Status og utvikling på målområdet
Resultatene for 2023 viser at brukere av Helfo sine tjenester får god service og avklart sine saker innen fastsatt frist. Det har vært en positiv utvikling av status på målområdet siste år. Brukertilfredsheten er høy – både blant innbyggere og helseaktører. Vel 84 prosent av legemiddelsøknadene behandles automatisk gjennom blåreseptløsningen, noe som betyr at lege og innbygger får umiddelbart svar. De søknader som må behandles manuelt er komplekse og krever noe mer behandlingstid. Økningen i antall fristbrudd i løpet av 2023 innebærer at saksbehandlingstiden ikke er i henhold til prestasjonsmål. Samtidig er 88 prosent av pasientene fornøyde med Helfo sine tjenester på fristbruddområdet. Innbyggere og brukere har god tilgjengelighet til informasjon og veiledning gjennom Helfos telefontjenester. Helfo har også tatt i bruk og videreutviklet chatbot, en kanal for informasjon som er etterspurt fra brukerne. Refusjonskrav kontrolleres og utbetales uten opphold. Utviklingen er at dette i stadig større grad skjer innenfor en digitalisert og automatisert kontekst.
Styringsindikatorer
Vurderingskriterier 1 - Helfo og Helsedirektoratets innsats for å bidra til god etterlevelse av refusjonsregelverket
I 2023 er det arbeidet med tiltak innenfor strategi etterlevelse. Helfo opparbeider stadig økt kunnskap om hvorfor helseaktørene gjør feil i sine refusjonskrav, og et internt prosjekt med fokus på koordinering på tvers av styringslinjene har gitt bedre oversikt over risikobildet. Helsedirektoratet og Helfo har i fellesskap utarbeidet en interessentanalyse og en påfølgende strategi for kontakt og dialog med valg av satsingsområder. Strategien skal bidra til en mer målrettet dialog med helseaktørene og deres foreninger om hvordan man sammen kan jobbe for mer korrekte refusjonskrav – "riktig første gang". Helfo gjennomførte en brukerundersøkelse blant helseaktørene i 2023. Resultatene fra undersøkelsen er analysert og vil bli brukt videre i arbeidet med etterlevelse. Helfos etterkontrollvirksomhet er styrket i 2023 som følge av RRs påpekning av at for få helseaktører med høy risiko opplever å bli fulgt opp. Økt ressursinnsats antas å gi konkrete resultater over tid.
Vurderingskriterier 2 - Brukerorientering og digitalisering av tjenestene
Det er i 2023 gjennomført og videreført flere aktiviteter som støtter opp under dette målet, herunder:
Felles kontaktregister og praksisinfo er tatt i bruk for alle helseaktør-grupper.
Den tekniske plattformen for eResept Oppgjørskontroll og KUHR (kontroll og utbetaling av helserefusjoner) er modernisert
Chatbot i Helfo er tatt i bruk for folkehelseområdet
Kontinuerlig videreutvikling av portalen for individuelle søknader på blåresept
Styringsparameter 1: Gjennomsnittlig saksbehandlingstid
Gjennomsnittlig saksbehandlingstid | Type sak |
|---|---|
2,3 dager | legemidler prioriterte saker |
7,9 dager | legemidler øvrige saker |
6,9 dager | Hele legemiddelområdet |
29,7 dager | bidragssaker forhåndstilsagn |
24,0 dager | bidragssaker refusjon |
36,5 dager | tannhelsesaker |
11,1 dager | fristbrudd |
9,0 dager | frikort |
Styringsparameter 2: Andel fornøyde brukere
Tjenestetype | Resultat 2023 | Måltall |
|---|---|---|
Veiledningstjenesten Helsenorge telefon | 89 % | 85 % |
Telefontjenestene helseaktører | 93 % | 85 % |
Besvarelse epost til helseaktørene | 86 % | 80 % |
Fristbruddpasienter (Helfos tjenester): | 88 % | 90 % |
Helfos administrasjon av fastlegeordningen | 84 % | 75 % |
Styringsparameter 3: Tilgjengelighet
Sakstype | Resultat 2023 | Måltall |
|---|---|---|
Andel telefoner besvart innen 150 sek Veiledningstjenesten Helsenorge: | 60 % | 65 % |
Svarprosent Veiledningstjenesten Helsenorge: | 88 % | 80 % |
epost besvart innen 2 virkedager når det ikke er behov for 2.linje: | 92 % | 100 % |
Andel telefoner besvart innen 120 sek Veiledning helseaktører | 68 % | 60 % |
Svarprosent telefon helseaktører | 86 % | 83% |
Fristbruddsaker, gjennomsnittlig saksbehandlingstid | 11,1 virkedager | 6 virkedager |
Fristbruddsaker ferdigbehandlet av Helfo innen 10 virkedager | 61 % | 100 % |
Styringsparameter 4 - Antall alvorlige virkemidler
Antall etterkontrollsaker med alvorlige virkemidler: 69 saker (måltall: 66 saker)
Andel etterkontrollsaker med alvorlige virkemidler: 85% (måltall: 80%)
Nøkkeltall 1 - Andel refusjonskrav fra helseaktører sendt digitalt
Alle refusjonskrav sendes digitalt til Helfo
Nøkkeltall 2 - Antall klagesaker
2002 klagesaker
Nøkkeltall 3 - Antall helsepersonell som har fått melding om at refusjonsprofilen avviker vesentlig fra normen/gjennomsnittet
Helfo gjennomførte et tiltak i andre tertial som omhandlet legers forskrivning. Til sammen 185 leger fikk tilbakemelding og merknader knyttet til sin forskriving av legemidler.
