Pasientforløpet skal bidra til å gi målgruppen en helhetlig og koordinert tjeneste som tar hensyn til den enkeltes behov, allerede involverte tjenester og tidligere intervensjoner.
Pilotprosjektet bør ha særskilt finansiering for å kunne gjennomføres som planlagt, uten å gå på bekostning av eksisterende tjenester. Etter prosjektperioden kan midlene overføres til ordinære driftsbudsjett i ansvarlig HF.
Henvise
Leger, psykologer og barnevernsledere kan henvise til ambulant spesialisthelseteam (Helsedirektoratet, Henvisningsveileder).
Det bør også vurderes hvorvidt helsesykepleiere, konfliktrådet og eventuelt politiet bør ha en kobling til ambulant spesialisthelseteam og evt. mulighet for henvisning. Dette for å bidra til at barn og unge med høy risiko for å skade andre blir henvist til tilbudet.
Informasjon som bør innhentes før henvisning:
- Resultater fra forenklet kartlegging av risiko.
- Informasjon om psykisk og somatisk helse, utvikling og fungering.
- Informasjon om tidligere hendelser og/eller siktelser innen vold og SSA.
- Årsak til henvisningen.
- Involverte tjenester rundt den unge og kontaktinformasjon.
- Gjennomførte og pågående tiltak/intervensjoner.
Ambulant spesialisthelseteam vil tilby konsultasjon til de som kan henvise, blant annet for henvisningsrelaterte spørsmål. Samtykke fra den unge og/eller omsorgspersoner innhentes før henvisning sendes iht. henvisningsveilederen.
Vurdere inntak
For å vurdere hvorvidt den unge bør gis rett til nødvendig helsehjelp bør noen kriterier vektlegges.
Prioriteringskriterier:
- Høy risiko for ny/gjentakende utøvelse av vold og/eller SSA
- Unge i alderen 10-15 år prioriteres, spesielt de med flere hendelser før fylte 15 år
- Lokale/regionale ressurser anses ikke tilstrekkelig for å redusere risiko
Eksklusjonskriterier:
- Alvorlig psykisk lidelse eller psykose som krever spesialisert behandling innen PHBU (psykisk helsevern for barn og unge) med døgnopphold, sikkerhetspsykiatri for de under 18 år, eller psykoseteam i VOP (voksenpsykiatrisk poliklinikk) vil ikke være en del av målgruppen. I disse sakene vil enhetene ha mulighet for konsultasjon med ambulant spesialisthelseteam.
- Lav til moderat risiko som heller bør behandles i PHBU, HABU og i spesialiserte enheter for SSA-problematikk til unge og/eller spesialiserte enheter for utageringsproblematikk for unge. I disse sakene vil enhetene ha mulighet for konsultasjon med ambulant spesialisthelseteam.
- Dersom pasienten har tilgang til et tilsvarende tilbud lokalt/regionalt.
Tidlig intervensjon er sentralt for å forebygge eskalering av risiko og at den unge fortsetter med volden også inn i voksenalder. Behandlingen bør helst starte så tidlig som mulig, ideelt sett så snart en høy risiko er identifisert. Tidlig identifisering og intervensjon i de ordinære tjenestene ivaretas i tiltaket styrke eksisterende tjenester som omtales kort innledningsvis om den nasjonale strategien.
Ambulant spesialisthelseteam bør derfor prioritere inntak av barn og unge med høy risiko i aldersgruppen 10-15 år. Forskning på feltet viser at intervensjoner har størst effekt desto yngre personen er (Heckman, 2008). WHO (2016) har også vært tydelige på at arbeidet med å forebygge voldsutøvelse er essensielt i arbeidet med å bekjempe vold, og at forebyggingen bør starte tidlig, og helst før atferden manifesterer seg.
Henvisninger skal rettighetsvurderes i henhold til Pasient- og brukerrettighetsloven og prioriteringsforskriften innen 10 dager. Frist for pasienter som gis rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten, anbefales satt til 3 måneder på gruppenivå. Det må alltid gjøres individuelle vurderinger og alvorligheten kan tilsi en kortere frist.
