Kapittel 3.2Målgruppene

I regelverket for tilskuddsordningen er målgruppene for tilbudet definert som voksne personer over 20 år som har vært utsatt for tortur, overgrep eller som har odontofobi, jf. Helsedirektoratets definisjoner i rapport IS-1855. Regelverket presiserer at psykolog avgjør hvem som faller inn i de tre målgruppene.

Personer utsatt for tortur

I IS-1855 er personer utsatt for tortur delt inn i fire grupper på bakgrunn av skadehistorie og type skader. I rapporten vurderes det årlige behovet innenfor gruppen til å være omkring 2 750 pasienter årlig. Gruppen omfatter personer utsatt for:

• Skader i munn og på tenner som skyldes direkte påføring av smerte og skader (direkte tanntortur).
• Skader som skyldes tvungen inntak av skadelige væsker (slik som urin og annet), dårlig og mangelfull ernæring over tid, alvorlige mangler i hygieneforhold som gjør regelmessig tannstell umulig, bakbinding eller andre former for fysisk restriksjon som umuliggjør tannstell.
• Skader som kan settes i sammenheng med redsel (eller fobier) for å gå til tannlege grunnet erfaringer med tortur, i særdeleshet med tanntortur gjennomført for eksempel i tannlegestoler og med utstyr som ligner tannlege redskaper.
• Skader som skyldes mer generelle psykologiske forhold etter tortur, posttraumatisk stresslidelse (PTSD), depresjon, apati, oppgitthet, som kan føre til en generell holdning der tannstell og annen personlig omsorg blir lavt prioritert.

I rapporten argumenterer Helsedirektoratet for at tortur kan gi alvorlige fysiske og psykiske senvirkninger, som i de fleste tilfeller innebærer behov for behandling. Tannbehandlingsbehovet for personer som har vært utsatt for tanntortur eller tortur mot hode- / halsregion er vurdert til å kunne ha et omfattende og komplisert tannbehandlingsbehov og flere vil antagelig ha tannbehandlingsvegring eller odontofobi som følge av sine opplevelser. En del av pasientgruppen kan også ha psykiske lidelser som for eksempel posttraumatisk stresslidelse (PTSD).

Ifølge IS-1855 bør pasientgruppen motta oral rehabilitering slik at de oppnår akseptabel oral helse. Behandlingen bør utføres av tannhelsepersonell med økt kompetanse på behandling av torturutsatte, samt av odontologiske spesialister der dette anses som nødvendig. Det anses videre som svært viktig at torturoverlevere også tilbys psykologisk behandling av sine traumer. Samarbeid mellom psykolog og tannhelsepersonell i forbindelse med tannbehandling kan i noen tilfeller være nødvendig og hensiktsmessig.

Personer utsatt for overgrep

I IS-1855 er seksuelle overgrep definert som hendelser som kan strekke seg over et lengre tidsrom eller mer enkeltstående hendelser som har medført at den utsatte får problemer i relasjonelle sammenhenger eller i forbindelse med tannbehandling. Med seksuelle overgrep inkluderes alle former for tvang eller bruk av vold for å få noen til å utføre eller aktivt eller passivt delta i handlinger av seksuell karakter. Begrepet omfatter voldtekt og forsøk på dette, og omfatter tilfeller med både ukjent og kjent overgriper, herunder intimpartnere. I IS-1855 er gruppen utsatt for overgrep aktuelle for TOO-tilbudet beregnet til å omfatte omkring 2000 pasienter årlig.

