Betydningen av kultur er introdusert i innledningskapitlet "Bakgrunn: føringer, utfordringer og faglige begrunnelser". Dette kapitlet utdyper viktige kvaliteter ved en kultur for ivaretakelse av medarbeidere og god pasientsikkerhet og kvalitet. Det beskriver forankringen i overordnede føringer og i litteraturen, og hvordan man kan arbeide med å utvikle kultur i praksis.
En sentral faktor er psykologisk trygghet. Psykologisk trygghet er en oppfatning om at man kan si fra – ta opp bekymringer, komme med forslag, melde uønskede hendelser, vise sårbarhet, innrømme feil – uten å bli oversett, brakt i forlegenhet, møtt med stillhet eller andre negative reaksjoner.
Det er mange forhold som kan hemme psykologisk trygghet:
- forventninger om ufeilbarlighet
- hierarki
- fokus på individ og ikke system
- ufin kommunikasjon
For å motvirke disse hindringene er det nødvendig å ha et lærings- og systemperspektiv på uønskede hendelser og å jobbe for likeverdige, respektfulle og inkluderende miljøer [3]. I noen arbeidsenheter betyr dette vedlikehold av dagens kultur, for andre betyr dette en stor kulturendring.
Tabellen [4] utdyper innholdet i barrierer som hemmer og faktorer som fremmer psykologisk trygghet, åpenhet og læring. Disse kan også betraktes som kulturdimensjoner, som endepunkter på en skala.
Ufeilbarlighet | Ydmykhet og vekstorientering |
|---|---|
Flinkhetskultur er et annet ord som brukes om ufeilbarlighetskultur. Det er viktig å være kompetent, men det kan tippe over og bli en norm om perfeksjon, en forventning om aldri å gjøre feil, som er en illusjon ingen kan leve opp til. En fare ved ufeilbarlighetskultur er at det kan føre til at det ikke snakkes åpent om uønskede hendelser, og dette begrenser mulighetene for læring og systemendring. En annen konsekvens er at involvert helsepersonell kan oppleve å bli stigmatisert, og at smerten ved å ha vært involvert i en pasientskade eller potensiell skade må holdes skjult. En tredje konsekvens er at medarbeidere kan oppleve vedvarende stress og frykt for å gjøre feil. | En lærende kultur kjennetegnes av ydmykhet og en vekstorientert innstilling (growth mindset).
|
Hierarki | Likeverdighet |
|---|---|
Hierarki har en funksjon, spesielt i virksomheter med høye krav til kompetanse. Men det kan også være et hinder for åpenhet og læring fordi man ikke tør å utfordre autoriteter. Funn viser at psykologisk trygghet er større jo høyere en profesjonsgruppe er i helsevesenets hierarki, samtidig som er det store forskjeller også innad i grupper.
Når ledere og de erfarne i et arbeidsfellesskap oppmuntrer de andre til å komme med innspill, kan statusforskjellene minskes, og det gir engasjement og bedre kvalitet. | Likeverdighet fremmer godt tverrfaglig teamsamarbeid, som igjen er viktig for god pasientbehandling og -sikkerhet. Likeverdighet innebærer også at pasient-, bruker og pårørendes perspektiver verdsettes og nyttiggjøres i utforming av tjenestene.
|
Individperspektiv | Systemperspektiv |
|---|---|
Kjennetegnet ved individperspektivet er at uønskede hendelser forklares ved individuelle feil. Å søke årsaksforklaringer hos enkeltpersoner i stedet for komplekse systemårsaker, er en kjent kognitiv feilslutning (den fundamentale attribusjonsfeilen). | Kjennetegnet ved systemperspektivet er en erkjennelse av at det alltid er risiko for uønskede hendelser, og når det går galt, er det ofte resultat av flere faktorer i et komplekst samspill. Risikovurderinger og hendelsesgjennomganger bør ta for seg en rekke ulike typer faktorer på forskjellige nivåer i organisasjonen, inkludert målkonflikter. |
En rettferdig kultur (just culture) balanserer individets ansvar og systemfaktorer. Den anerkjenner at kompetente mennesker kan gjøre feil. Den tydeliggjør forskjell på ansvar for hva som er skjedd (retrospektivt) og ansvar for hva som bør skje videre (prospektivt). Den har et tillits- og relasjonsgjenoppbyggende (restorativt) perspektiv, ikke et sanksjonerende perspektiv.
