3.3.1 Primærhelseteam
Pilotprosjektet med primærhelseteam har som mål å bidra til en organisering og finansiering av tverrfaglig teamorganisering i fastlegekontor som gir bedre tjenester til de pasientene som trenger det mest. Dette er fortrinnsvis pasienter med store og sammensatte behov eller kroniske sykdommer. Pilotprosjektet startet i 2018 med 13 fastlegekontor, og ble i 2020 utvidet med 4 nye legekontor slik at det nå omfatter 17 fastlegekontor i 9 kommuner i forskjellige deler av landet, og hvorav Oslo har med 3 bydeler. Primærhelseteam i fastlegepraksiser består av fastlege, sykepleier og helsesekretær. Det prøves ut to ulike finansieringsmodeller av organisering og pasientbehandling.; honorarmodellen og driftstilskuddsmodellen.
Effektmålene for prosjektet er:
- Bedret helse og mestringsevne hos pasientene
- Økt pasienttilfredshet
- Pasientopplevd bedre samhandling og koordinering av tjenester
- Betre samhandling mellom fastlege/primærhelseteam og andre tjenester både kommunale og spesialisthelsetjenester
- Forsinkelse i behov for omfattende omsorgstjenester
- Samfunnsøkonomisk bærekraftig modell
Prosjektet skal gjennomføres tom. 31.03.23, men i vedtatt statsbudsjett for 2022 er det fastslått at deltakerne kan få fortsette med denne organiseringen og de aktuelle finansieringsmodellene til ny finansieringsordning er vedtatt.
I januar 2022 ble det arrangert en vellykket erfaringskonferanse om primærhelseteam, der deltakerne i legekontor og kommuner delte sine erfaringer. Flere legekontor og kommuner har etter konferansen meldt interesse for å endre organiseringen til primærhelseteam.
I statsbudsjettet for 2022 er det avsatt 12 mill. kr til implementering og finansiering av primærhelseteam i nye fastlegekontor. Helsedirektoratet har beregnet at dette vil gi en utvidelse med ca. 40 nye fastleger. Det er utarbeidet regelverk for ny tilskuddsordning for videre utbredelse som er til godkjenning hos Helse- og omsorgsdepartementet. Det er også levert konkrete forslag til endringer i de to finansieringsmodellene og justeringer i prosjektet som helhet.
Det leveres årlige statusrapporter fra evaluator, og det er levert en sluttrapport for perioden 2018-2021. Det vil også bli levert evalueringsrapporter i 2022 og 2023. Til tross for at pandemien har påvirket driften og forsinket utviklingsarbeidet i pilotkontorene i 2021, konkluderer evalueringsrapporten med at mange av effektmålene er nådd og den samfunnsøkonomiske analysen viser et positivt resultat. Det vises til at informasjonsgrunnlaget tyder på at primærhelseteam bidrar til bedre kvalitet i oppfølgingen av pasienter i målgruppen. Pasientene mestrer bedre både egen helsetilstand og livssituasjon. Pasienter og pårørende opplever økt tilgjengelighet til helsetjenester, og at tilgjengelighet har blitt skapt på andre måter enn gjennom tradisjonelle konsultasjoner med fastlegen. Dette har samlet potensial til å forsinke eller redusere behov for omfattende helsetjenester. Det pekes videre på at for at primærhelseteam skal være samfunnsøkonomisk lønnsomt er det viktig at legekontoret utvikler teamarbeidet, og klarer å involvere sykepleieren og helsesekretæren på en god måte. Fortsatt er imidlertid evalueringen lite konkret i forhold til resultat knyttet til de to finansieringsmodellene[34].
Det er mange positive erfaringer fra de enkelte legekontorene med primærhelseteam relatert til ulike pasientgrupper og arbeidsformer. Selve modellen ser ut til å motivere for utvikling av nye arbeidsmetoder i som bidrar til bedre oppfølging av pasienter som enkeltindivider eller gruppe og kvalitetsutvikling i det enkelte legekontor.
Fem av legekontorene med primærhelseteam har også digital hjemmeoppfølging, og har positive erfaringer med dette i kombinasjon med primærhelseteam. Ett av legekontorene deltar i prosjektet med strukturert, tverrfaglig oppfølgingsteam.
3.3.2 Pilot for strukturert tverrfaglig oppfølgingsteam
Piloten for strukturert tverrfaglig oppfølgingsteam startet høsten 2018 og skulle opprinnelig avsluttes i 2021. Piloten er nå utvidet med to år, ut 2023. Målgruppen er brukere med store og sammensatte behov, uavhengig av diagnose.
Effektmål for pilot for strukturert tverrfaglig oppfølgingsteam er:
- Bedre resultat for pasienten, gitt pasientens egne mål
- Bedre funksjon for pasienten (målt ved funksjonsmål) og bedre egenmestring
- Bedre pasientopplevd kvalitet
- Å forebygge og/eller utsette behovet for kommunale helse- og omsorgstjenester
- Å redusere antall unødvendige sykehusinnleggelser.
Et viktig element i piloten er i tillegg å prøve ut et nytt elektronisk verktøy for risikokartlegging. Dette skal brukes til tidlig identifisering av brukere med store og sammensatte behov med risiko for framtidig sykehusinnleggelse og risiko for økt behov for kommunale helse- og omsorgstjenester.
Oppfølgingsteam er ikke et team med faste ansatte, men settes sammen av de som til enhver tid følger opp pasient/bruker. Veileder for oppfølging av personer med store og sammensatte behov legges til grunn for arbeidet i pilot[35].
Kriterier for måloppnåelse i pilotkommunene:
- Bruk og tilpassing av rammeverk/tjenestemodell for oppfølgingsteam i kommunene
- Implementering av strukturert tverrfaglig oppfølgingsteam som en arbeidsform på tvers av virksomheter, sektorer og nivå i kommunene.
- Oppfølgingsteam er en arbeidsform som tilpasses alle brukergrupper, uansett diagnose og alder.
- Pasienter/brukere deltar aktivt i utforming av sine tjenester, og pårørende involveres i den utstrekning pasient/bruker samtykker til dette.
- Metode for "Hva er viktig for deg" legges til grunn
- Funksjon og egenmestring måles ved bruk av PSFS og IPLOS
- Aktørene i piloten har rutiner for tidlig identifisering og samhandling om brukere med risiko for helse og funksjonsfall, herunder bruk av verktøy for risikokartlegging benyttes av fastleger i kommunen.
Piloten er kompleks med mange aktører og bred brukergruppe. På grunn av både krevende kommunesammenslåinger og pandemi ble det besluttet å forlenge piloten ut 2023. Fire kommuner søkte om å delta i forlengelsen og det er utløst opsjon med Sintef om forlengelse av evalueringsoppdraget[36].
Fotnoter
[34] Evaluering av primærhelseteam - Sluttrapport og statusrapporter - Helsedirektoratet
[35] Nasjonal veileder: Oppfølging av personer med store og sammensatte behov
[36]Evalueringsrapport fra perioden 2018 -2021 https://www.sintef.no/prosjekter/2018/evaluering-av-forsok-med-strukturert-tverrfaglig-oppfolgingsteam/