Utgangspunktet for oppfølging av den enkelte pasient er at det er vurdert at vedkommende har nytte av digital hjemmeoppfølging og at den oppfølging som tilbys er forsvarlig og i tråd med faglige retningslinjer der dette foreligger. For at tiltaket skal oppleves nyttig må oppfølgingen bidra til at pasienten får støtte til innsikt i hva som påvirker egen sykdom, hva han/hun selv kan gjøre for å holde seg frisk eller fange opp og håndtere en forverring tidlig, samt at pasienten tar mer ansvar selv.
For å tilpasse tiltaket individuelt tar man utgangspunkt i pasientens mål ved å spørre "hva er viktig for deg", og utarbeider en egenbehandlingsplan ut fra pasientens mål og de helseutfordringer som skal følges opp. Sykepleier i oppfølgingstjenesten kartlegger pasienten, lager en plan for prøveperiode og gir opplæring. I tverrfaglig møte med fastlege, pasient, sykepleier fra oppfølgingen og eventuelt representant fra spesialisthelsetjenesten, utarbeides egenbehandlingsplan. Her avklares hva som er aktuelt å måle/ stille spørsmål om, og grenseverdier som angir pasientens habitualtilstand, som legger grunnlag for trafikklysmodellen.
Sykepleieren har god oversikt over pasientens behov etter kartlegging, kan gi forslag til hva som bør måles, og kan presentere dette for medisinsk ansvarlig i tverrfaglig møte eller i PLO-melding. Rapporteringer som pasienten skal utføre hjemme med bruk av medisinsk utstyr bør ta utgangpunkt i behov og målsettinger skrevet i EBP. Det er viktig å vurdere;
- Hva som er hensiktsmessig oppfølging i forhold til pasientens behov.
- Hva som bør måles og hva skal målingene brukes til. Målinger skal ha en hensikt og gi verdi i oppfølging, for pasient, helsepersonell eller begge.
- Hvilke spørsmål som bør stilles til pasienten knyttet til mål, symptomer og tilstand (pasient-rapporterte opplysninger). Det må vurderes hva som er relevant for pasienten og nyttig for å fange opp forverring.
Det avtales hvor ofte pasienten skal måle/svare på spørsmål og hvordan sykepleier følger opp:
- Gjør en vurdering av behovet for individuell tilpasning (fleksibilitet) i oppfølgingen av brukere.
- Vurder hvor tett brukerne skal følges opp ut ifra forsvarlighet og bærekraft (LEON-prinsippet).
- Det er viktig med forventningsstyring og avklaring av hvilket ansvar som ligger hos den enkelte pasienten
I hovedsak gjøres oppfølging av pasienten ved avvik på innrapporterte data (gule eller røde målinger) samt planlagte oppfølgings- og veiledningssamtaler, og evalueringssamtaler etter avtalt frekvens. Dette vil avhenge av pasientens tilstand og behov. Oppfølgings- og veiledningssamtaler er gjerne noe hyppigere i starten. Ved evaluering og evt. justering av plan ved stabil tilstand for kronisk syke, har prosjektene i stor grad fulgt opp hver 3 -6. måned.