Ufin kommunikasjon (incivility) | Respektfull og inkluderende kommunikasjon |
|---|---|
En omgangstone med ufin kommunikasjon og ugrei oppførsel, som kvasse kommentarer, ignorering, latterliggjøring, nedlatenhet og andre former for uprofesjonell verbal og nonverbal kommunikasjon, skaper utrygghet. Denne type atferd og mer alvorlig trakassering har konsekvenser for samarbeid, konsentrasjon, medarbeiderhelse, trivsel og turnover, samt for pasientsikkerhet. Mange er ikke klare over følgene av en ufin kommunikasjonsform. | En respektfull og inkluderende kultur kjennetegnes av saklig og vennlig kommunikasjon. Det inviteres til innspill og dialog med et oppriktig ønske om å forstå andres perspektiver og komme frem til godt begrunnede beslutninger. Mangfold ikke bare tolereres, men verdsettes og utnyttes på en positiv måte. Det oppmuntres til å si fra, og man opplever at det nytter også ved at innspill blir tatt på alvor og brukt for å fremme bedre praksis. |
Fører til
| Fører til
|
Føringer
Den nasjonale helse- og samhandlingsplan 2024-2027 [6] har, som nevnt innledningsvis, ledelse, psykologisk trygghet, arbeidsmiljø og kultur som viktige virkemidler for å oppnå bedre pasientsikkerhet. Det står blant annet at:
"Arbeidsgivere må også arbeide for å etablere en åpen tilbakemeldingskultur, og det må være trygt og positivt å dele erfaringer." s. 71
WHOs nye Global Action Plan for Patient Safety 2021-2030 [7] har trygghetskultur (safety culture) som et grunnleggende prinsipp. Dette gjelder trygghet for både pasienter og for medarbeidere, og inkluderer psykologisk trygghet. WHO legger stor vekt på at kulturen skal være rettferdig (just culture). En skyld-og-straff-kultur skaper ikke trygghet, blir det understreket, verken for pasienter og brukere eller helsepersonell, fordi den lett fører til at uønskede hendelser ikke meldes. De fleste uønskede hendelser er resultat av et samspill av systemårsaker, og kun unntaksvis er årsaken ene og alene en enkeltpersons uaktsomhet eller risikoatferd.
Respekt, åpenhet, teamarbeid, samt lærings- og endringsvilje er andre kvaliteter som WHO trekker frem som nødvendig for en god pasientsikkerhetskultur.
Forskning
Behovet for åpenhet om feil og betydningen av hierarki ble beskrevet allerede i 1979 i Bosks dybdestudie av et kirurgisk miljø [8]. Forebygging og håndtering av uønskede hendelser krevde endringer i arbeidsplasskulturen "i den skarpe enden".
Betydningen av psykologisk trygghet for åpenhet og læring ble satt på dagsordenen allerede på 90-tallet av både Michael West [9] i Storbritannia og Amy Edmondson [10] i USA. Begge har interessert seg spesielt for hvilken betydning psykologisk trygghet, godt teamarbeid, åpenhet og læring har for pasientsikkerhet i helsesektoren [11, 12]. Et stadig økende antall studier, inkludert oversiktsstudier [13], viser sammenhengen mellom psykologisk trygghet og resultater i helsetjenesten.
Ufeilbarlighetskultur og de uheldige konsekvenser det medfører, er et tema i både skandinavisk og internasjonal litteratur [14] [15-18]. På alle nivåer må det erkjennes at medarbeidere er mennesker, og mennesker er feilbarlige. Utforming av tjenestene må ta høyde for det. Når det går galt må medarbeidere møtes med forståelse, samtidig som man holder fast på forventningen om at de leverer tjenester av høy kvalitet [19].
Som motsats til ufeilbarlighet er det en gryende bruk av temaene ydmykhet (humility) og vekstorientering (growth mindset), fordi disse viser seg å henge sammen med en lærende holdning. Fremragende klinikere kjennetegnes av ydmykhet, det vil si at de er klare over egne begrensninger og åpne for andres perspektiver [20]. Det påpekes at det er behov for å fremme en lærende, vekstorientert innstilling allerede under utdanningen, slik at helsepersonell blir bedre rustet til å håndtere uønskede hendelser [21].
