Sammendrag, status og anbefalinger

Sammendrag

WHO anser antimikrobiell resistens (AMR) som en av de største truslene mot folkehelsen. WHO vurderer videre at de viktigste driverne av antibiotikaresistens er feilbruk og overforbruk av antibiotika. En viktig erkjennelse i forlengelse av dette, er at tiltak må rettes både mot de som forskriver antibiotika og mot den generelle befolkningen. Forskrivere i denne forstand omfatter ikke bare helsepersonell, men også aktører innen veterinærmedisin, landbruk og matproduksjon inkludert fiskeoppdrett.

Strategiens hovedmål om å redusere den totale antibiotikabruken i befolkningen med 30 % siden 2012, ble nådd i 2020 og 2021. Norge er blant landene i Europa som bruker minst antibiotika, og sykdomsbyrden knyttet til antibiotikaresistens er fortsatt lav i Norge sammenlignet med de fleste andre land. Målet om å redusere bruken av bredspektrede antibiotika i norske sykehus med 30 % er imidlertid ikke oppnådd. Etter en jevn nedgang i bruken siden 2012, har bruken av bredspektrede antibiotika i sykehus igjen økt gjennom de siste par årene. I 2021 var aktivitetskorrigert reduksjon på 12 %. Per 1. tertial 2022 var det tilsvarende tallet 4 % sammenlignet med 2012, og for 2. tertial 2,8 %. Det må likevel bemerkes at 2022 var et helt spesielt år pga. covid-19-pandemien, slik at tallene må tolkes med forbehold.

Alt i alt vurderes måloppnåelsen som god, da den totale antibiotikabruken i befolkningen er redusert med en stor andel i handlingsplanperioden. Styringsgruppen antar at tiltakene i handlingsplanen i betydelig grad har bidratt til denne måloppnåelsen. Smitteverntiltakene ifm. pandemien har i perioder redusert antallet infeksjoner og antakelig også bidratt til redusert forbruk av antibiotika i perioden. Det er likevel verdt å merke seg en klart nedadgående trend i antibiotikabruken allerede fra 2012.

Blant de viktigste tiltakene i handlingsplanen har vært opplærings- og kvalitetsforbedringsprogrammer rettet mot leger og annet helsepersonell som er involvert i antibiotikabehandling. RAK-kurset (Riktigere antibiotikabruk i kommunene) er rettet mot allmenpraktiserende leger. RASK-kurset (Riktigere Antibiotikabruk i Sykehjem/kommunale helseinstitusjoner) er rettet mot sykehjemspersonell. Antibiotikastyringsprogram er rettet mot i sykehuspersonell og i stor grad mot overforbruk av bredspektret antibiotika. Det har vært avgjørende at antibiotikaretningslinjene for både primær- og spesialisthelsetjenesten har blitt revidert, da dette gir nødvendig beslutningsstøtte til forskriverne og definerer beste praksis på en tydelig måte.

RAK-prosjektet er gjennomført, og nådde ca. halvparten av alle fastleger. RASK-prosjektet har nådd de fleste norske sykehjem, og er gjennomført eller rullet ut i alle fylker. Foreløpige data etter RAK og RASK viser reduksjon i forskrivningen av antibiotika sammenlignet med før intervensjonene. Styringsgruppen vurderer at programmene har vært en suksess, og anbefaler at RAK og RASK videreføres som permanente kvalitetsforbedringsprogrammer slik det også ble anbefalt i Kunnskapshullrapporten. Dette vil kreve vedvarende og tilstrekkelig finansiering. RASK retter seg også mot sykepleiere og andre helsepersonellgrupper som kan ha viktige roller ifm. antibiotikaforskrivning i kommunale institusjoner.

