I 2022 har 20 kommisjoner varslet statsforvalteren om alvorlig forhold ved institusjonene (til sammen 32 tilfeller). Eksempler på forhold det har blitt varslet om:
- Manglende ressurssituasjon ved en BUP som medførte at barn med spiseforstyrrelser ikke ble sondet tilstrekkelig antall ganger i døgnet
- Ungdom under 18 år som var innlagt på voksenpost
- Manglende tilbud for inneliggende barn i helger og ferier med konsekvens at barn ble fraktet til ungdomsakutten av ambulanse og politi
- Beltelegging av barn under 16 år
- Avvik ved medisinering uten tvangsmedisineringsvedtak, forsinkede og utelatte kontrollundersøkelser
- Overbelegg på post som innebar bruk av møterom uten eget toalett som pasientrom
- Manglende spesialister med vedtakskompetanse ved DPS; kontrollundersøkelser og forlengelse av tvunget psykisk helsevern ble gjort ved en annen institusjon
- Pasient som ble fasthold og fikk kortidsvirkende antipsykotika flere ganger om dagen
- Kameraovervåkning i korridor på avdeling
Én kommisjon har opplyst at de i 2022 sendte flere varsler til statsforvalteren om en tjenesteleverandør i ordningen fritt behandlingsvalg for spesialisthelsetjenester innen psykisk helsevern for voksne og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB). Bakgrunnen var mangler ved oppfølgning av pasienter og forordning av legemidler, uheldige relasjoner mellom pasienter og lege, samt mangelfull kjennskap til psykisk helsevernloven. Statsforvalteren opprettet tilsynssak, og konkluderte med at tjenesteleverandøren hadde brutt forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2. Kommisjonen har rapportert at aktuelle tjenesteleverandør nå er avviklet.