Saken ble meldt inn i 2017 av Avdeling finansiering ved Helsedirektoratet og er behandlet og avregnet hvert år siden. Bakgrunnen for saken var at analyser av ABF-data for 2016 viste at pasienter bosatt i opptaksområdene til Sykehuset Vestfold HF og Sykehuset Innlandet HF hadde en vesentlig høyere andel opphold i DRG 462A Kompleks rehabilitering enn pasienter som hørte hjemme i andre opptaksområder. Også i DRG 462B Vanlig rehabilitering var ratene relativt høye for de aktuelle opptaksområdene. Mange av disse oppholdene gjaldt innleggelse med rehabilitering av pasienter med muskelsmerter, her definert som opphold med annen tilstand fra M60-M79 Bløtvevssykdommer. Mer spesifikt gjaldt det revmatisme, fibromyalgi og myalgi. Disse utgjør andre pasientgrupper enn de som vanligvis er aktuelle for rehabilitering med innleggelse ifølge ISF-regelverket. Avregningsutvalget ble av Helsedirektoratet bedt om å vurdere hvilken type aktivitet som inngår i DRG 462A og DRG 462B, og videre vurdere om aktiviteten oppfyller kravene til rehabilitering slik det står formulert i ISF-regelverkets kapittel 6.12.
Analyser og brevkorrespondanse viste at rehabiliteringstilbudet som gis ikke behøver innleggelse og kan heller organiseres poliklinisk.
Helsedirektoratet ba Avregningsutvalget om å følge opp saken i 2020. Tidligere ble Sunnaas sykehus HF, Sykehuset i Vestfold HF og Nordlandssykehuset HF avregnet. Behandlingstilbudet ble vurdert som en serie av polikliniske konsultasjoner, og det ble anbefalt regruppering til poliklinisk omsorgsnivå. Oppfølgende saksbehandling og analyser på ABF-data 2019 viste at Sykehuset Vestfold HF hadde bedret sin kodepraksis vesentlig. Nordlandssykehuset HF og Sunnaas HF hadde fortsatt rapportert uforholdsmessig mange slike opphold.
Avregningsutvalget gikk siden igjennom endringer og presiseringer i ISF-regelverket for 2019. Utvalget stod fast på at behandlingen i hovedsak er et gruppetilbud. Utvalget gikk igjennom reglene for registrering av rehabilitering og kom fram til at DRG 462C Rehabilitering, annen blir riktig gruppering for oppholdene. Utvalget anbefalte at aktuelle opphold for Sunnaas og Nordlandssykehuset avregnes ned til refusjon lik denne DRG-en for ABF-data-2019.
Det vises til Avregningsutvalgets årsrapport for 2019 og 2020 for mer informasjon om tidligere saksbehandling.
Helsedirektoratet ba Avregningsutvalget følge opp saken i 2021.
Utvalgets vurderinger
Oppfølgende analyser ble gjort på aktuelle opphold for 2020-data. Tallene viste en god utvikling i registreringspraksis for flere helseforetak, deriblant Sunnaas. Nordlandssykehuset viser seg å ha fortsatt mange døgnopphold. Med bakgrunn i ISF-regelverket ble det fastslått at alle helseforetak med over fem opphold med relevante bitilstander samlet i DRG 462A og 462B skal avregnes ned til DRG 462C. Det ble sendt ut varsel om dette via brev til alle aktuelle helseforetak, og det ble gitt anledning til skriftlig tilbakemelding.
Det kom svar fra Sykehuset Telemark HF, Helse Fonna HF, Sykehuset i Vestfold HF, Diakonhjemmet, Sørlandet Sykehus HF samt en henvendelse til kodehjelp hos Direktoratet for e-helse fra Sunnaas sykehus. Sørlandet Sykehus HF ønsket i tillegg å få utlevert oppholdsliste med oversikt over de aktuelle oppholdenes koding. Dette for å kunne foreta en intern gjennomgang av oppholdene.
Det ble ikke funnet grunnlag i svarene for å endre på avgjørelsen om avregning. Følgende helseforetak avregnes: Sunnaas sykehus, Stiftelsen Betanien Hospital Skien, Diakonhjemmet sykehus, Akershus universitetssykehuset HF, Sykehuset Innlandet HF, Helse Bergen HF, Nordlandssykehuset HF, Sørlandet Sykehus HF, Sykehuset i Vestfold HF, Revmatismesykehuset, Helse Møre og Romsdal HF og Haugesund sanitetsforenings revmatismesykehus.
Anbefaling
Avregningsutvalget anbefaler at opphold i DRG 462A og 462B med koder for andre tilstander som starter på M6 eller M7 bløtvevssykdommer anbefales avregnet til refusjon lik DRG 462C for alle helseforetak med over fem opphold samlet i DRG-ene.