4.1 Innledning
I dette kapittelet drøfter vi mulige begrensninger, gitt en situasjon hvor e-konsultasjon skal tillates som grunnlag for sykmelding. De ulike begrensningene utgjør våre alternativer til å fortsette med dagens praksis med krav om personlig undersøkelse (nullalternativet).
Alternativene kan forstås langs en akse, fra lite begrensende til svært begrensende. Mange av begrensningene vil virke best i kombinasjon med andre begrensninger. Jo mer begrensende tiltaket er, jo mindre tilgjengelig blir e-konsultasjon ved sykmelding og jo mindre bidrar reglene til å oppnå målet om effektive offentlige tjenester.
4.2 Begrensning: krav om kjent pasient
Pasienten må være kjent for den som sykmelder. Begrensningen «krav om kjent pasient» kjennetegnes av at det stilles som krav til dokumentasjonen av arbeidsuførheten, se folketrygdloven §8-7, at pasienten må være kjent for den som sykmelder. Med kjent pasient mener vi en pasient som den som sykmelder har gjort en personlig undersøkelse av. Pasienten kan dermed være kjent fra før, eller bli kjent gjennom at pasienten kommer til en personlig undersøkelse. Som et minimum må sykmelderen ha gjennomført en personlig undersøkelse av pasienten som var journalverdig.
Dersom pasienten er kjent for legen, blir det opp til legens forsvarlighetsvurdering å vurdere om sykmeldingsarbeidet krever en personlig undersøkelse eller ikke.
4.2.1 Argumenter for begrensningen «krav om kjent pasient»
Kjennskap til pasienten har gjennom arbeidsmøter med involverte aktører blitt fremhevet som en viktig begrensning i bruken av e-konsultasjon ved sykmelding av flere grunner.
Det at pasienten er kjent for sykmelder bidrar til at sykmelder skal kunne gjøre en forsvarlig vurdering av om e-konsultasjon egner seg som konsultasjonsform ved sykmeldingen.
Et krav om kjent pasient reduserer risikoen knyttet til at legens portvokterrolle svekkes. Legen kan lettere vurdere behovet for en personlig undersøkelse i tilfeller der legen kjenner pasienten og for eksempel mistenker rus eller andre bakenforliggende årsaker.
Kravet om kjent pasient reduserer risikoen knyttet til sikker ID. NAV-kontroll skriver:
«For å kunne benytte videokonsultasjon må legen i forkant ha gjennomført minst én fysisk konsultasjon med pasienten innenfor en gitt tidsperiode. Dette vil sikre at pasienten er kjent for legen når sykmelding skal skrives og at sikker id foreligger».
Kravet om kjent pasient gjør det også vanskeligere for pasienten å ta kontakt med en annen lege for en ny vurdering. Dette reduserer risikoen knyttet til at legens portvokterrolle svekkes. Videre styrker kravet om kjent pasient tilliten til «sykmeldingen» og reduserer risikoen for misbruk av sykepengeordningen. Krav om kjent pasient reduser også risikoen for at e-konsultasjon fører til at pasienter blir sykmeldt for mye, med de tilhørende negative konsekvensene for arbeidsgiver, trygden og pasientens helse.
Kravet om kjent pasient kan få den konsekvensen at flere medlemmer velger en tettere tilknytning til sin lege slik at de i større grad kan dra nytte av e-konsultasjon. I så fall vil begrensningen kunne bidra til flere bruker samme lege over tid, med de positive konsekvensene det kan ha for legens kunnskap om sine pasienter.
Kravet om kjent pasient gjør det vanskeligere å etablere helsetjenester i utlandet som «tilbyr» sykmelding til medlemmer i folketrygden på tvers av landegrensene. Prosjektet ser på denne effekten som en fordel siden NAVs muligheter til å føre kontroll med sykmeldingsarbeid i utlandet er begrenset og tidkrevende. Samtidig hindrer ikke begrensning at leger med norsk lisens/autorisasjon som kjenner pasienten godt, kan skrive en sykmelding til pasienten, selv om pasienten er i utlandet.
Kravet om kjent pasient vil i flere tilfeller også sammenfalle med at legen kjenner pasientens sykdom. Dette kan gjelde pasienter med kroniske helseplager, hvor legen gjennom sin kjennskap til pasienten vet at en sykdom inntreffer regelmessig. I tilfeller der pasienten var ukjent for legen inntil det aktuelle sykdomsforløpet oppsto fører kravet om kjent pasient til at pasienten må møte opp hos legen. Slik får legen også kjennskap til pasientens sykdom. Kjennskap til pasientens sykdom bidrar til å sikre kvaliteten i legens vurdering av arbeidsuførhet ved e-konsultasjon. Vi viser også til kapittel 5.5 hvor en spesifikk begrensning til kjent sykdom drøftes.
4.2.2 Argumenter mot begrensning «krav om kjent pasient»
Kravet om kjent pasient tar ned risikoer ved e-konsultasjon som grunnlag for sykmelding, men har negative effekter for gevinstbildet. Med gevinstbilde mener vi «positive konsekvenser for aktørene» beskrevet i kapittel 3.4.
