Kapittel 7.1Helfo

Helfo sitt samfunnsoppdrag er å ivareta brukernes rettigheter og yte profesjonell service til behandlere og innbyggere gjennom veiledning og informasjon om helsetjenesten. Virksom­heten skal forvalte rettigheter gitt gjennom bl.a. folketrygdlovens kapittel 5 (stønad ved helse­tjenester), bidra til god etterlevelse og at pasientrettigheter oppfylles.

Helfo forvalter et stønadsbudsjett på 45 mrd. kr som omfatter refusjon til helseaktører for behandling, refusjon for pasienters fritak fra egenandeler og refusjon for bruk av legemidler og medisinsk forbruksmateriell.

Utvikling og omstilling i 2023

Utviklingen av bedre og mer digitaliserte tjenester til brukerne fortsetter. De aller fleste brukerne får løst sine behov gjennom nett, automatiserte tjenester og selvbetjeningsløsninger. Antall besøk på Helfo sine sider på Helsenorge har økte med 18 prosent i 2023. Tilgjengeligheten for brukerne har også økt gjennom innføringen av chat. Selvbetjeningsgraden for både fastlege­bytte og europeisk helsetrygdkort er stabilt høy.

På legemiddelområdet fortsetter tilrettelegging av økt automatisering av søknadsbehandlingen av forhånds­tilsagn. I 2023 ble vel 84 prosent (165 000 saker) av søknadene behandlet automatisk. Det betyr at et stort antall brukere får vedtak og tilgang på legemidler i apotek i løpet av 1 dag. Helfo gjennomførte i 2023 en større brukerundersøkelse blant helseaktørene som viste at 74 prosent av legene mente løsningen var enkel å bruke og ga god veiledning i søknadsprosessen. Tjenesten Praksisinformasjon er innført for alle helseaktører. Disse kan nå registrere og endre informa­sjon om egen praksis selv, samt inngå avtaler med Helfo om direkte oppgjør gjennom løsningen.

Helsedirektoratet og Helfo har utarbeidet en strategi for økt etterlevelse og mer korrekte refusjonskrav. Visjonen er "riktig første gang". Gjennom tiltak er det gitt økt innsikt i risiko og hvorfor det gjøres feil og det arbeides med tiltak for bedre veiledning og tilrettelegging for helseaktørene.

Helfo sitt samfunnsoppdrag innebærer en omfattende forvaltning av personsensitive data. Det har i 2023 vært jobbet med tiltak som gir økt personvern og informasjonssikkerhet.

Måloppnåelse i 2023

Helsedirektoratet vurdering er at Helfo har levert god måloppnåelse på de fleste av sine tjenester i 2023. Gjennomgangen av tjenesteområdene viser at innbyggerne og helseaktørene får oppfylt sine rettigheter og behov til rett tid og med god kvalitet. Målinger viser også at Helfo har en høy bruker­tilfredshet i 2023. På enkelte områder er det noe manglende måloppfyllelse, blant annet som følge av sterk vekst i saksinngang og særskilte utfordringer i tjenesteproduksjonen.

Ved utgangen av 2023 har Helfo 426 forpliktende årsverk, en reduksjon på 5 årsverk fra 2022. Regn­skaps­­resultatet viser et merforbruk på 1,1 prosent og Helfo har følgelig hatt en god økonomi­styring også i 2023.

Tjenesteområde servicetjenester

Servicetjenester består av informasjon og veiledning på telefon, nett og øvrige kanaler, selvbetjenings­løsninger (bytte av fastlege, utstedelse av europeisk helsetrygdkort m.m.), frikort for helsetjenester og pasientformidling ved fristbrudd.

Besøkstallene for Helsenorge økte kraftig i 2020 og 2021 som følge av pandemien. Antall besøk per måned var 11,7 millioner i 2021 og 9,6 millioner i 2022, mens tilsvarende tall for 2023 er 9,2 millioner. I 2023 foregikk 97,5 prosent av Helfos brukermøter innenfor servicetjenester digitalt.