Rettferdig kultur og hierarki er andre viktige temaer i litteraturen [1] [22] [23] [24]. Noen av de største barrierene for å melde fra om uønskede hendelser er frykt for kritikk eller represalier. Det er også vanskelig å utfordre noen som er høyere i hierarkiet [25]. Når det gjelder hierarki, er en av konklusjonene at overordnede i stedet for ensidig å be underordnede om "å si fra", heller bør legge til rette for et trygt ytringsklima og invitere til innspill.
En kommunikasjonskultur preget av ugrei og uprofesjonell omgangstone, omtalt som incivility i litteraturen, har konsekvenser for både medarbeidernes ve og vel og for pasientsikkerhet [26] [27-29]. OECD tar opp problemet som trolig en av hovedgrunnene, ved siden av å være involvert i uønskede hendelser, til at helsepersonell ligger over andre bransjer når det gjelder utbrenthet og depresjon [30].
Incivility er et begrep som ikke så lett lar seg oversette til norsk. Det refererer til ufin kommunikasjon og oppførsel. Incivility defineres som
"lav-intensiv, uakseptabel atferd der det er tvetydig om hensikten er å skade. Det er oppførsel som bryter med normer om gjensidig respekt på arbeidsplassen. Slik atferd er typisk ufin og udannet, og viser mangel på omtanke for andre".
Andersson og Pearson 1999 [31] s 457
Incivility er blitt kalt den stille epidemien, fordi det er utbredt, men stilltiende akseptert.
Internasjonale retningslinjer tydeliggjør behovet for å ta tak i incivility [7] [32]. WHO skriver at helse- og omsorgsvirksomheter bør:
"implementere tiltak for å beskytte helsepersonell mot fysisk og psykisk vold, inkludert incivility, mobbing, trakassering og diskriminering." s. 53
I Storbritannia har det vært en helsepersonell-initiert pasientsikkerhetskampanje kalt "Civility Saves Lives" og The National Health Service (NHS) nevner i NHS Patient Safety Strategy både psykologisk trygghet og incivility/civility som kvaliteter ved kulturen som er nødvendige for god pasientsikkerhet.
Praktiske virkemidler
Alle sider ved en virksomhet – fra styringssystemene til samtalene på vaktrommet - gjenspeiler og påvirker kultur. Perspektivet her er først og fremst på arbeidsplasskultur, der medarbeidere samhandler. Foruten arbeid med ivaretakelse som guiden beskriver i de tidligere kapitlene, er ledelse, arbeidsmiljø- og kulturutvikling, kartlegginger og simuleringstrening sentrale områder å ta i bruk i for å utvikle ønsket kultur.
Kulturledelse
Ledere på alle nivåer har en svært sentral rolle som kulturbærere. De er forbilder og preger kulturen gjennom sin posisjon. I tillegg til de formelle lederne, har de erfarne medarbeidere og nestorene i faget, og de med tillitsverv, en viktig rolle som kulturledere.
Denne korte fremstillingen kan ikke gjøre rede for alle relevante tilnærminger til ledelse eller aspekter ved kulturledelse. Verdibasert ledelse bør dog nevnes. Kultur er de verdiene, normene og virkelighetsoppfatninger som styrer atferd og praksis, og verdibasert ledelse er spesielt relevant. Dette er et konsept som er tatt i bruk i deler av helse- og omsorgstjenesten. Verdibasert ledelse som definert av Aadland [33] er
"å motivere og mobilisere organisatoriske handlingar og avgjerder på basis av ønskte verdiar, og å avdekkje og avgrense innslaget av handlingar og avgjerder som uttrykkjer førmedvitne eller ikkje-ønskte verdiar." s. 157
Når det gjelder å skape en åpen og lærende kultur og et godt grunnlag for psykologisk trygghet, vil kulturledelse i praksis være å:
- oppmuntre og klart invitere til å komme med innspill
- møte innspill med en positiv respons, ved for eksempel å si takk, anerkjenne og vurdere forslag. Det er ikke det samme som å være enig, eller forpliktet til å gjennomføre forslag
- gjenta hvor viktig det er å si fra hvis man oppdager noe som helst som bekymrer
- ta et standpunkt mot trakassering og annen uakseptabel atferd
- ta tak i og følge opp enkeltmedarbeidere som viser utilbørlig eller annen uprofesjonell atferd
- iverksett tiltak for å sikre en god meldekultur og avviksoppfølging
- involvere medarbeidere i gjennomgang av hendelser og avvik (se kapittel 2.4) og gi tilbakemelding om hvilke tiltak som er iverksatt
- skape trygge arenaer for refleksjon og læring
- dele egne feilvurderinger og erfaringer med uønskede hendelser
- presisere nødvendigheten av å ta ansvar for hva som skjer videre etter en uønsket hendelse, uavhengig av ansvaret for hva som er skjedd
- vise at alle er verdifulle medlemmer av teamet
- arbeide systematisk med arbeidsmiljøet og kulturbygging
Kultur skapes også gjennom [34]:
- hva ledere har fokus på og bruker tid på
- hva og hvem som anerkjennes og belønnes
- rekruttering – hvilke kvaliteter vektlegges og hvem som blir ansatt
- hvordan kriser håndteres, for det er særlig da den ønskede kulturen settes på prøve og folk er spesielt oppmerksomme på hvordan ledelsen opptrer.