På den ene siden kan det innvendes mot alternativet at det bidrar for lite til kontroll, og på den andre siden kan det hevdes at alternativet forhindrer en effektiv bruk av tjenesten. Uavhengig av dette kan det også hevdes at et krav om kjent pasient er vanskelig å praktisere for de berørte aktørene.
Krav om kjent pasient bidrar for lite til kontroll. Selv om legen har gjennomført en personlig undersøkelse av pasienten tidligere, betyr ikke dette at legen kjenner pasienten godt. Kravet er oppfylt uavhengig av hvor lang tid det er siden pasienten var hos legen for en personlig undersøkelse og uavhengig av hvor mange ganger pasienten har vært hos legen. NAV Kontroll har derfor foreslått at det bør settes en maksgrense på hvor lang tid det kan gå fra en personlig undersøkelse til en e-konsultasjon med tanke på kjennskap til pasienten.
Krav om kjent pasient går ut over målet om tilgjengelige effektive tjenester. Kravet om kjent pasient hindrer legen i å bruke e-konsultasjon der det ellers ville vært forsvarlig. Ved sykdomstilstander som er enkle å diagnostisere uten personlig undersøkelse, kan en lege uten forhåndskunnskap om pasienten gjøre en faglig forsvarlig og tilstrekkelig vurdering av sykdom og arbeidsuførhet. Et eksempel på en slik situasjon kan være luftveisinfeksjon og mage-tarminfeksjon.
Smittevernhensyn. Kravet om kjent pasient begrenser adgangen til å bruke e-konsultasjon som et verktøy for å redusere spredning av smitte ved sykmeldingsarbeid. I situasjoner der helsemyndighetene har identifisert en trussel om allmennfarlige smittsomme sykdommer vil en slik begrensning være spesielt uheldig.
Kravet om kjent pasient blir vanskelig å praktisere. Dersom det stilles krav om kjent pasient, oppstår spørsmålet om hva som ligger i et slikt krav og hvordan det kan praktiseres. Reglene bør være enkle å forstå og praktisere.
Kravet om kjent pasient blir vanskelig å kontrollere. NAV Kontroll peker på at kravet om kjent pasient kan være vanskelig å kontrollere. Slik kontroll kan medføre behov for redigert eller spesifisert utdrag av pasientjournal, jf. ftrl § 21-4, jf. § 21-4c, noe som vil være et problem ut ifra et brukerperspektiv og personvernhensyn.
4.2.3 Drøfting av kravet om kjent pasient
Balansert forslag. Prosjektet mener at en regel som begrenser adgangen om kjent pasient balanserer de bakenforliggende hensynene og målene som beskrevet i kapittel 4.2. på en god måte. Vi viser til at alternativet er teknologinøytralt, åpner for bruk i en rekke situasjoner det det vil være forsvarlig, tilgjengeliggjør ny teknologi for både pasienter og sykmeldere, er enkelt å praktisere, samtidig som det reduserer risikobildet som oppstår med e-konsultasjon ved sykmelding. Prosjektet mener videre at kravet om kjent pasient bidrar til å redusere usikkerhet om hva som var situasjonen på sykmeldingstidspunktet og trygger legens portvokterrolle. Dersom risikobildet skal reduseres ytterligere, kan alternativet kombineres med et av de andre begrensende tiltakene som vi presenterer nedenfor.
Om smittevernhensyn. Lovgiver kan gi departementet forskriftshjemmel til å unnta fra kravet om kjent pasient når helsemyndighetene har identifisert en trussel om allmennfarlige smittsomme sykdommer. For eksempel ved Koronavirus.
Om kontroll. Prosjektet er enige med NAV kontroll i at et krav om kjent pasient blir vanskelig å kontrollere for NAV og vil virke unødig inngripende for den enkelte pasient dersom legen må dokumentere at kravet er oppfylt ved å ta utskrifter fra eldre journalposter uten betydning i sykepengersaken. Vi legger likevel vekt på at et slikt krav vil virke normerende og skape tydelige rammer for sykmeldere. Prosjektet mener også at det vil være situasjoner der kravet åpenbart ikke kan være oppfylt, for eksempel ved omfattende sykmeldingspraksis over store geografiske avstander.
Prosjektet har også vurdert et forslag fra NAV Kontroll om at det bør settes en maksgrense på hvor lang tid det kan gå fra en personlig undersøkelse til en e-konsultasjon med tanke på kjennskap til pasienten. Vi anbefaler imidlertid ikke en slik begrensning. Flere fastleger har pekt på at en slik begrensning vil være vanskelig å praktisere for de berørte aktørene.
Flere begrensninger enn krav om kjent pasient, reduserer bruksområdet for e-konsultasjon og dermed også flere av de positive konsekvensene beskrevet i kapittel 3.4.
4.3 Fastlegealternativet: Bare fastlege eller bør andre får muligheten
Prosjektet har diskutert inngående hvorvidt vi skal foreslå å begrense adgangen til å vurdere arbeidsuførhet gjennom bruk av e-konsultasjon til pasienter på fastlegens liste og andre leger på samme kontor med tilgang til pasientjournalen (heretter omtalt som fastlegealternativet). I dette kapittelet vil vi redegjøre for denne diskusjonen.