God tilgjengelighet og fortsatt høy brukertilfredshet for informasjons- og veiledningstjenester på telefon

I 2023 mottok Helfo i alt 347 100 telefonhenvendelser. Det er en nedgang på nær 9 prosent fra 2022. 60 prosent av henvendelsene ble besvart innen en ventetid på 150 sekunder, mens prestasjonsmålet er 65 prosent. Gjennomsnittlig ventetid var 4 til 5 minutter. Nedgang i antall henvendelser de siste to årene skyldes at tiltak omkring pandemien er avsluttet, samt at stadig flere finner svar på sine helserelaterte spørsmål via digitale kanaler. Brukere som velger å ringe har ofte sammen­satte problem­stillinger på tvers av flere fagområder og/eller mottar tidkrevende veiledning og opplæring for selv å kunne finne frem på nett. 89 prosent svarer at de er godt fornøyde eller svært godt fornøyde med veilednings­tjenesten på telefon.

Helsedirektoratets vurdering er at Helfo har levert en profesjonell informasjons- og veilednings­tjeneste med god kvalitet også i 2023. Veiledningstjenesten ble av et eksternt undersøkelsesbyrå vurdert som nummer 2 av i alt 11 testede offentlige kontaktsentre.

Chat - en etterspurt kanal blant brukerne og med høy løsningsgrad

Helfo introduserte chat som kanal under pandemien i 2021 for å svare opp brukernes forventninger om tilgjengelighet. De siste to årene har bruken av både chatbot og manuell chat økt betraktelig. Helfo mottok 205 000 henvendelser i chatbot i 2023 (om lag 45 000 i 2022) og 25 000 manuelle chat. Løsningsgraden er på hele 97 prosent.

Sterk økning i antall fristbrudd manglende måloppnåelse for saksbehandlingstid og formidling også i 2023

Antall varslede fristbrudd var 26 700 fristbrudd i 2022, mens tilsvarende tall for 2023 er 42 800 fristbrudd. Det er en økning på vel 60 prosent siste år (økning på 85 prosent i 2022). Helfo har i 2023 formidlet 16 270 pasienter til fristbrudds­leverandører. Gjennomsnittlig saksbehandlingstid var 11,1 virkedager, mens kravet er 6 virkedager. 61 prosent av sakene ble behandlet innen 10 virkedager. Oppstartsmøter og videre oppfølging er gjennomført med samtlige leverandører i 2023.

Helfo sender SMS og brev om alternativt behandlingstilbud. 38 prosent av pasientene takker ja til tilbud om behandling gjennom fristbruddordningen, 38 prosent av pasientene tar ikke kontakt tilbake og 19 prosent av pasientene takker nei til et alternativt tilbud. 88 prosent av brukerne er fornøyde med Helfo sine tjenester.

Helsedirektoratets vurdering er at Helfo har håndtert fristbruddområdet på en god måte de siste to årene, gitt en nær tredobling i antall fristbrudd fra 2021 til 2023. Det har vært nødvendig med midlertidige ansatte. Sider ved forvaltningen av fristbruddordningen ble gjennomgått høsten 2023 på oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet.

Tjenesteområde behandlingsrefusjon

Behandlingsrefusjon omfatter refusjon av utgifter til undersøkelse og behandling hos helse­aktører (leger, fysioterapeuter, tannleger, psykologer, laboratorie- og røntgentjenester, logopeder m.fl.), forhåndstilsagn for planlagt behandling i et annet EØS-land og refusjon av utgifter ved nødvendig helsehjelp i utlandet.

God tilgjengelighet og høy brukertilfredshet for helseaktørene også i 2023

Helfo.no er plattformen for helseaktørene. Besøkstallene på helfo.no i 2023 var på 1,72 millioner og innebærer en nedgang på 7 prosent fra 2022. Nedgangen skyldes i hovedsak færre feilbesøk fra innbyggerne.  

Helfos veiledningstjeneste for helseaktørene har i 2023 besvart 68 prosent av telefonhenvendelser innen 120 sekunder. Det var 93 prosent fornøyde brukere i 2023 mot 91 prosent i 2022. Tilsvarende var 86 prosent av helseaktørene fornøyde med Helfo sin håndtering av henvendelser på epost (82 prosent i 2022).

Helsedirektoratet er godt fornøyd med at Helfo oppnår en høy brukertilfredshet blant helseaktørene og god måloppnåelse for ventetid på telefon.

Måloppnåelse på behandling av søknader og refusjonskrav for helsehjelp i utlandet

Antall søknader på utlandsområdet økte betydelig etter pandemien, men hadde i 2023 en nedgang på 9 prosent. Søknader om rettighetsdokumenter (utland) har imidlertid økt med 18 prosent sammenlignet med 2022. Det tilsvarer økningen fra 2021 til 2022. Helfo har overholdt saksbehandlingsfristene for utlands­området. Per utgangen av 2023 ble 53 prosent av søknadene sendt digitalt, mens målet var 75 prosent. Det ble utstedt 793 450 europeiske helsetrygdkort i 2023. Det har vært utfordringer knyttet til manuell saksbehandling av europeisk helsetrygdkort, men Helfo har oppnådd en betydelig reduksjon i restanser mot slutten av året.

