Sosial ulikhet i helse

Regjeringen varslet i Hurdalsplattformen at den vil "lage en strategi for utjevning av sosiale helseforskjeller og bekjempelse av ensomhet". I Helse- og omsorgsdepartementets Tildelingsbrev til Helsedirektoratet for 2022 står det at "Å utjevne sosiale helseforskjeller og redusere ensomhet vil være viktige temaer i folkehelsemeldingen". Dette styringssignalet kom sent i direktoratets arbeid med innspill til ny folkehelsemelding, og en strategi for utjevning av sosiale helseforskjeller ville vært tjent med et mer målrettet forarbeid og kunnskapsgrunnlag enn det dette innspillet utgjør på området. Et enda mer systematisert og langsiktig mål- og indikatorsystem, i tråd med anbefalingene i dette kapitlet, vil imidlertid kunne styrke fordelingsdimensjonen i folkehelsearbeidet vesentlig.

1.3.1 Sosiale helseforskjeller er fortsatt store

Målet om å redusere sosial ulikhet i helse står sentralt i folkehelsearbeidet. Ulikhetsperspektivet er fremtredende både i definisjonen av folkehelse, og gjennom folkehelseloven.

Definisjonen av folkehelse er " befolkningens helsetilstand og hvordan helsen fordeler seg i en befolkning" (Folkehelseloven 2012). Andre del av definisjonen tydeliggjør ulikhetsperspektivet; altså hvordan god eller dårlig helse fordeler seg i en befolkning.

I formålsparagrafen til folkehelseloven fremheves viktigheten av en samfunnsutvikling som fremmer folkehelse og i dette ligger utjevning av sosiale helseforskjeller (folkehelseloven 2012).

Det er en klar sammenheng mellom sosioøkonomisk posisjon og helse: helsestatusen blir bedre jo høyere i det sosioøkonomiske hierarkiet mennesker befinner seg. Denne sammenhengen gjelder for så å si alle helsemål på den ene siden, og for så å si alle mål på sosioøkonomisk status på den andre siden (utdanning, inntekt og yrke). Årsakene til de sosiale forskjellene i helse er sammensatte. De sosioøkonomiske variablene er uttrykk for en tilgang til en rekke ressurser – materielle som psykososiale – som igjen gir bedre helse. Samtidig er dette helseforskjeller som er sosialt skapt og mulige å gjøre noe med, og der de viktigste innsatsfaktorene ligger i bakenforliggende årsaker, som gode oppvekstforhold og levekår, og i strukturelle forhold i samfunnet.

I Folkehelseinstituttets "Folkehelserapporten: helsetilstanden i Norge" fra 2018 (Folkehelseinstituttet 2018) vises det til en økende sosial ulikhet. Helsedirektoratets "Folkehelsepolitisk rapport 2017" (Helsedirektoratet 2018) dokumenterte en økende økonomisk ulikhet i Norge. Siden 2017 har inntektsulikheten stabilisert seg, samtidig som det vises til økende regionale forskjeller. Oslo har størst lønnsulikhet, deretter kommer tidligere Akershus fylke og Rogaland (Helsedirektoratet, 2020).

Grunnen til sosial ulikhet i en befolkning er komplisert. Det er ikke gitt at helseforskjellene blir borte selv om alle har like lang utdanning. Det er snarere slik at de sosioøkonomiske variablene er et uttrykk for tilgang til en rekke ressurser – både materielle og psykososiale – som gir bedre helse.

Forskning har avdekket en lang rekke slike ressurser som har direkte eller indirekte helsemessig betydning.[23] Noen faktorer, som økonomi og arbeid, har omfattende og komplekse påvirkningsveier til helse. Andre faktorer, som tobakk og fysisk miljø, er enklere og mer direkte i sin helsepåvirkning. Det er hovedsakelig påvirkningsfaktorene som kommer først. Helsen kommer som en konsekvens av påvirkningen.

Det er tverrpolitisk enighet om å redusere sosial ulikhet i helse. Det vises blant annet ved at de nasjonale folkehelsemålene har vært de samme fra første folkehelsemelding som kom i 2012 og til foreløpig siste som ble lansert i 2019. Folkehelsemålsettingen om flere leveår, bedre leveår og jevnere kår setter søkelyset på sosial ulikhet i helse.

I arbeidet for å redusere helseforskjellene som følge av sosial ulikhet er det nødvendig å adressere dette som en tverrsektoriell utfordring og hvor årsak og tiltak er i hele årsakskjeden. Folkehelseinstituttet illustrerer nødvendigheten av å iverksette tiltak gjennom hele årsakskjeden for å redusere sosial ulikhet i helse.