Kulturutvikling
Direkte metoder for kulturutvikling inkluderer arbeid med verdier og normer – grunnelementene i kultur. Verdiene er det som er avgjørende viktig for oss. Det kan være å fremstå som flink, eller verdsette vekst og læring, for eksempel (se også tabellen over om viktige kulturdimensjoner). Normer bygger på verdier og spesifiserer atferdsregler for hvordan man skal te seg. Eksempler på normer kan være "Begå ingen feil og hvis du gjør det, hold det for all del for deg selv," eller "Vi skal dele og lære av våre feil og suksesser."
Det kan være vanskelig å se sin egen kultur. Men de fleste har ideer om hvordan man ønsker ting kunne være. Å diskutere ønsket kultur sammen med kollegaer på arbeidsmiljøseminarer og fagdager, kan fremme en positiv utvikling. Aktuelle spørsmål er:
- Hvordan kan vi konkretisere organisasjonens verdier og gjøre dem meningsfulle for oss?
- Hvilke normer bør prege samhandling og kommunikasjon hos oss?
- Hva er eksempler på atferd som hemmer eller fremmer et godt miljø?
Hvordan man blir møtt – lederens og kollegaenes reaksjoner – bygger eller undergraver psykologisk trygghet. Ufin kommunikasjon og adferd ødelegger for en åpenhetskultur. Det finnes mange typer arbeidsfellesskap, fra miljøer hvor kollegaer husker og bruker feil mot noen, til fremragende lærende og ivaretakende miljøer. Positive reaksjoner på innspill derimot fremmer psykologisk trygghet, engasjement og kvalitetsforbedring [24].
Kulturutvikling krever fokus over tid og bør være en del av det systematiske arbeidet med HMS og arbeidsmiljø.
Det er få intervensjonsstudier når det gjelder kultur i helsesektoren [35]. Kulturutviklingsprogrammet CREW Civility, Respekt and Engagement in the Workplace er en av veldig få intervensjoner der effekt er undersøkt [36] [37]. Dette er et program som omtales og anbefales i litteraturen [35] [38]. Det har mange likhetstrekk med tiltakene omtalt her for kulturutvikling, og ligner kulturutviklingsprogrammet KULT i regi av Helsedirektoratet Kultur og psykologisk trygghet på arbeidsplassen. - Itryggehender (itryggehender24-7.no).
TeamSTEPPS er en evidensbasert metode [39] for å bedre teamsamarbeid, med fokus på kommunikasjon, teamledelse, situasjonsovervåking og gjensidig støtte, og er relevant i et kulturperspektiv. Det er gjennomført forskning også i Norge [40]. Simulering er ofte en viktig del av treningen. For mer info se hTeamSTEPPS® instruktørkurs (ntnu.no)
Simuleringstrening
Simuleringstrening har påvist positiv effekt på behandlingskvalitet og kan også bidra til å bygge en god kultur ved å bedre ikke-tekniske ferdigheter, for eksempel hvordan man kommuniserer og samarbeider i team [41] [42]. Simuleringstrening krever imidlertid oppmerksomhet på psykologisk trygghet for å kunne skape et godt og åpent læringsmiljø [43].
Kartlegginger
Kartlegginger er en viktig måte å følge opp kultur på. Har gruppen definert gruppenormer, kan etterlevelse av disse måles regelmessig med enkle spørreskjemaverktøy. Medarbeiderundersøkelsen ForBedring som brukes i spesialisthelsetjenesten måler faktorer, spesielt teamklima og sikkerhetsklima, som kan brukes som en indikasjon på psykologisk trygghet, og om kulturen er åpen og lærende. Faktoren psykososialt arbeidsmiljø omfatter trakassering, diskriminering og konflikter, og gir derfor også viktig informasjon.