Styringsgruppen anser antibiotikastyringsprogrammene i sykehus som et svært viktig tiltak i arbeidet mot antibiotikaresistens. Nasjonal kompetansetjeneste for antibiotikabruk i spesialisthelsetjenesten (KAS) har vært en viktig pådriver og støttespiller for å få programmene etablert, gjennomført og evaluert. De regionale kompetansesentrene for smittevern (RKS) har også bidratt. Som nevnt over, har bruken av bredspektrede antibiotika i sykehus økt de siste par årene. Det kan ha vært mindre oppmerksomhet på antibiotikastyring i forbindelse med pandemihåndtering og smitteverntiltak, og muligens også fordi handlingsplanperioden formelt er utløpt. Representanter i styringsgruppen er også kjent med at enkeltsykehus har nedprioritert antibiotikastyring i senere tid. Videre kan fokus på god antibiotikastyring konkurrere med andre gode forbedringstiltak. Noe av økningen i antibiotikabruk kan også ha vært i tråd med retningslinjene, ikke minst pga. økt antall innleggelser for luftveisinfeksjoner (og da også superinfeksjoner) i perioder. Styringsgruppen vurderer det som essensielt at gode og ledelsesforankrede antibiotikastyringsprogrammer opprettholdes, og anbefaler at dette tiltaket videreføres snarlig i en oppdatert strategi/handlingsplan og/eller oppdragsdokument.

Handlingsplanens tiltak knyttet til tekniske fremskritt har vist seg vanskeligere å gjennomføre. Tiltaket om elektronisk beslutningsstøtte i elektronisk pasientjournal (EPJ) er så langt ikke innen rekkevidde. Det er likevel nylig lagt til rette for at EPJ-leverandørene kan utvikle løsning for å integrere kunnskapsstøtte og eventuelt også beslutningsstøtte fra antibiotikaretningslinjene inn EPJ-systemene. Diagnosekoder på antibiotikaresepter er så langt ikke innført. Teknisk løsning er innen rekkevidde, men det er flere avklaringsbehov som gjenstår. Tiltaket om bedret og automatisert overvåkning av antibiotikabruk i sykehjem er ikke innen rekkevidde i overskuelig fremtid, selv om man har ryddet noen hindringer av veien.

Ifm. den aktuelle handlingsplanen ble det gjennomført en informasjonskampanje om antibiotikaresistens rettet mot befolkningen. I tillegg er det utført flere mindre informasjonskampanjer og annet løpende informasjonsarbeid i regi av FHI, KAS, ASP (Antibiotikasenteret for primærmedisin), RKS-ene og helseforetakene selv. For å begrense antibiotikabruken er det viktig å opprettholde gode kunnskaper og holdninger i befolkningen knyttet til behandling av infeksjoner, smittevern og vaksinasjon mm., slik det også er nærmere beskrevet i Kunnskapshullrapporten 2020. Informasjonsarbeid bør være et element også i neste strategi mot AMR.

Selv om måloppnåelsen for handlingsplanen i hovedsak vurderes som god, er det registrert at bruken av bredspektrede antibiotika i sykehus er stigende. Foreløpige data fra 2022 kan antyde at totalbruken i Norge også er økende, men det er for tidlig å konkludere. Dette illustrerer at arbeid mot AMR er en kontinuerlig prosess, der fokus og innsats må opprettholdes løpende. Vi har fortsatt lavt resistensnivå i Norge, og vi har mye å tjene på å opprettholde den gunstige situasjonen.

Det er tidligere blitt anslått at AMR kan kreve 10 millioner liv årlig i 2050[1]. Dette tilsvarer omtrent det totale antallet kreftdødsfall per i dag[2], selv om anslaget er usikkert og omdiskutert. Det er nylig blitt hevdet at AMR allerede nå er direkte årsak til like stor dødelighet som kolonkreft, lungekreft eller leverchirrose i Europa[3]. Det er et tankekors at arbeidet mot AMR sjelden når allmennhetens oppmerksomhet annet enn i kortvarige blaff. Dette til tross for at økende problemer med AMR vil kunne true en rekke viktige behandlingsprinsipper, for eksempel innen intensivmedisin, kreftbehandling, kirurgi, revmatologi, transplantasjonsmedisin og nyfødtmedisin. På toppen av dette har det også har vært anslått at AMR vil medføre enorme samfunnsøkonomiske kostnader på sikt dersom utviklingen fortsetter.