Kartlegge og vurdere
For unge som får rett til helsehjelp i ambulant spesialisthelseteam, skal det gjennomføres en helhetlig kartlegging og vurdering av utfordringer og behov knyttet til risiko og utvikling. Vurderingen bestemmer nødvendige intervensjoner og nivået de skal gis på, med fokus på den unges beskyttelsesfaktorer fra et styrkebasert perspektiv. Fokuset bør være på å identifisere og bygge videre på den unges styrker og ressurser. Dette fremmer positiv utvikling og øker den unges mestringsfølelse og selvtillit, noe som igjen kan redusere risikoen for utøvelse av vold og SSA. Kartleggingen resulterer i en risikohåndteringsplan som bør forplikte både spesialisthelseteamet og lokale tjenester. Planen bør være klar innen fem uker etter behandlingsstart.
Bruk av kunnskapsbaserte prinsipper og metoder
Grad av risiko for utøvelse påvirker behovet for oppfølging. Jo høyere risiko, jo høyere intensitet i behandlingen. Behandlingen må rettes mot de viktigste påvirkbare risikofaktorene og beskyttelsesfaktorene hos den enkelte ungdommen og systemene rundt denne. Det er også behov for å tilpasse behandlingen til den ungdommens forutsetninger for å nyttiggjøre seg behandling. Dette er i tråd med Risiko-Behov-Mottagelighetsprinsippene, som er en godt dokumentert modell for kriminalitetsforebygging (Andrews & Bonta, 2020).
Grad av risiko vurderes basert på en strukturert faglig vurdering av ungdommens risiko- og beskyttelsesfaktorer (Helsedirektoratet, 2018). I tillegg bør ungdommens sårbarhet vurderes, som sier noe om hvor mottakelige de er for påvirkning av disse faktorene. Sammen kan dette gi et helhetlig bilde av risikoen for negativ utvikling. Ungdommens forutsetninger for å nyttiggjøre seg behandling må også kartlegges og vurderes. Dette omfatter motivasjon, læringsstil og personlig væremåte, samt omgivelsenes kapasitet til å støtte opp under behandling.
Strukturert faglig vurdering (også kalt klinisk og profesjonell vurdering) innebærer bruk av risikovurderingsverktøy med anvisninger for hvilke kunnskapsbaserte faktorer som bør utredes, på hvilken måte dette skjer, og hvilke tiltak som kan redusere risiko. Metoden innebærer å utrede individspesifikke risikofaktorer, kartlegge i hvilke sammenhenger en person vil kunne utgjøre en risiko, og foreslå hvilke strategier som er nødvendige for at risikoen blir lavest mulig.
Utfallet av vurderingen baseres på en samlet faglig vurdering. Metoden forutsetter at også andre individspesifikke risikofaktorer som ikke omfattes i det aktuelle voldsrisikoverktøyet blir vurdert, og utgjør dermed en helhetlig tilnærming ved vurdering og iverksetting av tiltak for å redusere voldsrisiko. I strukturert faglig vurdering utformes det risikoformuleringer, risikoscenarier, og risikohåndteringsstrategier, i stedet for en tallfestet angivelse av voldsrisiko.
Forståelse av atferd
SSA og voldelig atferd er atferdsuttrykk som ofte er knyttet til underliggende tilstander og diagnoser som reguleringsvansker, emosjonelle, relasjonelle og sosiokognitive vansker (Hackett et al., 2016; Connor et al., 2019). Det bør gjøres en helhetlig vurdering av individuelle, familiebaserte, sosiale og strukturelle forhold rundt den unge. Dette inkluderer psykiske vansker, rusmiddelproblemer, sosioøkonomiske utfordringer og omsorgssituasjon.
Risikofaktorer varierer med alder. For yngre barn er omsorgssituasjonen ofte sentral, mens skole og jevnaldrende blir mer betydningsfulle i ungdomsårene. Hos eldre barn (12+), øker spesifikke risikofaktorer som rus, gjengmiljø og kriminalitet.
Atferden må også sees i sammenheng med omgivelsenes påvirkning. Dette inkluderer manglende utviklingsstøtte, svak foreldrekapasitet, omsorgssvikt, levekårsutfordringer, minoritetsstress eller utrygt miljø i barnehage eller skole (Krug et al., 2002; Jensen, 2023).