Spørreundersøkelser har svakheter når det gjelder å måle komplekse fenomener som kultur og psykologisk trygghet, og å forutsi sikkerhetsrisiko [44]. De kan undervurdere vanskeligheter i et arbeidsmiljø når det gjelder kultur og psykologisk trygghet. Disse bør derfor suppleres med kvalitative metoder som observasjoner og intervjuer [45] [46]. Brukt med det i mente kan kvantitative kartlegginger ha stor nytte, og slike undersøkelser anbefales blant annet i publikasjoner fra OECD om kultur og pasientsikkerhet [47].
En god prosess for oppfølging av resultatene etter en kartlegging er en forutsetning for at den skal ha en positiv effekt.
1. Umoren, R., et al., Interprofessional model on speaking up behaviour in healthcare professionals: a qualitative study. BMJ Leader, 2022. 6(1): p. 15-19.
2. Fjærtoft, J.B., Overleger som kulturledere. Overlegen digital, 2021. 3-2021.
3. Fjærtoft, J.B. and J. Advocaat-Vedvik, Ufeilbarlighetskultur er en hindring for å snakke om uønskede hendelser. Dagens Medisin, 2021.
4. Tabellen og modellen er utviklet av Joy Buikema Fjærtoft.
5. KS Kommunesektorens organisasjon, Guide til god ledelse. 2018.
6. Regjeringen, Nasjonal helse- og samhandlingsplan 2024–2027— Vår felles helsetjeneste. 2024, Meld. St. 9 (2023-2024)
7. World Health Organization, Global patient safety action plan 2021–2030: towards eliminating avoidable harm in health care. 2021, World Health Organization: Geneva.
8. Bosk, C., Forgive and remember: Managing medical failure. 2nd ed. 2003: The University of Chicago Press.
9. West, M.A., Effective Teamwork. 1994: Wiley.
10. Edmondson, A., Psychological Safety and Learning Behavior in Work Teams. Administrative Science Quarterly, 1999. 44(2): p. 350-383.
11. Edmondson, A.C., Learning from failure in health care: frequent opportunities, pervasive barriers. Quality and Safety in Health Care, 2004. 13(suppl 2): p. ii3-ii9.
12. Lyubovnikova, J., et al., 24-Karat or fool’s gold? Consequences of real team and co-acting group membership in healthcare organizations. European Journal of Work and Organizational Psychology, 2015. 24: p. 929-950.
13. Grailey, K.E., et al., The presence and potential impact of psychological safety in the healthcare setting: an evidence synthesis. BMC Health Services Research, 2021. 21(1): p. 773.
14. Bohnen, J.D., et al., When Things Go Wrong: The Surgeon as Second Victim. Annals of Surgery, 2019. 269(5): p. 808-809.
15. Danielsson, M., et al., The professional culture among physicians in Sweden: potential implications for patient safety. BMC Health Serv Res, 2018. 18(1): p. 543.
16. Førde, R. and O.G. Aasland, Is imperfection becoming easier to live with for doctors? Clinical Ethics, 2017. 12(1): p. 31-36.
17. Aasland, O.G. and R. Førde, Impact of feeling responsible for adverse events on doctors' personal and professional lives: the importance of being open to criticism from colleagues. Qual Saf Health Care, 2005. 14(1): p. 13-7.
18. Schrøder, K., A. Janssens, and E.A. Hvidt, Adverse events as transitional markers - Using liminality to understand experiences of second victims. Social Science & Medicine, 2021. 268.
19. Busch, I.M., et al., Dealing With Adverse Events: A Meta-analysis on Second Victims' Coping Strategies. J Patient Saf, 2020. 16(2): p. e51-e60.
20. Wadhwa, A. and S. Mahant, Humility in medical practice: a qualitative study of peer-nominated excellent clinicians. BMC Med Educ, 2022. 22(1): p. 88.
21. Klein, J., et al., A growth mindset approach to preparing trainees for medical error. BMJ Qual Saf, 2017. 26(9): p. 771-774.
22. Willis, D., J. Yarker, and R. Lewis, Lessons for leadership and culture when doctors become second victims: a systematic literature review. BMJ Leader, 2019. 3: p. 81 - 91.