Prioriterte anbefalinger fra styringsgruppen

• Styringsgruppen vurderer det som et viktig tiltak å opprettholde gode antibiotikastyringsprogrammer i sykehus. Innføring av antibiotikastyringsprogram i sykehus har ikke krevd egen finansiering, verken til sykehusene eller til KAS (men mange HF har måttet omdisponere ressurser internt for å ivareta oppgaven).
• Målene om reduksjon av antibiotikaforbruket fra forrige strategi har vært viktige. Selv om det ikke synes hensiktsmessig å ha mål om en ytterligere generell reduksjon, anbefaler styringsgruppen å videreføre noen forbruksmål i neste strategi basert på hva som synes oppnåelig:
  • Målet om 30% reduksjon av total antibiotikabruk i samfunnet kan oppdateres til at totalbruken ikke skal øke sammenlignet med 2021-nivå*.
  • Bruken av definerte bredspektrede antibiotika i sykehus skal ikke øke sammenlignet med 2019-nivå.
• Minst like viktig er at antibiotika brukes riktigst mulig: Forbruksmålene bør suppleres med målsetninger/indikatorer som i større grad reflekterer kvalitet i behandlingen (i tråd med retningslinjene). Eksempel på en slik direkte kvalitetsindikator kan være andel pasienter med samfunnservervet pneumoni som behandles med smalspektret penicillin. I tillegg ville det være nyttig å supplere med prosessmål som indirekte mål på kvalitet. Et forslag kunne være andel forskrivere som har oversikt over eget antibiotikaforbruk. En annen god indikator ville være oversikt over deltakelse i kvalitetsarbeid – ikke minst knyttet til antibiotikastyringsprogram og A-team i sykehus, og kvalitetsforbedringsprosjekter i primærhelsetjenesten.
• Styringsgruppen anbefaler at oppdragsdokumentene til RHF-ene fremover bør inneholde mål om reduksjon, nye kvalitetsmål, samt mål om at antibiotikastyringsprogram skal opprettholdes, iht. til definisjoner i aktuelt gjeldende handlingsplan. Videre anbefaler vi at det sikres god lederforankring og tilstrekkelige ressurser til antibiotikastyring (se nærmere beskrivelse av mål 6 og tiltak 5.1 under).
• Styringsgruppen anbefaler at det bør formidles tydelig til helseforetakene at handlingsplanens mål om 30 % reduksjon i bruken av bredspektrede antibiotika fortsatt gjelder inntil ny strategi og handlingsplan foreligger.
• Avgjørende for vellykkede antibiotikastyringsprogram er at sykehusene har tilgang til forbruksrapporter over lokalt forbruk ned på relevant enhet, og oversikt over resistensforhold i eget sykehus/region. Styringsgruppen anbefaler at mulighet for datahøsting fra elektroniske kurveløsninger og laboratoriedatasystemer hensyntas i nåværende og/eller framtidige valg av systemer.
• Styringsgruppen anbefaler at ASP med samarbeidspartnere (spesielt FHI) gis tilstrekkelige rammer til å videreføre RAK og RASK som permanente kvalitetsforbedringsprogrammer i tillegg til å sikre jevnlig oppdatering av antibiotikaretningslinjene som disse tiltakene bygger på. Videre arbeid med tekniske løsninger for disse programmene kan også gi synergier mtp. annet kvalitetsarbeid innen medikamentforskrivning.
• Styringsgruppen anbefaler at det vurderes om det bør innføres forskriftsfestet læringsmål om kvalitetsforbedring basert på kvalitetsdata (audit and feedback) i spesialistutdanningen, med antibiotikaforskrivning som del av innholdet (tiltak 4.2). Styringsgruppen foreslår at Helsedirektoratet kan få oppdrag om gjøre en slik vurdering.
• Dersom RAK gjøres permanent, bør det vurderes om liknende opplegg kan tilpasses  tannhelsetjenesten. En slik vurdering kan f.eks. gjøres av Norsk Tannlegeforening i samarbeid med ASP (se tiltak 7.1 under).
• Styringsgruppen anbefaler å videreføre arbeidet med diagnosekode på antibiotikaresepter (tiltak 4.4) og med løsning for automatisk uthenting av statistikk om antibiotikabruk i sykehjem (tiltak 6.1).
• Barnevaksinasjonsprogrammet er en suksess, og gjør den norske befolkningen godt rustet mot smittsomme sykdommer. Det gode arbeidet som gjøres bør fortsette for å sikre en vedvarende høy oppslutning rundt vaksinasjon (tiltak 3.2).
• Vaksinasjonsprogram for voksne vil også være svært gunstig å få innført - saken ligger nå hos HOD og vil forhåpentligvis avklares snart.
• Informasjonsarbeid bør være et element også i neste strategi mot AMR, og det er også nyttig å kartlegge kunnskap og holdninger i befolkningen med jevne mellomrom (se nærmere beskrivelse av tiltak 3.1 under)
• Det er viktig å få på plass en ny handlingsplan mot AMR, der også smitteverntiltak som forebygging av resistensutbredelse i vektlegges. Det er viktig er at man i større grad ser smittevern og antibiotikastyring i sammenheng fremover, slik at man kan oppnå synergieffektene. Det kunne også være hensiktsmessig å revidere/oppdatere Handlingsplan for et bedre smittevern 2019-2023 med en ny virketid som samsvarer med virketiden for en ny strategi og handlingsplan mot AMR, slik at man etter neste handlingsplanperiode har muligheten til å slå sammen disse planene dersom det da vurderes som hensiktsmessig.