4.3.1 Argumenter for fastlegealternativet
Prosjektet mener at fastlegen vil være særlig godt egnet til å vurdere arbeidsuførhet og dokumentere denne uten personlig undersøkelse gjennom sitt kjennskap til pasienten, sin koordinerende rolle og med sitt ansvar for kontinuitet i oppfølging av listepasientene for å i størst mulig grad unngå varig arbeidsuførhet.
Kjennskap til pasienten. Fastlegene har en bred og hyppig kontakt med nesten hele befolkningen som ingen andre helsetjenester har. Fastlegen skal fungere som et personlig kontaktpunkt i helsetjenesten over tid, hvor det bygges opp et gjensidig tillitsforhold. For innbyggerne gir det trygghet, og for fastlegen gir det en akkumulering av kunnskaper om den enkelte. Fastlegen har i tillegg gjennom sin koordinerende rolle ofte kunnskap om lokalsamfunnet, for eksempel pasientens nære relasjoner og arbeidsplass.
Forhåndskunnskap om pasienten har av mange aktører prosjektet har snakket med blitt trukket frem som sentralt både for å kunne velge riktig konsultasjonsform og for å kunne gjøre faglige forsvarlige vurderinger av arbeidsuførheten. Vi peker også på at kunnskap om nære relasjoner og arbeidsplassen er viktig i denne sammenheng.
Fastlegen vil ut fra dette etter vårt syn være særlig godt egnet til å utnytte mulighetene som ligger i å ta i bruk e-konsultasjon og ha en unik mulighet til å levere vurderinger med høyere kvalitet enn andre med mindre kjennskap til pasienten.
Koordinerende rolle. Fastlegenes koordinerende rolle i primærhelsetjenesten gjør de spesielt godt egnet til å utøve faglig god kvalitet i sykmeldingsarbeidet. I folkehelsemeldingen "God helse - felles ansvar" (43) er fastlegene gitt en nøkkelrolle i det individrettede forebyggende arbeidet, likeledes i å henvise personer med behov for helsefremmende tiltak for å gjenvinne og styrke mestrings- og funksjonsevne. NAV og fastleger har et samarbeid rundt sykmelding og arbeidsavklaringspenger, og fastlegene skal blant annet delta i møter med NAV. Fastlegene holdes også orientert om pasientens helsesituasjon over tid gjennom at alle utskrivningsnotater sendes til pasientens fastlege. Slik får fastlegen bedre oversikt over sine pasienters helsetilstand enn andre leger.
Kontinuitet i oppfølging. Hensikten med fastlegeordningen er å gi den enkelte innbygger én fast lege over tid, og på den måten skape et tettere bånd mellom primærlege og pasient. Denne kontinuiteten og stabiliteten i lege/pasientforholdet kombinert med forsvarlig legedekning er viktige elementer for å oppnå tilgjengelige legetjenester av god kvalitet til alle. Idealet om kontinuitet og stabilitet i lege-pasientforholdet trekkes ofte frem som den viktigste enkeltfaktoren for høy kvalitet i allmennlegetjenesten. Fastlegenes kontinuerlige relasjon til pasienter på listen medfører at legen på lang sikt forholder seg til, og følger opp de beslutningene som fattes i samråd med pasienten. Sykmelding er et eksempel på en slik beslutning som får store konsekvenser for den enkelte pasient og som er et klinisk verktøy for fastlegen. Kontinuitet i relasjonen mellom pasient og lege gjør at fastlegen akkumulerer erfaringer om hva som fungerer for den enkelte, og på denne måten lettere finner frem til effektive tiltak for pasienten. Fastlegen har også en fordel ved at de gjennom sin koordinerende funksjon har tilgang på et bredt spekter av tiltak som de i større grad enn andre kan igangsette. Kontinuitet i oppfølgingen av pasientene er derfor viktig. Dersom en innbygger på listen har behov for langvarige og koordinerte tjenester, plikter fastlegen å informere om, og medvirke til utarbeidelse av individuell plan og at kommunen oppnevner en koordinator, jf. forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator.(44)
Fastlegealternativet gjør det «umulig» (45) å etablere helsetjenester i utlandet som «tilbyr» sykmelding til medlemmer i folketrygden på tvers av landegrensene. Siden NAVs muligheter til å føre kontroll med sykmeldingsarbeid i utlandet er begrenset og tidkrevende, ser prosjektet på dette som en fordel. Samtidig hindrer ikke begrensningen at fastleger kan skrive en sykmelding til pasienten, selv om pasienten er i utlandet.
4.3.2 Argumenter mot fastlegealternativet
Innledningsvis peker vi på at selv uten en slik begrensning fastlegealternativet medfører, vil det store volumet av sykmeldinger via e-konsultasjon komme gjennom fastlegen og fastlegekontorene (46) og dermed skje innenfor de trygge rammene som fastlegeordningen skaper.