Helsedirektoratet er godt fornøyd med stabilisering på utlandsområdet og i all hovedsak god tilgjengelighet for brukerne. Det arbeides videre med å øke andel digitale innsendinger av søknader.

Oppfyllelse av krav om saksbehandlingstid på tannhelseområdet

Saksbehandlings­tid på tannhelseområdet anses også som tilfredsstillende. I første og siste tertial 2023 ble alle saker behandlet innen 8 uker (ytre grense på fagområdet).

Tjenesteområde legemidler/medisinsk forbruksmateriell

Legemidler og medisinsk forbruksmateriell inkluderer bidrag til spesielle formål, refusjon av utgifter til forhånds­godkjente legemidler, refusjon av utgifter til legemidler etter individuell refusjon, samt produkt- og prislistene (produkter på blå resept).

God tilgjengelighet på legemiddelområdet

Saksmengden på legemiddelområdet har normalt økt for hvert år. Helfo mottok 97 prosent flere saker i 2022 enn i 2018. Innføring av automatisert saksbehandling, prosess- og kompetanseforbedring, samt aktiv prioritering og styring av ressurser har gjort det mulig å håndtere veksten i antall saker. I 2023 er antall saker for første gang redusert, og viser en nedgang på 7,7 prosent eller vel 18 000 færre saker.

I 2023 ble 84 prosent av søknader om forhåndstilsagn for legemidler (inkludert næringsmidler) behandlet auto­matisk. De resterende 16 prosent av sakene som behandles manuelt er til dels komplekse saker. Helfo har overholdt saksbehandlingsfrist i 94 prosent av bidrags- og yrkesskadesakene og i 98 prosent i saker om forhåndstilsagn for legemidler og næringsmidler. Ytre grense for saksbehandlingstid er 8 uker. Gjennomsnittlig saksbehandlingstid for hele legemiddelområdet er ytterligere redusert fra 5,5 dager i 2022 til 4,6 dager i 2023.

Helsedirektoratet er veldig godt fornøyd med automatiseringsgraden som er oppnådd og som innebærer at det store flertallet av brukere får et veldig raskt svar på sine søknader. Tett samarbeid mellom direktoratet og Helfo og et omfattende vedlikehold av regelverket i blåreseptløsningen har gitt gode resultater. Fagområdet er stort og omfattende og med et regelverk i stadig endring som har direkte effekt for saksinngang. Tjenesteproduksjonen er følgelig sårbar og avhengig av god styring og en fleksibel innstilling fra både medarbeider og ledere.

Manglende måloppnåelse for behandling av klagesaker

Helfo mottok 2006 klagesaker i 2023. Med økte volumer er klagesaksbehandling i første instans blitt noe nedprioritert og måloppnåelsen er noe mangelfull. Omgjøringer av vedtak skyldes i stor grad at klager fremsetter ny informasjon. Resultatene fra klagesaksbehandling i andre instans (Helseklage) viser at opprinnelig vedtak opprettholdes i de aller fleste saker (96,3 prosent i 2022) og at kvaliteten i Helfo sin saksbehandling er god.

Om Helfo sitt arbeid med etterkontroll og økt etterlevelse

Helfo utbetalte 45 mrd. kr i stønad til behandling og legemidler i 2023. Alle regninger som sendes inn elektronisk gjennomgår avanserte automatiserte kontroller. Helsedirektoratet og Helfo arbeider kontinuerlig med både forebyggende tiltak og forbedret kontroll. Helfo vektlegger en kunnskapsbasert virkemiddelbruk, jobber system­atisk og har fokus på effektvurderinger.

Strategi etterlevelse 2025 og behov for utvikling av etterlevelsesarbeidet

Helsedirektoratet og Helfo ferdigstilte i 2022 Strategi for etterlevelse frem mot 2025. Det er valgt fire strategiske satsingsområder; Brukeren først, etterlevelse ved design, kunnskapsbasert bruk av virkemidler (inkludert kontinuerlig tjenesteutvikling) og effektive kontrolltiltak. Gjennom økt kunnskap om helseaktørene behov og hvorfor det gjøres feil, skal rammebetingelser, arbeids­prosesser og tjenesteutvikling tilpasses slik at det blir enklere å gjøre rett og at svindel og misbruk oppdages.