Helfo har i 2023 utarbeidet en konseptskisse og metodikk for hvordan følge opp helseaktører med avvik i refusjonsprofil. Tiltaket vil bli gjennomført fra og med 2024.
Nøkkeltall 4 - Antall helseaktører som har fått varsel om tilbakebetaling
36 helseaktører fikk varsel
Nøkkeltall 5 - Tilbakebetalt beløp
Tilbakekrevd beløp i 2023 er 98 millioner kroner.
Refusjonskrav på 1,03 mrd. kroner er avvist eller avkortet gjennom automatisert kontroll i regelmotor for KUHR (kontroll og utbetaling av helserefusjoner) og eResept Oppgjør.
Nøkkeltall 6 – Antall helseaktører som er gjenstand for etterkontroll
Til sammen 97 helsektører er i et aktivt kontrollforløp (planleggingsfase i Helfo og klagesaksfase er ikke inkludert).
Nøkkeltall 7 - Antall helseaktører som er gjenstand for alvorlig virkemiddelbruk, antall spesifisert for det enkelte virkemiddel (vedtak om tilbakekreving over 200 000 kr, tap av retten eller anmeldelse
Tilbakekreving over 200 000 kroner omfattet 33 helseaktører
Tap av retten til å praktisere for trygdens regning: 24 helseaktører
Anmeldelser: 12 helseaktører
Nøkkeltall 8 - Automatiseringsgrad for de ulike tjenesteområdene
Andel automatiserte legemiddelsøknader - forhåndstilsagn: 84,4% (måltall: 82,0%)
Andel fastlegebytter via selvbetjeningsløsningen: 94,6% (måltall: 95,0%)
Andel bestillinger av europeisk helsetrygdkort via selvbetjeningsløsningen: 97,1% (måltall: 97,0%)
Løsningsgrad i chatbot: 97,3% (måltall: 85,0%)
Chatbot mottok ca. 205.000 henvendelser, og ca. 25.000 manuelle chat ble håndtert i 2023.
Sentrale aktiviteter i direktoratet
Sentrale aktiviteter i direktoratet for å sikre god måloppnåelse er blant annet diverse utredninger av ulike sider av finansieringsordningene på helserefusjonsområdet, kontinuerlig regelverksutvikling gjennom bl.a. arbeid med rundskriv, nye tiltak eller endrede forutsetninger for fagområdene, samt digitaliseringsoppgaver hvis siktemål har vært å videreutvikle automatisering av tjenester og bedre brukerorientering. Eksempler på de viktigste tiltakene går frem av listen ovenfor (under avsnittet om vurderingskriterier).
Måloppnåelse
Styringsparameterne viser at Helfo har god måloppnåelse i 2023. For ivaretagelse av rettigheter vurderes måloppnåelsen som god. De aller fleste brukerne i betydningen pasienter får avklart sine rettigheter innenfor fastsatte frister. Det gjelder også for refusjonssøknader på utlandsområdet og utstedelse av rettighetsdokumenter. Videre får helseaktørene kontrollert og utbetalt sine refusjonskrav uten opphold. Det er klar måloppnåelse for informasjons- og veiledningstjenestene både når det gjelder innbyggere og helseaktører. Brukertilfredsheten for begge disse gruppene er meget god. Som følge av en langvarig og stor økning i antall fristbrudd som meldes til Helfo er det manglende måloppnåelse for saksbehandlingstiden på området. Det vises til tilhørende utredning i 2023.
Arbeidet med økt etterlevelse er langsiktig og krevende. Risikobasert etterkontroll må balanseres opp mot informasjon, veiledning og løpende oppfølging av helseaktørene, samt forenkling og tydeliggjøring av regelverk. Avanserte regelmotorer og omfattende analyseverktøy har økt mulighetene for å avdekke feil og misbruk. Selv om helseaktørene ønsker å gjøre rett, og det informeres om regelverk og innrettes kontroller for å avdekke feil, så er det fortsatt utfordrende å sikre riktig takstbruk/rett ytelse for alle oppgjør.