Flere aktører, som arbeidsgiverorganisasjoner og NAV Kontroll, har pekt på at det ikke er gitt at fastlegen kjenner pasienten. Prosjektet mener at en generell begrensning knyttet til om pasienten er kjent for den som sykmelderen i større grad løfter frem kjernen i problemstillingen og dermed er mer treffsikker. Fastlegeordningen ble tidlig i prosessen løftet frem som en begrensning som kan stå i stedet for et krav om kjent pasient, men etter vårt syn er vi mer tjent med å løfte frem kravet om kjent pasient, når vi mener at det er det avgjørende.
Faglig forsvarlig vurdering er ikke forbeholdt fastlegen. Det er enighet om at andre enn fastlegen, i gitte situasjoner, kan gjøre faglig forsvarlige vurdering av arbeidsuførheten ved e-konsultasjon. Som eksempel trekker vi frem oppfølging av pasienter i psykiatrien. Ut ifra oppdragsbeskrivelsen til prosjektet som er knyttet til vilkårsvurderingen for sykepenger, kan vi ikke se at det avgjørende er om du er fastlege eller ikke. Det er bred enighet om at alle sykmeldere kan gjøre faglig forsvarlige vurderinger av arbeidsuførhet.
Hindringer for andre. Fastlegealternativet vil kunne medføre noen konsekvenser som kan være uheldige. For det første vil forslaget legge hindringer i veien for andre aktører som ønsker å ta i bruk nye konsultasjonsformer ved sykmeldingsarbeid. Det kan være legevakt, allmennleger uten fastlegehjemmel, spesialisthelsetjenesten eller private aktører. Vi ser begrensningen som uheldig da det er vanskelig å finne gode nok medisinske eller trygderettslige grunner til kun å gi fastlegene rett til å utnytte muligheten som kommer med ny teknologi. Forslaget innebærer en forskjellsbehandling av leger som kan skrive sykmeldinger. Folketrygdloven § 8-7 regulerer alle leger likt.
Forslaget vil kunne redusere mulighetene for å nå målet om mer tilgjengelig tjenester for brukerne da den økte tilgjengeligheten for sykmelding ved e-konsultasjon vil være begrenset til fastlegeordningen.
Kostnader med kontroll og oppfølging. Begrensningen vil kreve mer av NAV og innføre et mulig nytt kontrollregime med tilhørende arbeidsoppgaver. Ved å begrense adgang til å skrive sykmelding basert på en e-konsultasjon til fastlege og fastlegekontoret vil NAV lettere kunne kontrollere bruken av e-konsultasjon. Imidlertid vil en slik begrensning i realiteten kreve mer av NAV. NAV vil være avhengig av å sammenstille informasjon fra flere registre for å avdekke avvik. Forholdet til personvernloven og GDPR må avklares før informasjon fra registrene sammenstilles, noe som vil kreve ressurser ut over dagens nivå. En eventuell kontroll må sjekke at legen er fastlege og at pasienten som sykmeldes står på legens liste, eventuelt om legen kan være tilknyttet det samme legekontoret og ha tilgang til pasientens journal. Videre må legen sykmelde i kraft av å være pasientens fastlege og ikke legevakt. Fastlegealternativet vil være ressurskrevende for NAV i form av utvikling og drift av tekniske løsninger. Vi ser også at alternativet vil medføre en økning i manuelle oppgaver dersom NAV skal foreta seg noe når NAV mottar sykmeldinger som er basert på e-konsultasjon uten at det er fastlegen eller lege på samme legekontor med pasientens journal som har skrevet sykmeldingen. I den grad slike avvik skal følges opp, vil dette kreve ressurser fra NAV og merarbeid for legen.
En generell betraktning er at jo flere begrensninger som innføres, jo mer arbeid vil NAV ha med å kontrollere at begrensningene etterleves.
4.3.3 Drøfting av fastlegealternativet
For prosjektet er det viktig at den som sykmelder har ansvaret for oppfølgingen av pasienten. Fastlegen skal motta informasjon om all helsehjelp som gis til pasienten. Dette er viktig for at fastlegen skal kunne ivareta sin koordinerende rolle og kontinuitet i relasjonen til pasienten slik det fremgår av fastlegeforskriften § 26 (47). For Helsedirektoratet er det derfor viktig at den som innleder et sykmeldingsforhold må ta ansvar for å avslutte det, eller videreformidle dette til den som overtar sykmeldingsarbeidet. I tillegg må den som sykmelder en pasient, videreformidle informasjon om sykmelding til pasientens fastlege, så sant pasienten er enig. Dette var også noe som kom frem i evalueringen av fastlegeordningen, hvor fastleger pekte på at sykefravær som starter hos andre leger og som de forventes å følge opp, vanskeliggjør deres kontinuitet i relasjonen til pasienten.(48)
Etter Arbeids- og velferdsdirektoratets syn er manglende kontinuitet i oppfølgingen imidlertid et problem som eksisterer uavhengig av e-konsultasjon, og selv om e-konsultasjon kan bidra til noe redusert kontinuitet (til tross for krav om kjent pasient) mener Arbeids- og velferdsdirektoratet at ønsket om kontinuitet ikke kan tillegges avgjørende vekt og at andre argumentene mot fastlegealternativet veier tyngre.