Utvikle risikohåndteringsplan
I strukturert faglig vurdering av risiko utformes det en risikohåndteringsplan som inkluderer risikoformuleringer, risikoscenarier, og risikohåndteringsstrategier. Dette er sentralt i risikoreduserende arbeid. Hva det er risiko for, hvem som er i risiko for å utsettes, i hvilke situasjoner og under hvilke betingelser det er risiko, vil gi den unge selv, deres omsorgspersoner og tjenestene rundt kunnskap og innsikt i hvor innsatsen må rettes. Parallelt med risikoreduserende arbeid, må den unges utviklingsbehov følges opp med nødvendige innsatser.
Intervenere
Intensiteten i tiltakene (antall, varighet og hyppighet) må tilpasses den unges risikonivå, og rette seg mot de risikofaktorene som kan påvirkes. De må også tilpasses barnets forutsetninger (mottagelighet) for å kunne dra nytte av tiltakene (Andrews & Bonta, 2010). Det er viktig å styrke barn og unges motivasjon og sosiale utvikling og fungering, samt legge til rette for tilgang til støttende nettverk, skole, arbeid og fritidsaktiviteter. Dette krever fleksible tjenester som kan arbeide med den unge på ulike arenaer og i tett samarbeid med de systemene som omgir dem.
Varigheten på en behandling vil variere ut ifra behov. Erfaringer fra GYFS i Australia viser at det for noen henvendelser kun var behov for kort bistand i forbindelse med tiltak som allerede var effektuert, og 6 måneder var da ofte tilstrekkelig. Enkelte hadde imidlertid behov for intervensjoner i opptil 3 år.
Effektive intervensjoner
Multisystemisk metode, arenaorienterte- og foreldrerettede tiltak har best kunnskapsgrunnlag for å håndtere voldelig atferd og/eller SSA, også i norsk kontekst (FHI, 2020; Bjørknes et al., 2024; Ogden, 2010). Tiltakene må tilpasses den unges læringsstil, motivasjon og personlige væremåte (mottakelighet), alder og utviklingsnivå, samt sosiokulturelle forhold som språk, flerkulturell bakgrunn og minoritetsidentitet. Omsorgspersoners behov og forutsetninger bør også vurderes.
Lokale intervensjoner
Intervensjonene bør foregå lokalt, der den unge og deres omsorgspersoner oppholder seg til daglig. Gjennomføring av intervensjoner og behandling lokalt reduserer barrierene for tilgang, øker sannsynlighet for oppmøte og engasjementet i gjennomføringen, og kan øke sannsynligheten for gode behandlingsresultater. Det skaper også en mer sømløs integrasjon av aktiviteter i den unges hverdag og kan foregå i et kjent og trygt miljø, noe som øker følelsen av trygghet og tilhørighet (Mulder et al., 2017; WHO, 2021).
Samordning og samarbeid med andre sektorer og lokale tjenester er avgjørende. Lokale tjenester bør støtte behandlingsplanen, ha egne roller og ansvar overfor den unge og deres omsorgspersoner. Dette kan inkludere samarbeid med f.eks. kommunale helse- og omsorgstjenester, spesialisthelsetjenesten, barnevern, skole, psykologisk-pedagogisk tjeneste (PPT/PPA), familievern, fritidsklubber, konfliktrådet, politiet og NAV.
Psykososiale intervensjoner
Aggresjon og vold er ofte symptomer på underliggende psykiske og nevrologiske lidelser (Bambauer og Connor, 2005; Connor og McLaughlin, 2006;). Evidensbaserte psykososiale intervensjoner for behandling av SSA og voldelig atferd bør inkorporeres i en helhetlig behandlingsplan gjennom alle faser av behandlingen (Pappadopulos et al. 2003; Connor et al., 2006).
Det finnes en rekke evidensbaserte psykososiale intervensjoner (FHI, 2020; FHI, 2023; Lösel et al., 2012; Ogden, 2010):
- Familiebaserte intervensjoner: Empirisk støttede metoder som styrker familiens evne til å støtte den unge.