Innovasjonsprosjektet Lærende kontrollvirksomhet er tildelt midler fra Norges forskningsråd. Prosjektet ble startet opp i 2021 og har 4-års varighet. Det er et samarbeidsprosjekt med flere andre offentlige etater med fokus på å styrke bruken av avansert analyse og store datamengder i kontrollarbeidet. I tillegg har Helfo arbeidet med bedre koordinering og informasjonsflyt internt for å øke effekten av det samlede etterlevelses­arbeidet på tvers av styringslinjene i virksomheten.

For få helseaktører med høy risiko utsettes for etterkontroll

Resultatene av etterkontrollvirksomheten i 2023 er 12 anmeldelser (11 anmeldelser i 2021) og 24 behandlere ble fratatt retten til å praktisere for trygdens regning (17 behandlere i 2022). Det ble tilbakekrevd 106 mill kr. Gjennom automatisert og manuell kontroll av regninger er det avvist krav på om lag 1,2 mrd. kr i 2023.

Helfo foretar risikobasert utvalg til etterkontroller og avdekker feilutbetalinger i så godt som alle saker som tas ut til kontroll. Riksrevisjonen gjennomførte en revisjon av etterkontroll i 2022 og påpekte at mange helse­aktører med høy risiko ikke etterkontrolleres, og at dette var sterkt kritikkverdig. Området etterkontroll ble styrket med flere årsverk og det er i 2023 rekruttert flere medarbeidere. Økt kapasitet og oppfølgingen av strategi etterlevelse skal bidra til at flere helseaktører med høy risiko følges opp. Etterkontrollsakene er ressurskrevende og økt ressursinnsats vil bidra, men kan ikke alene løse utfordringene. Det er også viktig å arbeide forebyggende og kontinuerlig følge opp helseaktørene for på den måten å bidra til at risiko for feil og forsøk på svindel og misbruk reduseres. Det mest effektive er å integrere veiledning i oppgjørs­prosessen og stoppe feil før utbetaling.  

Manglende måloppnåelse for saksbehandlingstid for etterkontrollsaker

Opprinnelige saksbehandlingsfrister ble i 2022 justert for tilbake­kreving (8 måneder) og for tap av retten (12 måneder). Opprinnelige frister ble ansett som lite realistiske, samt utfordrende med hensyn til rettsikkerheten til helseaktørene. Gjeldende krav er at 80 prosent av sakene skal ligge innenfor de nye fristene. Resultatene viser at Helfo er nær opp til målet for tilbakekrevingssaker og klagesaker, men krav til saks­behandlings­tid oppnås kun i 50 prosent av sakene med tap av retten. Samtidig er dette en tydelig forbedring fra 2022.

Resultatene av kontrollvirksomheten for de to siste årene viser et mer målrettet utvalg av saker og bedret produktivitet. Helsedirektoratet har forventninger til at denne utviklingen skal fortsette og gi stadig bedre resultatoppnåelse. Samtidig er omfattende forbedringer, avhengig av bedre og mer tilpassede saksbehandlingsverktøy.

Styring og kontroll i virksomheten

Helfo har også i 2023 jobbet systematisk for å videreutvikle sin virksomhetsstyring. Det er i 2023 utarbeidet og besluttet en kompetansestrategi som skal gi mål og retning for Helfos satsing på kompetanse de neste årene.

Helfo har et omfattende faglig ansvarsområde og forvalter store mengder informasjon. Internrevisjonen reviderte i 2022 ivaretakelse av informasjonssikkerhet i Helfo. Helfo har i 2023 opprettet et eget team for informasjonssikkerhet som har et tett samarbeid med direktoratets sikkerhetsmiljø. Fra før er det opprettet et eget team for personvern.

Helsedirektoratet vurdering er at Helfo jobber systematisk med personvern og informasjonssikkerhet og har etablert en hensiktsmessig organisering og samarbeid med direktoratet. I 2023 er ansvar og roller tydeliggjort, beredskapsplaner er oppdatert og koordinert med direktoratet og det er gjennomført øvelser i krisehåndtering, både i forhold til informasjonssikkerhet og fysisk sikkerhet. Arbeidet med å øke kompetansen og bevisstheten om informasjonssikkerhet fortsetter i 2024. Helsedirektoratets vurdering er at Helfo legger stor vekt på å utvikle og forbedre organisasjonens virksomhets­styring og internkontroll.