Helsedirektoratet påpeker at dersom alle leger kan sykmelde via e-konsultasjon, åpner vi for at pasienten tar kontakt med ny lege hver gang. Arbeids- og velferdsdirektoratet peker på sin side på at kravet om kjent pasient vil gjøre en slik adferd vanskelig, og direktoratet mener at heller ikke dette kan være et avgjørende moment for fastlegealternativet. Arbeids- og velferdsdirektoratet peker også på at kravet om kjent pasient kan føre til at flere velger å knytte seg tettere til sin fastlege, nettopp for å kunne utnytte mulighetene med e-konsultasjon i fremtiden.
Arbeids- og velferdsdirektoratet og Helsedirektoratet er enige om at det er ønskelig med en ordning som kan brukes av alle pasienter. I dag står 50.000 personer (1% av befolkningen) utenfor fastlegeordningen av ulike årsaker, selv om de har rett til fastlege. Dette kan være et argument mot fastlegealternativet, og vi ser at det vil være vanskelig å innføre en ny ordning for sykmeldinger som ikke alle medlemmer nyter godt av.
Arbeids- og velferdsdirektoratet ønsker ikke å anbefale fastlegealternativet. Arbeids- og velferdsdirektoratet har lagt særlig vekt på ønsket om å kunne tilby en løsning som kommer alle medlemmene til gode og ikke lage hindringer for annen forsvarlig bruk av e-konsultasjon. I tillegg har Arbeids- og velferdsdirektoratet lagt vekt på at alle er enige om at andre leger enn fastleger kan gjøre forsvarlige vurderinger av arbeidsuførhet og at begrensningene skissert i fastlegealternativet vil medføre økt ressursbruk i NAV. Arbeids- og velferdsdirektoratet oppfatter at Helsedirektoratets argumenter i hovedsak er knyttet til bekymring om at prosjektets forslag ikke evner å utnytte de mulighetene som ligger i fastlegeordningen. Samlet sett mener likevel Arbeids- og velferdsdirektoratet at argumentene mot fastlegealternativet skissert ovenfor må veie tyngst. Vi viser igjen til at majoriteten av alle sykmeldinger kommer fra fastleger. Arbeids- og velferdsdirektoratet mener at forslaget dermed utnytter de fordelene fastlegeordningen gir, uten at det går på bekostning av andres muligheter.
Helsedirektoratet mener, basert på det som er sagt ovenfor, at fastlegealternativet er mest hensiktsmessig, men aksepterer at Arbeids- og velferdsdirektoratet har tillagt andre argumenter mer vekt i sin vurdering.
For Helsedirektoratet og Arbeids- og velferdsdirektoratet har det vært helt avgjørende at kravet til forsvarlighet kommer tydelig frem i prosjektets anbefaling.
Prosjektet legger til at fastlegealternativet vil kunne kombineres med en eller flere andre begrensninger, og derigjennom bidra til en ytterligere reduksjon i risikobildet. Dette vil kunne medføre at gevinstbildet går tilsvarende ned. De negative konsekvensene ved fastlegealternativet vil komme i tillegg til de negative sidene ved øvrige begrensninger.
4.3.4 Fastlegealternativet - forholdet til EØS regelverket
Retten til å starte og utøve tjenestevirksomhet kan ikke gjøres betinget av krav som direkte eller indirekte innebærer forskjellsbehandling på grunnlag av statsborgerskap, bosted eller etableringsstat, se lov om tjenestevirksomhet (tjenesteloven). (49) Fastlegealternativet ville i utgangspunktet risikere å komme i strid med tjenesteloven som forskjellsbehandling, men både helsetjenester og trygdelovgivningen er unntatt etter § 3.(50)
Etter prosjektets vurdering kan nasjonale regler begrense adgangen til fastleger hjemmehørende i Norge, uten å komme i strid med tjenesteloven. (Tjenesteloven innfører tjenestedirektivet som norsk lov.)
4.4 Begrenset til utvalgte diagnoser
Prosjektet vurderte tidlig en begrensning som innebærer at e-konsultasjon kun tillates ved sykmelding for visse diagnoser. Begrensningen kjennetegnes av at det spesifiseres hvilke diagnoser som det er tillat å vurdere arbeidsuførhet for ved e-konsultasjon. Forslaget innebærer en detaljregulering som kan være alt fra åpen til lukket, avhengig av hvor mange diagnoser reglene tillater. Dette er en begrensning som vi vurderte i kombinasjon med andre begrensninger. Alene vil begrensningen være mangelfull med tanke på å håndtere risikobildet, men i kombinasjon med andre alternativet vil begrensningen til utvalgte diagnoser kunne bidra til å redusere risikobildet.
Forslaget ble tidlig i prosessen forkastet av prosjektet fordi det medførte uakseptable negative konsekvenser. Forslaget innbød til en detaljregulering som ville være vanskelig å etterleve for både den som sykmelder og pasienten. Pasienten vet ikke nødvendigvis hvilken diagnose han eller hun har, eller om diagnosen ligger innenfor eller utenfor regelverket for e-konsultasjon. Dersom enkelte diagnoser utelukkes, vil det oppstå situasjoner hvor legen mener det er faglig forsvarlig å vurdere arbeidsuførhet uten personlig undersøkelse, men hvor pasienten må komme til personlig undersøkelse likevel. Videre er det slik at diagnoser ikke alltid sier noe om pasientens funksjon og arbeidsuførhet. Vi ser videre for oss at regelverket må justeres i tråd med erfaringer og at nye diagnoser kommer til. Ingen av de involverte aktørene i prosjektets arbeid har fremhevet begrensningen til diagnose som et ønskelig alternativ.
