to representanter fra JanusCenteret, vedlegg 4. Intervjuet ble gjennomført digitalt, med begge intervjuobjektene til stede. JanusCenteret ble etablert i 2003 som del av den danske regjeringens handlingsplan om å forhindre seksuell misbruk av barn. I perioden 2003 til 2021 drev senteret med utredning og behandling av barn og unge i alderen 4 til 18 år, som viste tegn til, eller hadde begått PSA/SSA. Senteret avviklet utrednings- og behandlingspraksisen sin i 2021, og fungerer nå som kunnskapssenter.
Samtaler med person som har fremvist SSA og pårørende
Det ble gjennomført semistrukturert intervju med én person som har begått SSA, og én pårørende, vedlegg 5 og 6. Informantene ble rekruttert gjennom forespørsel sendt via behandlingstjenester. Samtykke ble innhentet hos pårørende, og av personen selv. I forkant av samtalene gikk behandler gjennom skriftlig informasjon om deltakelse og samtykke med personen. Under samtalen ble samme informasjon gjennomgått, og informasjon om mulighetene til å trekke seg under eller i etterkant av intervjuet. Grunnet hensyn til personvern ble det ikke tatt opptak av de digitale samtalene, men det ble gjort skriftlige oppsummering av svarene fra intervjuobjektene.
De skriftlige oppsummeringene ble lagret i Helsedirektoratets saksbehandlingssystem for personsensitive dokumenter, med begrenset tilgang. Personen som har begått SSA, hadde med seg støtteperson ved gjennomføringen av samtalen. Informasjonen fra intervjuene ble gjennomgått og godkjent av personen som har begått SSA, og av pårørende. Det er gjort flere forsøk på å rekruttere flere informanter, men vi har ikke lykkes med det. Prosjektgruppen hadde også intervjuer med behandlere til ungdommer i målgruppene som har begått SSA.
Øvrig dialog for innsikt
Vi fikk informasjon fra ung.no via dialog på e-post og samtale med representanter fra informasjonskanalen. Ung.no er det offentliges informasjonskanal for ungdom, og nettstedet drives av Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet (Bufdir). Ung.no har en spørretjeneste der ungdom kan stille spørsmål, blant annet innen temaene seksualitet, vold, skole, rettigheter, med flere. Fagpersoner svarer ut spørsmålene som stilles. Vi fikk et utdrag av spørsmål som er stilt. Setningsoppbygningen ved flere av spørsmålene, i tillegg til at noen ungdommer selv har oppgitt at de har nevroutviklingsforstyrrelser, tyder på at også ungdom i målgruppene oppsøker og bruker tjenesten til ung.no.
Høringsinnspill
Ved første gangs høring sendte vi rapporten til intervjuobjektene i prosjektet. Aktuelle avdelinger i Helsedirektoratet fikk deretter mulighet til å komme med innspill til rapporten. Ved siste høring sendte vi rapporten eksternt til en bredere gruppe av aktuelle interessenter. Samtidig distribuerte vi utkastet av rapporten på Helsedirektoratets nettside for høringer. Vi vil takke alle som har bidratt med verdifull kunnskap i dette arbeidet.