Som følge av tidligere overgrep, påpekes det i IS-1855 at deler av pasientgruppen kan ha utfordringer knyttet til munnhygiene og stell og vedlikehold av tenner. Ifølge forskningen er det flere som opplever tannbehandling som problematisk og/eller utvikler tannbehandlingsangst. Utfordringene kommer til syne gjennom svekket tannstatus, unnlatelse av å bestille time hos tannlege, ingen oppmøte til avtalt tannbehandling eller problematiske reaksjoner hos tannlegen. Personer utsatt for overgrep kan derfor ha store utfordringer knyttet til å motta tannbehandling og er derfor krevende å behandle. Det kan være flere likhetstrekk mellom tidligere opplevde overgrep og tannbehandlingssituasjonen. Det er derfor avgjørende å bygge opp et tillitsforhold mellom behandler og pasient. Pasientgruppen har også særlig behov for trygghet og følelse av kontroll for å mestre situasjonen, som kan være en tidkrevende prosess. I tillegg vil personer i denne gruppen ofte ha et oppsamlet og omfattende behandlingsbehov fordi de har unngått tannbehandlingssituasjonen så langt det har vært mulig. Sedasjon er heller ofte ikke aktuelt på grunn av pasientens frykt for å miste kontrollen. Flere overgrepsutsatte har gitt uttrykk for at de har hatt nytte av psykologisk behandling, evt. kognitiv terapi for å mestre tannbehandlingssituasjonen.

Pasientene bør, ifølge IS-1855, motta oral rehabilitering slik at de oppnår akseptabel oral helse. Oral rehabilitering kan utføres av tannhelsepersonell, evt med økt kompetanse på behandling av personer utsatt for seksuelle overgrep, samt av odontologiske spesialister der dette anses som nødvendig. Det vurderes også som hensiktsmessig og tidvis nødvendig med samarbeid mellom psykolog og tannhelsepersonell i forbindelse med tannbehandling.

Personer med odontofobi (samt blod-skade-injeksjonsfobi)

Ifølge IS-1855 benyttes begrepet odontofobi ofte ukritisk som en betegnelse på forskjellige former for angst for tannbehandling (tannlegeskrekk). I profesjonell sammenheng er imidlertid odontofobi en diagnose som i de internasjonale diagnosesystemene (DSM-IV, 300.29; ICD-10, F.40.2) omtales som Spesifikke fobier. I IS-1855 beregnes gruppen med odontofobi til en årlig størrelse på omkring 2 750 pasienter. Gruppen inkluderer voksne personer over 20 år som har hatt en fobisk lidelse over et år og inkluderes i TOO-tilbudet dersom de innfrir følgende vilkår:

• Lider av odontofobi eller annen psykisk lidelse med innslag av odontofobi (DSM-IV, 300.29). Aktuelle lidelser er intra-oral injeksjonsfobi, posttraumatisk stresslidelse (PTSD) og situasjonsbundne angstanfall der de spesifikke symptomene hindrer mestring av tannbehandling. En forutsetning er at det odontofobiske innslaget i pasientens behandlingsproblem bedømmes som mulig å behandle.
• Som ikke har organiske lidelser som demens, delir, amnestiske eller andre kognitive forstyrrelser.
• Som sier seg villig til å delta i behandlingsopplegget på angitte vilkår.

Det er gjennomført lite forskning på personer med odontofobi, men det er sterke indikasjoner på at pasientgruppen har dårligere tannhelse enn resten befolkningen. Forskningen viser imidlertid store variasjoner i tannhelsen i pasientgruppen.

Behandlingen for pasientgruppen foreslås i IS-1855 å være todelt: mestring av tannbehandlingssituasjonen (fobibehandling) og tannbehandling. Hensikten med fobibehandlingen er å behandle pasientens angstproblem, ikke primært å behandle pasientens odontologiske problem. For å mestre tannbehandlingssituasjonen anbefales det derfor at pasienten mottar evidensbasert behandling som bygger på prinsipper for kognitiv atferdsterapi i et team av psykolog/psykiater, tannlege og evt. tannpleier. Det trekkes frem at behandlingen bør tilpasses hver enkelt pasient og bruk av psykolog og tannlege vil derfor variere gitt pasientens behov. Pasienter som kun ønsker tannbehandling i narkose fyller ikke kriteriene for ordningen.