Saken ble meldt inn i 2017, først behandlet i 2018 og fulgt opp siden. Saken førte til avregning i 2020. Den har omhandlet vurdering av kodepraksis ved kirurgisk fjerning av ondartet svulst i hud, med særlig henblikk på variasjon i helseforetakenes bruk av kodene Q*E30 Eksisjon av kirurgisk arr og Q*E35 Rekonstruksjon ved huddefekt (….) etter kirurgi eller skade. Helsedirektoratet ba Avregningsutvalget vurdere om nevnte koder brukes i tilfeller hvor kodene Q*E10 Eksisjon av hudlesjon skulle vært benyttet. Dette er avgjørende for om oppholdet grupperes til DRG 268O Plastiske operasjoner på hud og underhud, dagkirurgisk behandling eller 809J Eksisjon eller destruksjon av hudlesjon. I behandlingen av saken har det blitt utført analyser og brevkorrespondanser med berørte sykehus. Over tid har flere helseforetak endret kodepraksis i henhold til endringer i kodeveiledning. Hos Sykehuset i Østfold HF har det vært uforholdsmessig mange aktuelle opphold i DRG 268O og på bakgrunn av pågående dataanalyser har det derfor vært behov for ytterligere korrespondanse med helseforetaket som del av saksbehandlingen. I 2019 uttrykte svaret tvil om korrekt koding i denne saken. Helseforetaket beskrev sviktende tilgang til relevant informasjon utenfor egen organisasjon, eksempelvis kodeveiledning ved rekonstruksjonsinngrep etter hudkreft. Avregningsutvalget oppfatter at prosedyrekodeverket er tilstrekkelig entydig. Saken ble ikke avregnet i 2019, men fulgt opp i 2020.
Oppfølging i 2020
På grunn av utilstrekkelig informasjonsgrunnlag ble det ved fjorårets saksbehandling gjennomført dokumentkontroll hos Sykehuset Østfold HF. Kontrollens viktigste funn var at 36 av 50 opphold endret DRG som følge av revisorenes endringer og at kun 49% av prosedyrene var korrekt valgt og riktig klassifisert. 31 av 94 kirurgiske prosedyrer opprinnelig rapportert var dokumentert, men feil klassifisert. Totalt medførte dokumentkontrollen en reduksjon på -1,597 ISF-poeng. Dette utgjør en reduksjon på 16 prosent av den samlede verdien de 50 oppholdene opprinnelig hadde før revisors endringer som følge av gjennomført dokumentkontroll. Det vises til Avregningsutvalgets årsrapport for 2019 og 2020 for mer informasjon om tidligere saksbehandling.
Helsedirektoratet ba Avregningsutvalget følge opp saken i 2021.
Utvalgets vurderinger
Saken ble fulgt opp med nye analyser for 2020-data. Tall viste at aktuelle opphold hadde minket betraktelig hos Sykehuset i Østfold HF. Sykehuset Østfold HF har totalt sett noe mindre aktivitet i DRGene 268O og 809J i 2020 enn i 2019. Andelen i DRG 268O av totalen i de to DRGene er nærmest halvert.
Sørlandet sykehus har omtrent doblet sin andel DRG 268O. Det gjelder også OUS, men totalt antall opphold har gått ned.
Innledningsvis ble det derfor fokusert på Sørlandet Sykehus HF da disse hadde en stor endring i volum med tydelig økning i aktuelle opphold. Helseforetaket ble tilskrevet med spørsmål om bakgrunnen for det økte volumet, om bruk av kodene Q*E30 og Q*E35 og om behandling som kirurgisk fjerning av ondartet svulst er organisert på en annen måte enn hos andre helseforetak. Sørlandet sykehus HF mente å ha kodet etter riktig klinisk praksis og ønsket utvikling, men Avregningsutvalget finner ikke tilstrekkelig dokumentasjon i svaret på dette og anbefalte derfor avregning.
I etterkant, etter å ha gått igjennom ratetall mot slutten av saksbehandlingen, viste det seg at St. Olavs-området også lå høyt, men Avregningsutvalget har ikke rukket å få gjort en tilstrekkelig saksbehandling for dette helseforetaket i inneværende år på grunn av tidsmangel.
Anbefaling
Avregningsutvalget anbefaler at Sørlandet Sykehus HF avregnes for 2020. Avregningsmetodikken tar utgangspunkt i forbruksrater på aktuelle opphold og regner ned til landsgjennomsnittet. Saken må fortsatt følges opp til neste år.