1.3.2 Sosiale helseforskjeller og utenforskap

De nordiske landene er blant landene i verden med minst økonomisk ulikhet, men også her har ulikheten økt over de siste 30 årene. Finland og Sverige har hatt en relativt stor økning i ulikheten, mens i Norge har den såkalte Gini-koeffisienten – et mål på inntektsulikhet der verdien 0 er absolutt likhet, mens 1 er absolutt ulikhet (én person har all inntekt) – økt fra om lag 0,21 midt på 1980-tallet til om lag 0,25 i 2015.[24] De siste årene har inntektsulikhetene i sum flatet ut, men det har vært en økning i andelen av befolkningen med vedvarende lavinntekt. Andelen barn som vokser opp i familier med vedvarende lavinntekt, er nå på ti prosent, det vil si omtrent 100 000 barn.[25] En rapport skrevet på oppdrag fra Helsedirektoratet i 2015 viste at disse barna har økt risiko for psykiske helseplager.

Samfunn med små inntektsforskjeller gjør det bedre enn land med stor ulikhet på så godt som alle områder som er viktige for menneskenes livskvalitet.[26] I land med stor ulikhet har ikke bare de fattige dårligere helse, det gjelder også dem med høy inntekt. Derfor er det i noen grad en fordel for alle, uansett inntekt, å leve i et land der forskjellene er relativt små, og det vil derfor være gunstig å ha en politikk som bidrar til å redusere slike ulikheter. Sammenliknet med de fleste andre land er forskjellene i Norge relativt små og den økonomiske veksten har i større grad enn i enkelte andre land kommet hele befolkningen til gode.

Sosiale helseforskjeller som rammer barn og unge kan oppfattes som særlig urettferdige. Barn og ungdom fra familier med lavere sosioøkonomisk status blir oftere skadet og oftere lagt inn på sykehus, også kroniske plager som astma, allergi og eksem er sosialt skjevfordelt.[27] På levevaneområdet er de mer utsatt for overvekt og rusavhengighet.[28] I organisasjonslivet er barn fra familier med dårlig råd i mindre grad deltagende i ferdighetsintensive fritidsaktiviteter som idretts- og kulturaktiviteter. De har også oftere sosiale og psykiske problemer. Særlig er jenter fra lavere sosiale lag oftere enn andre plaget av angst og depressive symptomer. Andelen som ikke har det særlig godt på skolen, er omtrent dobbelt så stor i de laveste sosioøkonomiske sjiktene sammenliknet med i de høyeste. I en norsk panelstudie om barns levekår hadde lavinntektsutvalget nesten dobbelt så stort skolefravær pga. sykdom som kontrollutvalget.[29]

I et bærekraftperspektiv er det en utfordring at disse barna har en økt risiko for psykisk uhelse og dårlige relasjoner til venner, familie og skole (Utenfor-regnskapet). Psykiske plager og lidelser i barne- og ungdomsårene øker risikoen for frafall i skolen, løsere tilknytning til arbeidsmarkedet, økonomiske vansker og vansker i nære relasjoner (Perspektivmeldingen (2021)). Det kan medføre en opphopning av negative faktorer eller prosesser som til sammen gjør barn og ungdom ekstra utsatt for å bli marginalisert eller havne utenfor utdanning og arbeidsliv, og som igjen får en negativ betydning for deres helse og livskvalitet. For å møte disse utfordringene kreves det innsats fra flere sektorer, samt deres forståelse for den betydningen deres sektor har når det gjelder konsekvenser for befolkningens helse og fordeling.

Kommunene har viktige oppgaver i arbeidet med forebygging. KS har sammen med sine medlemmer utviklet Utenfor-regnskapet. Målgruppen i denne modellen er utsatte barn og unge. Formålet er å vise konsekvensene av at disse faller ut av utdanning og senere arbeid. Modellen beregner hvordan kostnader og inntekter fordeler seg på ulike offentlige budsjetter på tvers av forvaltningsnivåer. Modellen kan være et godt verktøy for å vise potensialet i tidlig innsats (Perspektivmeldingen 2021).

1.3.3 Sosiale forskjeller i bruk av helsetjenester

Helsetjenestebruk faller i hovedsak utenfor formålet med denne rapporten, men i forbindelse med sosial ulikhet i helse kan det være verdt å nevne at Helsedirektoratet i 2021 innhentet en rapport om sosial ulikhet i helsetjenestebruk fra Statistisk sentralbyrå. Rapporten, som var en oppdatering av tilsvarende analyser fra 2017, bygger på selvrapporterte data om udekket behov for helsetjenester og forebyggende helseatferd fra levekårsundersøkelsene. Fjorårets rapport viste blant annet at

• Det er en sosial gradient i helsetilstand og i bruk av enkelte helsetjenester, og en klar gradient etter inntekt i bruk av tannlegetjenester og legespesialist, uavhengig av helsetilstand.
• Andelen som har vært innlagt på sykehus ser ut til å være mindre jo høyere inntekt man har (omvendt sosial gradient).
• De aller fleste får den helsehjelpen de trenger, men det er til dels store forskjeller mellom ulike sosiale grupper. Det er flere yngre enn eldre som oppgir et udekket behov for helsehjelp. Behovet er størst i sårbare grupper, som personer med lav inntekt, svekket helse, psykiske plager (1 av 5 har udekket behov for psykisk helsehjelp), uføre og arbeidsledige.