4.5 Begrenset til kjent sykdom
Det følger av folketrygdloven §8-4 at sykepenger ytes til den som er arbeidsufør på grunn av en funksjonsnedsettelse som klart skyldes sykdom eller skade. I dette ligger det et krav til at sykdomstilstanden må være kjent for den som sykmelder. Med begrensning til kjent sykdom mener vi i denne sammenhengen at legen må gjøre seg kjent med den aktuelle sykdomstilstanden gjennom en personlig undersøkelse, før e-konsultasjon kan vurderes som konsultasjonsform ved sykmeldingsarbeid. Forslaget innebærer at legen må ha gjort en funksjonsvurdering av pasienten basert på det aktuelle sykdomsbildet ved en personlig undersøkelse før e-konsultasjon kan benyttes til sykmeldingsarbeid. Alternativet har mye til felles med et krav om at e-konsultasjon kun tillates ved forlengelser av sykmeldinger, men skiller seg fra dette ved at alternativet åpnet for nye sykefravær ved kjent sykdom, som for eksempel hos pasienter med kronisk sykdom.
Prosjektet vurderer at en begrensning til kjent sykdom, kombinert med krav om kjent pasient, vil bidra til en ytterligere reduksjon i risikobildet sammenlignet med vårt anbefalte alternativ. Vi viser til at aktørene som har fremmet dette forslaget har ment at risikoen for at den som sykmelder gjør en feilaktig vurdering av arbeidsuførheten er spesielt høy ved førstegangsvurderinger. NAV Kontroll har for eksempel uttalt at «Videokonsultasjon bør kun kunne benyttes når sykdomstilstanden er kjent for legen fra før, eksempelvis ved kroniske tilstander som migrene eller artritt». Legeforeningen har også uttalt følgende som en del av retningslinjer for å kunne sykmelde ved e-konsultasjon: «Det er en forutsetning at sykmelder allerede har behandlet pasienten for den aktuelle tilstand og har gjort arbeidsevnevurdering».
Prosjektet har ikke anbefalt en begrensning til kjent sykdom fordi vi mener begrensningen vil medføre at e-konsultasjon kun kan brukes ved forlengelser eller ved tidligere kjent sykdom som for eksempel hos kronikere. Det kan tenkes mange situasjoner hvor det for legen er åpenbart hva som feiler pasienten ved en e-konsultasjon, og hvor pasienten er kjent fra før, men sykdomstilstanden er ny. Prosjektet mener det i slike situasjoner må være opp til legens faglige forsvarlighetsvurdering å vurdere om sykmeldingsarbeid kan gjennomføres uten personlig undersøkelse. Vi viser også til situasjoner hvor pasienten kan være smittefarlig som eksempel på tilfeller der det ikke er hensiktsmessig med krav til kjent sykdom for å benytte e-konsultasjon.
Prosjektet mener at målet om tilgjengelige og helhetlige tjenester svekkes med krav om kjent sykdom.
4.6 Bare forlengelse, ikke førstegangssykmelding
Sykmelding ved e-konsultasjon kan også begrenses til å kun være tillat ved forlengelser av sykmeldinger. Dette er ment å sikre at den som sykmelder har gjennomført en personlig undersøkelse av pasienten før e-konsultasjon benyttes for sykmeldingsarbeid. Fordelen med en slik begrensning er at det kan redusere risikobildet, ved at pasienten og sykdomsbildet er kjent fra før. NAV Kontroll skriver for eksempel at «fremtidig bruk av e-konsultasjon må avtales mellom bruker og lege under en fysisk konsultasjon som et ledd i den videre oppfølgingen. Avtalen må gjøres sporbar hos legen».
Begrensningen overlapper med krav om kjent pasient og kjent sykdom, men skiller seg fra disse ved at det stilles krav til at alle sykefravær først må starte med en personlig konsultasjon hos den som sykmelder. Prosjektet mener dette alternativet ikke er lett å praktisere. Klassifisering av sykmeldinger mellom førstegang og forlengelse kan være komplisert.
4.7 Bare førstegangssykmelding
Det kan også tenkes en begrensning som sier at sykmelding ved e-konsultasjon kun er tillatt ved oppstarten av et sykefravær. Ingen av de involverte aktørene fremhevet dette som en ønskelig begrensning. Begrensningen bidrar ikke til å redusere risikobildet.