Sammendrag av måloppnåelse for de ulike målene

I det følgende oppsummeres kort status for handlingsplanens mål og tiltak. For nærmere beskrivelse av måloppnåelse, vises til utfyllende beskrivelse i rapportens andre del under.

• Mål 1 om 30 % reduksjon av antibiotikabruken ble nådd i 2020 og 2021. Det er imidlertid data som kan tyde på at bruken igjen er på vei opp i 2022, men det er for tidlig å konkludere. De infeksjonsepidemiologiske forholdene har vært spesielle de siste årene, hvilket gjør de siste årene utfordrende å sammenligne med tiden før pandemien.
• Mål 2 var at Norge skal være blant de tre landene i Europa som bruker minst antibiotika til mennesker. Dette målet ble ikke oppfylt for totalbruk, men Norge gjør det likevel bra i europeisk sammenheng. I sykehus ligger Norge på 2. plass for total antibiotikabruk, og er ledende på andel smalspektrede antibiotika.
• Mål 3 om ca. 45 % reduksjon av forskrevne antibiotikaresepter ble delvis innfridd, med ca. 37% reduksjon fra 2012 til 2021.
• Mål 4 om 20% redusert forskrivning av antibiotika ved luftveisinfeksjoner ble nådd allerede i 2016, og reduksjonen har økt enda mer siden da.
• Mål 5 handlet om gjennomføring av studier om sykdomsbyrde og konsekvenser av lav antibiotikabruk og smitteverntiltak. Gode studier av sykdomsbyrde er gjennomført på globalt og europeisk nivå siden handlingsplanen ble iverksatt. Det er flere forskningsprosjekter på gang som ser på konsekvenser av å redusere antibiotikabruken/antibiotikastyring i Norge.
• Mål 6 om 30 % reduksjon i bruk av bredspektrede antibiotika i sykehus er ikke nådd når man korrigerer for antall liggedøgn. Man var på god vei til å nå målet, men trenden snudde etter 2019. I 2021 var denne reduksjonen 12% sammenlignet med 2012.

Oppsummering av status på de ulike tiltakene, kapittelvis.

For nærmere beskrivelse av de ulike tiltakene, vises til utfyllende beskrivelse i del 2. Tiltakene er nummerert iht. aktuelle kapitler i handlingsplanen - nummereringen er altså ikke knyttet til målene over.

