Saken ble behandlet første gang av Avregningsutvalget i 2014. Avregningsutvalget har anbefalt avregning i saken i flere år, og kodepraksisen har vekslet mellom bedring og forverring. Problemstillingen i denne saken er feil bruk av kode J96 Respirasjonssvikt, ikke klassifisert annet sted som hovedtilstand.
Avregningsutvalget mente at det i henhold til gjeldende kodeverk ikke hadde blitt kodet riktig hoveddiagnose for opphold i DRG 87 Respirasjonssvikt & lungeødem ekskl ved hjertesvikt hos en rekke sykehus. Kode J96 skal vanligvis ikke brukes som hovedtilstand hvis man kjenner årsaken til respirasjonssvikten, slik som for eksempel kols, pneumoni, lungekreft eller andre sykdommer.
Helsedirektoratet ba Avregningsutvalget om å følge opp saken i 2020 med en utvidet problemstilling. Det innebar at feil bruk av hovedtilstand J96 har blitt undersøkt i flere DRG-er utover DRG 87. Etter flere analyser og vurderinger har utvalget valgt å fokusere i tillegg på DRG 475A Sykdommer i åndedrettsorganer med ventilasjonsstøtte og DRG 475B Sykdommer i åndedrettsorganer med PEEP support ettersom disse DRG-ene inneholdt størst volum av feilkodede inneliggende opphold.
Avregningsmetodikk ble også noe mer spesifikk. For DRG 87 er det opprettholdt regruppering hvor første andre tilstand brukes som hovedtilstand. For DRG 475A og DRG 475B anvendes en annen metodikk for å ta høyde for forskjeller hos pasientene og behandlingen.
DRG 475A: Oppholdene avregnes ved å ta gjennomsnittlig vekt av alle opphold med prosedyrekode GXAV01 Respiratorbehandling INA hvor alder >1 år, liggetid >0 og følgende DRG-er er ekskludert; DRG 483, 482, 475A og 475B.
DRG 475B: Oppholdene avregnes ved å ta gjennomsnittlig vekt av alle opphold med en av tre prosedyrekoder hvor alder >1 år, liggetid >0 og følgende DRG-er er ekskludert; DRG 483, 482, 475A og 475B samt medisinske DRG-er. Prosedyrekodene er GXAV10 Noninvasiv behandling med kontinuerlig positivt luftveistrykk, GXAV20 Noninvasiv behandling med bifasisk positivt luftveistrykk og GXAV30 Noninvasiv behandling med nasal høyluftstrømkanyle.
For alle tre DRG-er har det blitt vurdert at opphold med andre tilstand i M- og G-kapittelet ekskluderes i avregningsgrunnlaget. En andel på 5 prosent av aktuelle opphold med J96 som hovedtilstand godkjennes.
Totalt fire helseforetak ble anbefalt avregnet for 2019. Disse er Vestre Viken HF, Sykehuset Innlandet HF, Sykehuset i Vestfold HF og Oslo universitetssykehus HF. Flere andre helseforetak har en registreringspraksis som tilsier at de også kan bli anbefalt avregnet.
Det vises til Avregningsutvalgets årsrapport for 2019 og 2020 for mer informasjon om tidligere saksbehandling.
Helsedirektoratet ba Avregningsutvalget følge opp saken i 2021.
Utvalgets vurderinger
Avregningsmetodikk og type opphold opprettholdes som for fjoråret. For saksbehandlingen i 2021 har i tillegg opphold med tilstander i Q-kapittelet også blitt tatt ut av avregningsgrunnlaget. Dette er gjerne medfødte tilstander som etter diskusjon i utvalget er vurdert til at kan ha innvirkning på respirasjonen.
I år vil det ikke bli avregnet for DRG 475B. DRG-en har omfatter en samling av forskjellige pasienter med respirasjonsproblematikk. Det er snakk om feil koding, men det er ikke grunnlag for å avregne denne i 2021.
Anbefaling
Avregningsutvalget anbefaler at opphold i DRG 87 registrert med J96 som hovedtilstand avregnes. Oppholdene avregnes ved å regruppere oppholdene med første av andre tilstander som hovedtilstand og J96 som annen tilstand. Videre avregnes opphold i DRG 475A i henhold til fjorårets avregningsmetodikk.