4.8 Begrenset periode
Flere aktører har pekt på at det kunne vært ønskelig å begrense bruken av e-konsultasjon til kun korte sykmeldinger, ved at det settes en absolutt grense på hvor lang en sykmelding ved e-konsultasjon kan være. Det har også vært pekt på at det kan reguleres visse «stoppunkter» hvor pasienten må møte til personlig undersøkelse for å få vurdert forlengelse av sykmelding. NAV kontroll har uttalt til prosjektet:
«For langtidssykmeldte mener vi at pasienten må møte til minst ti personlige konsultasjoner før maksdato nås. Dette innebærer at det legges inn begrensninger i antall tillatte videokonsultasjoner, også hva gjelder sykmeldingens lengde. Alternativt bør det tillates et begrenset antall e-konsultasjoner i en nærmere angitt periode knyttet opp mot de oppfølgingspunktene NAV allerede har. Uansett bør det ikke være mulig å ha flere e-konsultasjoner etter hverandre ved samme sykdomstilfelle».
En begrensning knyttet til lengden på sykmeldingen vil i seg selv kunne medføre et krav til hyppige konsultasjoner. I kombinasjon med visse «stoppunkter» vil det i tillegg medføre et krav til personlig undersøkelse på visse tidspunkt.
Alternativene vil i kombinasjon med andre begrensninger bidra til å redusere risikoen for at legens portvokterrolle svekkes, og styrke kontrollen på utbetalingen av sykepenger. Krav til stoppunkter vil ifølge Legeforeningen være uhåndterlig for legene i deres arbeidshverdag. I samtaler med representanter for dem som sykmelder har det blitt tydeliggjort for prosjektet at hver situasjon må vurderes individuelt, og at det til syvende og sist er opp til legens forsvarlighetsvurdering å avgjøre når det er behov for en personlig undersøkelse i et sykefraværsløp.
4.9 Begrenset til en teknologi
Flere involverte aktører, som LO og NAV Kontroll, har pekt på at det bør innføres begrensninger knyttet til teknologi. LO mente at det ville være hensiktsmessig å utelukke tekstbasert e-konsultasjon, mens NAV Kontroll skriver at det kun er videokonsultasjon som vil kunne ivareta NAVs kontrollbehov.
I drøftingen av de ulike alternative begrensningene har vi forholdt oss til e-konsultasjon, forstått som tekst- og videokonsultasjoner.
Vi mener imidlertid at argumentasjonen vil være den samme for telefon, som er den tredje aktuelle konsultasjonsformen ut fra dagens teknologi. Prosjektet mener at legens faglige forsvarlighetsvurdering er det vesentlige, ikke hvilken type konsultasjon som brukes. Det er utvilsomt at informasjonsgrunnlaget for den som sykmelder blir dårligere på tekst og telefon, enn på video, alt annet likt. Men prosjektet mener at ved å stille krav til en forsvarlighetsvurdering også stiller krav til at den som sykmelder anvender den konsultasjonsformen som er nødvendig for å gjøre en vurdering av arbeidsuførheten til en pasient.
Et teknologinøytralt regelverk har også den fordelen at reglene ikke må endres hver gang det kommer nye og bedre tekniske løsninger.
Tekstbaserte konsultasjonsformer vil kun i visse tilfeller være egnet for sykmeldingsarbeid. Prosjektet mener det er viktig å ikke forby enkelte konsultasjonstyper, både ut fra et ønske om et teknologinøytralt regelverk som ikke forhindrer utviklingen av ny teknologi, men også ut fra et effektivitetshensyn. Norsk forening for allmennmedisin har i møtet med prosjektet kommet med flere eksempel som de mener viser at det kan være tilstrekkelig med en tekstbasert e-konsultasjon for å utføre sykmeldingsarbeid. Vi kan som eksempel nevne en pasient som er terminalt syk og sengeliggende i eget hjem, med behov for forlengelse av sykmelding.
Når det gjelder bruk av telefon som grunnlag for sykmelding viser vi til at tallene fra legenes takstbruk viser at det brukes i et ikke uvesentlig omfang i dag. Som beskrevet i kapittel 3.2 brukes telefon i situasjoner hvor pasienten er kjent fra før. Prosjektet mener at dette taler for at det finnes en rekke situasjoner hvor legene vurderer telefonkonsultasjon som tilstrekkelig grunnlag for sykmelding. Et forbud mot dette ville medføre negative konsekvenser sammenlignet med nåsituasjonen, fordi det ikke kan legges til grunn at alle legene og pasientene har anledning til å bruke videokonsultasjon som alternativ til telefon.
Telefonkonsultasjoner har en utfordring knyttet til sikker ID som e-konsultasjon ikke har, fordi e-konsultasjon stiller krav til sikkerhetsnivå 4 ved innlogging. Samtidig brukes telefon der pasienten er kjent fra før. Prosjektet mener at det derfor er en liten risiko knyttet til uklar ID når det gjelder telefon, og at dette ikke er grunnlag for å forby telefon som konsultasjonstype.