23. White, R.M. and R. Delacroix, Second victim phenomenon: Is ‘just culture’ a reality? An integrative review. Applied Nursing Research, 2020. 56: p. 151319.
24. Nembhard, I.M. and A.C. Edmondson, Making it safe: the effects of leader inclusiveness and professional status on psychological safety and improvement efforts in health care teams. Journal of Organizational Behavior, 2006. 27(7): p. 941-966.
25. Falcone, M.L., et al., Adverse Event Reporting Priorities: An Integrative Review. J Patient Saf, 2022. 18(4): p. e727-e740.
26. Riskin, A., et al., The Impact of Rudeness on Medical Team Performance: A Randomized Trial. Pediatrics, 2015. 136(3): p. 487-95.
27. Katz, D., et al., Exposure to incivility hinders clinical performance in a simulated operative crisis. BMJ Quality & Safety, 2019. 28(9): p. 750-757.
28. Cooper, W.O., et al., Association of Coworker Reports About Unprofessional Behavior by Surgeons With Surgical Complications in Their Patients. JAMA Surg, 2019. 154(9): p. 828-834.
29. Crawford, C.L., et al., An Integrative Review of Nurse-to-Nurse Incivility, Hostility, and Workplace Violence: A GPS for Nurse Leaders. Nurs Adm Q, 2019. 43(2): p. 138-156.
30. de Bienassis, K., L. Slawomirski, and N.S. Klazinga, The economics of patient safety Part IV: Safety in the workplace. OECD Health Working Papers, 2021.
31. Andersson, L.P., Christine M, Tit for Tat? The Spiraling Effect of Incivility in the Workplace. Academy of Management Journal, 1999.
32. NHS England and NHS Improvement, The NHS Patient Safety Strategy: Safer culture, safer systems, safer patients. 2019. p. 84.
33. Aadland, E., Den truverdige leiaren. 2004, Oslo: Samlaget.
34. Schein, E.H., Organizational Culture and Leadership. 3rd ed. 2010: Jossey-Bass. 458.
35. Braithwaite, J., et al., Association between organisational and workplace cultures, and patient outcomes: systematic review. BMJ Open, 2017. 7(11): p. e017708.
36. Osatuke, K., et al., Civility, respect, engagement in the workforce (CREW): Nationwide organization development intervention at Veterans Health Administration. Journal of Applied Behavioral Science, 2009. 45: p. 384-410.
37. Leiter, M.P., et al., The impact of civility interventions on employee social behavior, distress, and attitudes. J Appl Psychol, 2011. 96(6): p. 1258-1274.
38. Hodgins, M., S. MacCurtain, and P. Mannix-McNamara, Workplace bullying and incivility: a systematic review of interventions. International Journal of Workplace Health Management, 2014. 7(1): p. 54-72.
39. Amaral, C., et al., Patient Safety Training Programs for Health Care Professionals: A Scoping Review. J Patient Saf, 2023. 19(1): p. 48-58.
40. Aaberg, O.R., et al., A human factors intervention in a hospital - evaluating the outcome of a TeamSTEPPS program in a surgical ward. BMC Health Serv Res, 2021. 21(1): p. 114.
41. Buljac-Samardzic, M., K.D. Doekhie, and J.D.H. van Wijngaarden, Interventions to improve team effectiveness within health care: a systematic review of the past decade. Hum Resour Health, 2020. 18(1): p. 2.
42. Brattebø, G., H.L. Ersdal, and T. Wisborg, Simuleringsbasert teamtrening virker. Tidsskrift for den Norske Laegeforening, 2019(18).
43. Kolbe, M., et al., Managing psychological safety in debriefings: a dynamic balancing act. BMJ Simul Technol Enhanc Learn, 2020. 6(3): p. 164-171.
44. Antonsen, S., Safety Culture Assessment: A Mission Impossible? Journal of Contingencies and Crisis Management, 2009. 17(4): p. 242-254.
45. Aase, K., Pasientsikkerhet. 2022: Universitetsforlaget.
46. O’Donovan, R., D. Van Dun, and E. McAuliffe, Measuring psychological safety in healthcare teams: developing an observational measure to complement survey methods. BMC Medical Research Methodology, 2020. 20(1): p. 203.
47. de Bienassis, K., et al., Culture as a cure. 2020.