Styrket nasjonal organisering

• Nasjonal styringsgruppe for handlingsplanen har gjenopptatt arbeidet etter en pause under pandemien. Referansegruppen avholdt flere møter, men den er ikke aktiv per i dag (tiltak 2.1)
• Antibiotikasenteret for primærmedisin fikk økte økonomiske rammer, for å følge opp flere av tiltakene i handlingsplanen (tiltak 2.2)
• De regionale kompetansesentrene for smittevern (RKS) fikk økte økonomiske rammer for å følge opp flere av tiltakene i handlingsplanen (tiltak 2.3)
• Statsforvalterens rolle i antibiotika-arbeidet skulle styrkes (tiltak 2.4). Iht. hovedinstruks og tildelingsbrev skal statsforvalterne bistå i arbeidet med implementering av generelle smitteverntiltak og følge opp arbeidet med riktig bruk av antibiotika og bedre smittevern, herunder arrangere smittevernkonferanser. Det ble imidlertid ikke gitt et spesifikt oppdrag i handlingsplanperioden som opprinnelig planlagt.

Tiltak overfor den generelle befolkningen

• Det ble gjennomført en stor informasjonskampanje i desember 2016 og januar 2017, som nådde en betydelig andel av befolkningen (tiltak 3.1). Det har også vært gjennomført annet informasjonsarbeid.
• Det er vedvarende høy dekning i barnevaksinasjonsprogrammet (tiltak 3.2)
• Et vaksinasjonsprogram for voksne er utredet, men saken er fortsatt til vurdering i HOD (tiltak 3.3).
• Det ble jobbet for bedre tilpassede pakningsstørrelser og formuleringer for antibiotika, men disse ambisjonene ble ikke oppnådd (tiltak 3.4)
• Gyldighetstiden for antibiotikaresepter er redusert til 10 dager (tiltak 3.5).

Tiltak rettet mot fastleger og legevaktsleger

• Kunnskapsbaserte oppdateringsvisitter (KUPP antibiotika) ble pilotert og vurdert som vellykket. Ca. 38% av landet fastleger mottok besøk. Tiltaket ble ikke videreført (tiltak 4.1).
• Gjennomgang av egen antibiotikaforskrivning på gruppenivå  (tiltak 4.2): Kvalitetsforbedringsprosjektet RAK er gjennomført i alle fylker, og ca. halvparten av fastlegene har deltatt. RAK-prosjektet vurderes som vellykket, og har antakelig bidratt i betydelig grad til måloppnåelse om 30 % redusert antibiotikabruk.
• Elektronisk beslutningsstøtte i pasientjournalen er så langt ikke innført (tiltak 4.3).
• Diagnosekoder på antibiotikaresepter er ikke innført (tiltak 4.4). Teknisk løsning er innen rekkevidde, men det gjenstår flere avklaringsbehov. NHN viser til at dette er en større sak som bør utredes for alle involverte.

Tiltak rettet mot spesialisthelsetjenesten

• Antibiotikastyringsprogrammer ble innført i sykehusene (tiltak 5.1). KAS har spilt en sentral rolle og RKS-ene har bidratt.
• Helsedirektoratet har revidert Retningslinje for antibiotika i sykehus i samarbeid med helsetjenesten. Den er svært godt mottatt og mye brukt. Det er etablert avtaler med RHF-ene om samarbeid om jevnlige oppdateringer (tiltak 5.2).

Tiltak rettet mot kommunale helseinstitusjoner

• Man har ikke fått etablert system for bedre overvåkning av antibiotikabruk i sykehjem (tiltak 6.1).
• RKS-ene har bidratt til rådgivning mot sykehjem på flere måter, ikke minst ifm. RASK-prosjektet (tiltak 6.2).
• Kunnskapsbaserte oppdateringsvisitter (KUPP) i sykehjem, ble ikke gjennomført da formålet ble ivaretatt gjennom RASK-prosjektet (tiltak 6.3).
• Etterutdanningsgrupper for leger i kommunale helseinstitusjoner (tiltak 6.4): Kvalitetsforbedringsprosjektet RASK er gjennomført i alle fylker, med god oppslutning. Prosjektet vurderes som vellykket og har antakelig bidratt til måloppnåelse i handlingsplanen.

Tiltak rettet mot tannhelsetjenesten

• Faggruppe for antibiotikabruk i tannhelsetjenesten er opprettet (tiltak 7.1), og gruppen har også fått utvidet mandat til å arbeide med smittevern. Gruppen følger med på tannlegers forskrivning av antibiotika og smittevern i tannhelsetjenesten, og målene for redusert forskrivning av antibiotika som var skissert er nådd.