4.10 Kun opp til den som sykmelder å vurdere konsultasjonstype
Prosjektet har også vurdert om det er behov for regler i det hele tatt. Dersom det kun er opp til legen, vil det være opp til legens forsvarlighetsvurdering å komme frem til om det er grunnlag for sykmelding ved e-konsultasjon. Et slikt forslag innebærer en enda større tilgjengeliggjøring av e-konsultasjon ved sykmeldingsarbeid enn prosjektets anbefaling hvor vi også stilles krav om kjent pasient. Dersom det kun blir opp til den som sykmelder mener prosjektet at risikobildet blir uakseptabelt. Fordelene med å stille krav om kjent pasient som vi redegjorde for i kapittel 4.2 forsvinner. Det vil gå negativt ut over fastlegens portvokterrolle med de negative konsekvensene dette medfører. Det innebærer for eksempel at en pasient kan ta kontakt med en ukjent lege som ikke kjenner pasienten for å få vurdert sykmelding på nytt. Prosjektet mener at usikkerheten ved å innføre e-konsultasjon i forbindelse med sykmeldingsarbeid er så stor at det ikke er forsvarlig å anbefale en slik modell. Det kan derimot ikke utelukkes at det på sikt kan være tilstrekkelig å kreve at legen gjør en forsvarlighetsvurdering av konsultasjonsformen. Dette forutsetter et bedre kunnskapsgrunnlag enn hva vi har i dag.
4.11 Andre begrensende tiltak
4.11.1 Sikker kommunikasjon og identifikasjon
Prosjektet legger til grunn at det stilles krav til sikkerhetsnivå 4 ved e-konsultasjon. Vi viser til Norm for informasjonssikkerhet i helse-, omsorgs- og sosialsektoren. Når det gjelder bruk av telefon, viser vi til erfaringene med bruk av telefon som konsultasjonsform i dag. Den som sykmelder forutsettes å kjenne pasienten dersom telefon benyttes som grunnlag for sykmelding uten personlig undersøkelse. I det at den som sykmelder kjenner pasienten ligger det også et krav til at pasienten tidligere har identifisert seg.
4.11.2 Triagering av konsultasjonsform
Triagering (51) av konsultasjonsform er en form for begrensning som skiller seg fra de andre begrensningene fordi det handler om funksjonalitet fremfor regler. Legekontor kan ta i bruk funksjonalitet i forbindelse med e-konsultasjon som hjelper pasienten og legen med å velge riktig konsultasjonstype for en gitt situasjon. Helsedirektoratet og Direktoratet for e-helse har anbefalt at det utprøves en modell for triage på e-konsultasjon hos fastleger (52). En slik triagering kan også bidra til å redusere risikobildet for sykmelding ved e-konsultasjon, ved at pasienter som har visse type problemstillinger blir veiledet bort fra visse konsultasjonstyper som for eksempel tekstbasert e-konsultasjon. Vi viser til at NAV Arbeid og Ytelser har foreslått en «modell hvor den som ønsker sykmelding i forkant av konsultasjonen selv må gi en rekke opplysninger».
Rapporten fra Helsedirektoratet og Direktoratet for e-helse viser at en triagering kan ha mange positive gevinster, blant annet knyttet til fastlegenes portvokterrolle. Selv om denne rapporten ikke ser på sykmeldingsarbeid, mener prosjektet at den har overføringsverdi for e-konsultasjon ved sykmelding. Når pasienten må tenke gjennom sin situasjon og gi den som sykmelder enkelte opplysninger på forhånd, kan dette heve kvaliteten på sykmeldingsarbeidet, uavhengig av konsultasjonstypen. NAV Kontroll har foreslått at det stilles krav til et slikt selvrapporteringsskjema som pasienten må fylle ut før e-konsultasjon kan benyttes til sykmelding, og videre at NAV får tilgang til et slikt skjema. Prosjektet mener at det er positivt med triagering ved e-konsultasjon som en del av sykmeldingsarbeidet, men vi mener det ikke er hensiktsmessig å stille dette som krav. Det bør være opp til legens faglige forsvarlighetsvurdering å komme frem til den riktige konsultasjonstypen. Det bør også være opp til legen å avgjøre hvordan han eller hun innhenter informasjon for å gjøre denne vurderingen.
Prosjektet viser også til at private aktører som Dr.Dropin har en oversikt over tilstander de kan og ikke kan vurdere i en videokonsultasjon på sine nettsider. Dette er også en form for triagering.
Fotnoter
(43) Meld. St. 34 (2012–2013) Folkehelsemeldingen, Folkehelsemeldingen — God helse – felles ansvar https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/meld-st-34-20122013/id723818/
(44) https://lovdata.no/forskrift/2011-12-16-1256
(45) Umulig i den forstand at slik aktivitet vil være i strid med begrensningene i alternativet.
(46) I dag kommer ca. 85% av alle sykmeldinger fra fastleger
(47) Fastlegeforskriften §26: Fastlegen skal delta i oppfølgingen av sykemeldte listeinnbyggere, dersom fastlegen er sykemelder. Fastlegen skal gjennom sin medisinske oppfølging av listeinnbyggere, bidra til at varig arbeidsuførhet unngås eller utsettes lengst mulig.
(48) Evalueringen av fastlegeordningen, side 92. EY og Vista Analyse 2019.
(49) § 9.Forbudte krav ved etablering av tjenestevirksomhet, https://lovdata.no/lov/2009-06-19-103
(50) § 3.Avgrensninger i lovens saklige virkeområde
(51) Triage er et begrep som brukes for sortering, utskilling, utvelging, utvalg.
(52) E-konsultasjon og triage hos fastlege, Helsedirektoratet og Direktoratet for e-helse 2019.