- Pasientorienterte teknikker: Sosiale ferdigheter, visuelle og auditive intervensjoner for de med begrenset språk, og konfliktløsningstrening.
- Foreldreopplæring: Forsterkende positive interaksjoner og forbedring av disiplinstrategier.
- Læreropplæring som f.eks. klasseromsledelsesstrategier.
- Programmer rettet mot kjerneunderskudd: Fokuserer på spesifikke utfordringer som språkproblemer, læringsvansker og sosiale ferdigheter.
Styrke de lokale tjenestene
Det ambulante spesialisthelseteamet har et særlig ansvar for å veilede og styrke de lokale tjenestene rundt den unge og deres omsorgspersoner i planleggingen og gjennomføringen av intervensjoner. Teamet skal være et fagspesifikt kompetansemiljø og en samarbeidspartner med tilgjengelig støtte for de lokale tjenestene gjennom hele pasientforløpet.
Avslutte
Ved avslutning av behandlingsforløpet skal det vurderes om behandlingsmålene er nådd og om risikoen for ny eller gjentakende vold og/eller SSA er redusert.
Det bør foreligge en konkret plan for hvordan lokale tjenester skal fortsette oppfølgingen etter endt behandling, der planen inneholder klare roller og ansvar for den videre oppfølgingen. Lokale tjenester bør være med i utarbeidelsen av planen.
Ambulant spesialisthelseteam bør være tilgjengelig for sparring og veiledning også etter behandlingen avsluttes. Dersom atferden eskalerer etter endt behandling bør form og intensitet i intervensjoner justeres i regi av lokale tjenester, med bistand og veiledning fra ambulant spesialisthelseteam ved behov.
Evaluere
Evaluering av tjenesten bør gjøres jevnlig på ulike nivåer for å sikre at den er effektiv og tilpasset behovene på både individ- og gruppenivå. Dette inkluderer også evaluering av samarbeidet mellom ambulant spesialisthelseteam og lokale tjenester, samt mellom de ulike lokale tjenestene. Det bør særlig vektlegges å evaluere tilfredsheten blant brukere og pårørende av tjenesten.
Det anbefales at det avsettes egne ressurser til å jobbe med måling og evaluering av tjenesten.
Individnivå
På individnivå er det ønskelig å samle data over tid for å følge den unges utvikling også etter endt behandling. Dette kan f.eks. gjøres ved hjelp av samtykkebaserte longitudinelle data på anmeldelser, lovbrudd og selvrapportering av livskvalitet for barn og unge som har mottatt hjelp fra tilbudet. Videre er også følgende elementer interessant å måle:
- Reduksjon av Risiko: Vurdere om behandlingstilbudet og intervensjonene har bidratt til å redusere risikoen for vold og/eller SSA.
- Forbedring av Livskvalitet: Vurdere om behandlingen har forbedret den unges livskvalitet og mestringsevne.
- Brukertilfredshet: Evaluere brukertilfredsheten gjennom tilbakemeldingsverktøy fra brukere og pårørende.
Gruppenivå
- Analyse av behandlingstilbudet: Analysere hvordan tilbudet og ulike intervensjoner påvirker risiko og livskvalitet for hele gruppen.
- Identifisering av sammenhenger: Identifisere sammenhenger og trender som ikke nødvendigvis er synlige på individnivå.
- Standardisering: Standardisere behandling basert på gruppens behov og resultater.
Tilbudets fungering
- Ressurstildeling: Vurdere ressursbruk per sak og bruk av ressurser til konsultasjoner og veiledning for de ulike geografiske områdene
- Tilfredshet blant personell: Vurdere hvorvidt personellet i tilbudet er tilfreds med arbeidsmodellen, den faglige støtten de får og arbeidsbelastningen.
- Utskiftning av personell
- Antall henvisninger og avslag fra ulike geografiske områder
Det utredes parallelt muligheten for å etablere et kvalitetsregister som samler data om tiltakene til målgruppene. Det foreslås også at det gjennomføres effekt- og implementeringsforskning parallelt med piloteringen. Se mer info innledningsvis under "Øvrige tiltak som også anbefales".